Tahun 2015
No Kegiatan 2013 2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
15
FORMAT MONITORING EVALUASI
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN ( BOK )
KABUPATEN SAMBAS 2018
A PUSKESMAS :
KODE PUSK :
KATEGORI PUSKESMAS :
ALAMAT PUSK :
JUMLAH DESA :
JUMLAH PUSTU :
JUMLAH POSKESDES :
JUMLAH PENDUDUK :
D IMPLEMENTASI SPM BIDANG KESEHATAN (PERMENKES NO. 43 TAHUN 2016) DALAM KEGIATAN BOK
Kegiatan dalam D
No Jenis Layanan Standar
Ada Tidak
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil
2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin
3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
4 Pelayanan kesehatan balita
5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
9 Pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus
10 Pelayanan Kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat
11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB
12 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
13 Kegiatan BOK melibatkan Pustu dan Poskesdes Ya Tidak
Cek POA Kegiatan BOK
ADA TIDAK
14 Kegiatan PIS-PK
E PELAKSANAAN KEGIATAN MANAJEMEN
NO Tahap Kegiatan Ya / Tidak Kendala
1 Honorarium Tim Bok Apakah dianggarkan
Tahap ?
Catatan : Pengajuan uang selanjutnya disertai softcopy POA dan Hard copy POA bulanan bagi yang belum me
3 Puskesmas sudah mempersiapkan