BAB III

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

A. Biodata

1. Identitas Klien

Nama Klien : An. A. N.

TTL / Usia : Munte, 08-08-2016 / 9 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan (♀)

Agama : Islam

Pendidikan : Belum sekolah

Alam at : Munte Jaga III

Tanggal Masuk RS : 01/05/2017

Tanggal Pengkajian : 08/05/2017

Diagnosa Medis : Diare Akut + Gizi Buruk

2. Identitas Orang Tua

a. Ayah

Nama : Tn. N. N.

Umur : 31 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Alamat : Munte Jaga III

1
 b. Ibu

Nama : Ny. S. R.

Umur : 25 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Munte Jaga III

3. Identitas saudara kandung

NO NAMA UMUR HUBUNGAN KETERANGAN

1. An. R (♀) 6 tahun Kakak Klien Saudara kandung
(Sehat)

B. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Penurunan kesadaran

C. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan sekarang

a. Riwayat Kesehatan saat masuk Rumah Sakit

Klien dirawat di rumah sakit RSUP Kandou Manado dengan keluhan BAB

cair berwarna hijau frekuensi > 5 kali sejak 2 hari sebelum masuk rumah

sakit. Klien juga mengalami muntah-muntah dengan frekuensi 10 x/ hari

sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

b. Riwayat Kesehatan saat dikaji

Saat dikaji, ibu klien mengatakan klien masih BAB cair berwarna kuning

dengan frekuensi >5 kali/ hari, demam (+), muntah (-), turgor kulit kembali

lambat, mukosa bibir kering dan pecah-pecah, kesadaran delirium GCS

2
 E3V3M5, pupil bulat isokor ukuran 3mm/3mm, RC +/+ .Terpasang : kateter

urine ukuran CH 6, IV line ukuran T 24 lokasi tangan kiri cairan asering 5%

22-23 ml/jam, NGT ukuran Fr 8 dengan diit susu 12 x 60 ml, O 2 binasal 1

L/mnt

2. Riwayat Kesehatan yang Lalu

a. Prenatal Care

1) Pemeriksaan Kehamilan : 5 kali

2) Keluhan Ibu selama hamil : Perdarahan (-), PHS (-), Infeksi (-),

Ngidam (-) Muntah-muntah (+), Demam (-)

3) Riwayat terkena sinar (-) Terapi obat (-)

4) Kenaikan BB selama hamil : 6 kg

5) Imunisasi TT : 2 kali

6) Golongan darah ibu : -

7) Golongan darah ayah : -

b. Natal

1) Tempat melahirkan : Klinik bersalin

2) Lama persalinan : 2 jam

3) Jenis Persalinan : (spontan) /Ferceps /Operasi

4) Penolong persalinan : Bidan

5) Cara untuk memudahkan persalinan: Drips (-) Obat perangsang (-)

6) Komplikasi saat melahirkan: Robek Perineum (+) Infeksi Nifas (-)

c. Post Natal

1) Kondisi bayi : BB lahir = 2300 gram PB = 25 cm

3
 2) Apa Anak mengalami: Penyakit Kuning (-), Kemerahan (-), Kebiruan (-),

Problem Menyusui (-) BB Tidak Stabil (+).

o Penyakit yang pernah dialami : Batuk (-), Demam (+), Diare (+),

Kejang (-), Lain-lain (-)

o Kecelakaan yang dialami: Jatuh (-), Tenggelam (-), Lalu Lintas (-),

Keracunan (-)

o Pernah : Makan Obat-obatan (-); Zat/substansi kimia (-); Konsumsi

obat obatan bebas (-)

o Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Lambat (-),

Sama (√), Cepat (-)

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Penyakit anggota keluarga: Alergi (-), Asma (-), TBC (-), Hipertensi (-),

Penyakit Jantung (-), Stroke (-), Anemia (-), Hemofilia (-), Artritis (-),

Migrain (-), DM (-), Kanker (-), Jiwa (-)

b. Genogram :

Hanya klien yang sakit seperti ini di keluarga

Keterangan:

= laki – laki = garis keturunan

= perempuan = tinggal serumah
= meninggal = klien

4
D. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi
1 BCG 1 x umur 0-1 minggu Demam
2 DPT I, II, III 3 x umur 3, 4, 5 bulan
3 Polio I,II, III,IV 3 x umur 3, 4, 5 bulan
4 Campak
5 Hepatitis
6 Lain-lain 1 x umur 0, 6 bulan

E. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan Fisik

a. BB

1) Lahir : 2, 3 kg

2) Sekarang : 5, 5 kg

b. TB

1) Lahir : 25 cm

2) Sekarang : 58 cm

c. Waktu tumbuh gigi : - bulan ; Tanggalnya gigi – tahun

2. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat :

a. Berguling : 6 bulan

b. Duduk :-

c. Merangkak :-

d. Berdiri :-

e. Berjalan :-

f. Senyum kepada orang lain pertama kali : 1 bulan

g. Bicara pertama kali :-

h. Berpakaian tanpa bantuan :-

5
F. Riwayat Nutrisi

1. Pemberian Asi

a. Pertama kali disusui : 0 bulan (baru lahir)

b. Cara pemberian : Setiap kali menangis (√) Terjadwal (√)

c. Lama pemberian : 3 bulan

2. Pemberian Susu

a. Alasan Pemberian : Untuk menggantikan ASI

b. Jumlah pemberian : ± 6-7 x / hari, 60 cc

b. Cara pemberian : Dengan Dot (√), Sendok (-)

3. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini

No Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1 0-3 bulan ASI 3 bulan
2 4-6 bulan Susu Formula 3 bulan
3 7 bulan - Susu formula + bubur saring 3 x sehari
sekarang

G. Riwayat Psikososial

1. Apakah anak tinggal di : (-) Apartemen; (√) Rumah Sendiri; (-) Kontrak

2. Lingkungan berada : (-) Kota; (-) Setengah Kota; (√) Desa

3. Hubungan antara anggota keluarga: (√) Harmonis; (-) Berjauhan

4. Pengasuh anak : (√) Orang tua; (-) Baby siter; (-) Pembantu; (-) Nenek/K

H. Riwayat Spiritual

1. Support system dalam keluarga : Baik, keluarga selalu mendampingi klien dan

mendoakan klien.

2. Kegiatan Keagamaan : Baca doa bersama keluarga.

6
I. Reaksi Hospitalisasi

1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

a. Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : Untuk mendapatkan pengobatan.

b. Apakah dokter menceritakan entang kondisi anak : Ya

b. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : (√) Cemas; (√) Takut; (-) Khawatir;

(-) Biasa.

2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

a. Mengapa keluarga/ortu membawa kamu ke RS : -

b. Menurutmu apa penyebab kamu sakit : -

c. Apa dokter menceritakan keadaanmu : -

d. Bagaimana rasanya di rawat di RS : (-) Bosan; (-) Takut; (-) Senang

J. Aktifitas sehari – hari

1. Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Selera makan - -

2. Menu makan Susu Formula + bubur Susu Formula

3 x sehari 12 x 60 ml

3. Frekuensi makan 3 x sehari / disaat 12 x sehari

menangis

4. Makanan yang disukai - -

5. Makanan pantangan Susu formula merk Susu formula merk

tertentu tertentu

6. Pembatasan pola makan Klien didiitkan, hanya Klien didiitkan, hanya

diberi susu formula diberi susu formula

7. Cara makan Disuap oleh orang tua Dibantu oleh perawat,

menggunakan alat makan diberikan melalui NGT
(sendok + piring)

7
 , dan susu menggunakan
dot susu
-
8. Ritual saat makan Dibantu orang tua berdoa
sebelum makan

2. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jenis minuman Susu Formula Susu Formula

2. Frekuensi minum Tidak tentu, ± 5-6 kali 12 kali sehari

sehari menggunakan dot
susu ukuran 40 cc (diisi
full)

3. Kebutuhan cairan - -

4. Cara pemenuhan Menggunakan dot susu Melalui selang makan

(NGT)

3. Eliminasi B.A.B / B.A.K

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
B.A.K B.A.B B.A.K B.A.B
1. Tempat Pembuangan Popok Popok Kateter Popok

2. Frekuensi 4-6 x/mnt 2 x/ hari ±4 >5 x/hari

3. Konsistensi Kekuningan Lembek Kekuningan Cair

4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

5. Obat pencahar

4. Istirahat / Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam Tidur :
a. Siang ± 4 jam Klien bangun saat diberi
b. Malam ± 10 jam ransangan

3. Pola tidur

4. Kebiasaan sebelum tidur Orang tua selalu berdoa -

sebelum klien tidur
Tidak ada

5. Kesulitan tidur Tidak ada -

8
5. Aktivitas Olahraga
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Program Olahraga - -

2. Jenis dan Frekuensi - -

3. Kondisi setelah olahraga - -

6. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Mandi:
a. Cara Dimandikan orang tua Wash lap

b. Frekuensi 2 x sehari 1 x sehari

c. Alat mandi Bak mandi, air hangat, Tissue basah,kom, dan air
shampoo, sabun, handuk hangat, handuk

2. Cuci rambut
a. Frekuensi 1-2 x sehari 1 x sehari

b. Cara Dibantu orang tua Wash lap oleh perawat

3. Gunting kuku
a. Frekuensi 1 x seminggu/ bila 1 x seminggu / bila
panjang panjang

b. Cara Dipotong / digunting Dipotong / digunting oleh

oleh orang tua orang tua

4. Gosok gigi - -

7. Aktifitas / Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat sakit
1. Kegiatan sehari – hari - -

2. Pengaturan jadwal harian - -

3. Penggunaan alat bantu - -

aktivitas

4. Kesulitan pergerakan - -
tubuh

9
K. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Klien tampak sakit, kesadaran delirium.

2. Tanda – Tanda Vital

TD = -

N = 116 x/mnt

RR = 30 x/mnt

SB = 38,5oC

3. Antropometri

TB = 58 cm

BB = 5,5 kg

Lingkar lengan atas = 9 cm

Lingkar kepala = 40cm

Lingkar dada = 39 cm

Lingkar perut = 41 cm

Skin fold = -

4. Sistem Pernafasan

a. Hidung : (√) simetris, (-) pernapasan cuping hidung, (-) secret, ( ) Polip

b. Leher : (-) pembesaran kelenjar thyroid; (-) tumor

c. Dada

1) Bentuk dada : (√) normal; (-) barel; (-) pigeon

10
 2) Perbandingan ukuran anterior posterior : transversal = sama

3) Gerakan dada : Simetris (√); terdapat retraksi (-); alat Bantu pernapasan (-)

4) Suara napas : VT (-); ronkhi (√), wheezing (-) ; stridor (-); rales (-)

5) Clubbing finger (√)

5. Sistem Kardiovaskuler

a. Konjungtiva anemis (-), bibir sianosis (-), arteri carotis kuat/lemah, tekanan

vena jugularis meniggi/tidak

b. Ukuran jantung: normal (√) ; membesar (-); iktus cordis (-)

c. Suara jantung : S1 reg, S2 reg

d. Capillary refilling time : < 2detik

6. Sistem Pencernaan

a. Sklera : ikterik (√)

b. Bibir : kering / pecah – pecah; labio skizis (-)

c. Mulut : stomatitis (-); palato skizis (-); Jumlah gigi - ; Kemampuan menelan:

baik/sulit; lain

d. Gaster : kembung (√); lien (-); Ginjal(-); Faces (√)

e. Anus : lecet (-), Hemoroid (-)

7. Sistem Indera

a. Mata

1) Kelopak mata edema (-), bulu mata : ada, laiin -

2) Visus (gunakan snelen card)

11
 3) Lapang pandang : -

4) Pupil isokor, ukuran 3/3 mm

5) Respon pupil : Respon cahaya baik normal

b. Hidung

1) Penciuman (√); perih (-); Trauma (-); Mimisan (-)

2) Secret yang menghalangi penciuman (-)

c. Telinga

1) Keadaan daun telinga : simetris

2) Kanal auditorius : bersih, tidak ada lesi, serumen (-), warna -.

3) Fungsi pendengaran : baik

8. Sistem Saraf

a. Fungsi Serebral

1) Status mental : orientasi (-), daya ingat (-), perhatian dan perhitungan (-);

bahasa (-).

2) Kesadaran : Eyes = 3, Motorik = 5, Verbal = 3, GCS = 11

3) Bicara : - Ekspresif -

- Resiptif -

b. Fungsi Cranial

1) N I : (√)

2) N II : Visus (-), lapang pandang (-)

3) N III, IV, VI : Gerakan bola mata = Normal.

Pupil = isokor

Refleks kornea = baik

12
 4) N V : sensorik = (√), Motorik = (√)

5) N VII : sensorik : (√), otonom :(√), motorik : (√)

6) N VIII : pendengaran = Baik

keseimbangan = -

7) N IX : Normal

8) N X : gerakan uvula (-), Rangsangan menelan / muntah (√)

9) N XI : sternokleidomastoideus = (-)

Trapezius = (-)

10) N XII : gerakan lidah = normal

c. Fungsi Motorik :

1) Massa otot = tidak ada

2) Tonus otot = baik

3) Kekuatan otot = -

d. Fungsi Sensorik = suhu (√), nyeri (√), getaran (√), posisi (-)

e. Fungsi Serebellum : kordinasi(-), keseimbangan (-)

f. Refleks : bisep -, trisep -, patela -,babinski -

g. Iritasi meningen ; kakukuduk (-); laseque sign (-) ; brudzinski I/II (-)

9. Sistem Muskulo Skeletal

a. Kepala : bentuk = normal, gerakan = baik

b. Vertebra : lordosis (-), kyposis (-), scoliosis (-), ROM (-), fungsi gerak (-)

c. Pelvis : gaya jalan (-), gerakan (-), ROM (-), Trendelenberg test (-)

d. Lutut bengkak (-), kaku (-), gerakan (-), Mac Murray test & Ballotement tes

(-)

13
 e. Kaki bengkak (-), gerakan ( -), kemampuan jalan (-)

f. Tangan bengkak (-), ROM (√)

10. Sistem Integumen

a. Rambut : warna = hitam, mudah tercabut (-)

b. Kulit : warna = kuning langsat, temperatur = hangat, kelembaban = (√),

ruam (-), bulu kulit (-), erupsi (-), tahilalat (-), tekstur (-)

c. Kuku : warna = kemerahan, permukaan kuku = halus, mudah patah (-),

kebersihan = bersih

11. Sistem Endokrin

a. Kelenjar thyroid : tidak ada pembengkakan

b. Ekskresi urine = ada, polidipsi (-), dan poliphagi (-)

c. Suhu tidak seimbang (-), keringat berlebihan (-)

d. Riwayat air seni dikelilingi semut (-)

12. Sistem Perkemihan

a. Oedema palpebra (-), moon fase (-) Odema anarsaka (-)

b. Nokturia (-), disuria (-), kencing batu (-), hematuria (-)

13. Sistem Reproduksi

a. Payudara: Puting = ada, aerola mamae (-), cesar (-)

b. Labia majora dan minora bersih (√); sekret (-); Bau (-)

14
 14. Sistem Imun

a. Alergi terhadap cuaca (-), debu (-), bulu binatang (-), makanan (-)

L. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

1. 0 – 6 Tahun

Dengan menggunakan DENVER II

a. Motorik kasar.......................

b. Motorik halus.......................

c. Bahasa................................

d. Personal social....................

2. 6 Tahun keatas

a. Perkembangan kognitif........

b. Perkembangan psikoseksual......

c. Perkembangan psikososial........

M. Test Diagnostik

1. Laboratorium

Tanggal : 07-05-2017

Parameter Nilai Rujukan Satuan Hasil

HEMATOLOGI
Leukosit 4000 - 10000 /uL 9967 /uL
Eritrosit 4.70 - 6.10 10^6/uL 4.30 10^6/Ul ↓
Hemoglobin 11.5 - 16.5 g/dL 8,6 g/dL ↓
Hematokrit 37.0 - 47.0 % 27.4 % ↓
Trombosit 150 - 450 10^3/uL 378 10^3/uL
MCH 27.0 - 35.0 Pg 20.1 pg ↓
MCHC 30.0 - 40.0 g/dL 31.5 g/dL
MCV 80.0 - 100.0 fL 63.8 fL ↓
KIMIA KLINIK
SGOT < 33 U/L 35 U/L ↑

15
 SGPT < 43 U/L 14 U/L
Ureum darah 10 - 40 mg/dL 90 mg/dL ↑
Kreatinin darah 0.5 - 1.5 mg/dL 1.2 mg/dL
Gula darah sewaktu 7.0 - 125 mg/dL 86 mg/dL
Chlorida darah 98.0 - 109.0 mEq/L 102.0 mEq/L
Kalium darah 3.50 - 5.30 mEq/L 2.0 mEq/L ↓
Natrium darah 135 - 153 mEq/L 129 mEq/L ↓

N. Terapi Saat Ini

Nama
No Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping Dosis
Obat
1. Cefotaxime a. Infeksi - Penderita Gangguan saluran 3 x 150 mg /
1 gram saluran yang pencernaan; reaksi IV
pernafasan hipersensitif hipersensitivitas;
bagian terhadap superinfeksi, rasa sakit/
bawah antibiotika nyeri pada tempat
(termasuk safalosporin. penyuntikan, flebitis
pneumoni - Pada (radang pembuluh
a). penderita balik), leukopenia yang
b. Infeksi yang bersifat sementara,
kulit dan hipersensitif eosinofilia, neutropenia.
struktur terhadap
kulit. penisilin,
c. Infeksi kemungkinan
tulang dan terjadinya
sendi. reaksi silang
d. Infeksi harus
intra- dipikirkan.
abdominal
e. Infeksi
saluran
kemih.
f. Infeksi
pada alat
kelamin
wanita.
g. Meningitis
.
h. Septikemi
a.
i. Bakteremi
a.

16
 j. Infeksi
karena
Pseudomo
nas
aeruginosa
memerluk
an
pengobata
n dengan
antibiotika
lain yang
efektif
terhadap
Pseudomo
nas.
2. Zinc a. Untuk Hipersensitif Sakit perut, mual 1 x 20 gr / PO
mengobati terhadap mineral muntah, sakit kepala,
defisiensi zinc uring-uringan
zinc
b. Pelengkap
untuk
pengobata
n diare
pada anak-
anak di
bawah 5
tahun,
diberikan
bersama
larutan
oralit.
3. Sanmol Parasetamol - Hipersensitivi - Pusing, sakit kepala, 3 x 2,5 ml /
1000 mg infus tas terhadap distonia, mual, PO
diindikasikan parasetamol muntah, konstipasi.
untuk atau - Ruam kulit atau
pengobatan propasetamol urtikaria sampai
jangka pendek hidroklorida shock anafilaksis
rasa sakit (prodrug pernah terjadi dan
sedang, paracetamol) pengobatan harus
terutama atau terhadap dihentikan.
setelah operasi salah satu zat - Malaise
dan untuk tambahan. - Reaksi reaksi
pengobatan - Gangguan hipersensitif,
jangka pendek hepatoselular - Hipotensi
demam. berat. - Peningkatan kadar
- Gangguan serum transaminase
hati. di hati
- Trombositopenia,

17
 leukopenia,
neutropenia
4. Vometa 5 - Untuk - Pasien dengan - Jarang dilaporkan : 3 x 0,2 ml/
mg mual- intoleransi sedasi, reaksi PO
muntah terhadap obat ekstrapiramidal
akut. ini. distonik parkinson,
Tidak - Pasien dengan tardive dyskinesia
dianjurkan prolaktinoma (pada pasien dewasa
pencegaha tumor hipofise dan usia lanjut) dan
n rutin yang dapat diatasi dengan
pada mengeluarkan obat antiparkinson.
muntah prolaktin. - Peningkatan
pada prolaktin serum,
setelah sehingga
operasi. menyebabkan
- Untuk galactorrhea dan
mual dan ginekomastia.
muntah - Mulut kering, sakit
yang kepala, diare, ruam
disebabka kulit, rasa haus,
n oleh cemas, dan gatal.
pemberian
oleh
pemberian
levopoda
dan
bromokrip
tin lebih
dari 12
minggu.
- Untuk
pengobata
n simtom
dispepsia
fungsional
. Tidak
dianjurkan
untuk
pemberian
jangka
lama.
- Anak-
anak,
untuk
mual
muntah
pada
kemoterap

18
 i kanker
dan
radioterapi
.
5. Calnic Plus Membantu Hipersensitif Gangguan saluran cerna 3 x ½ cth
100 ml memenuhi terhadap obat ini,
kebutuhan hiperkalsemia,
kalsium dan hiperkalsuria
vitamin D. berat.

6. Paracetamo Meredakan - Penderita - Penggunaan jangka 60 mg/ IV

l drips nyeri dengan lama dan dosis (k/p)
termasuk sakit gangguan besar dapat
kepala dan fungsi hati menyebabkan
sakit gigi. yang berat. kerusakan hati.
Meredakan - Hipersensitif - Reaksi
demam akibat terhadap hipersensitivitas.
flu & setelah paracetamol.
imunisasi.
7. Asering Nutrien dan Gagal jantung Demam, infeksi pada 22-23 ml/jam
500 ml pengobatan kongestif, tempat penyuntikan,
asidosis yang kerusakan ginjal, trombosis vena dan
berhubungan edema paru yang flebitis (radang
dengan disebabkan oleh pembuluh balik) pada
dehidrasi & retensi Natrium & tempat penyuntikan,
kehilangan ion hiperproteinemia, hipervolemia
alkali dalam hipernatremia, (bertambahnya volume
tubuh. hiperkloremia, plasma darah yang
hiperdehidrasi. beredar).

19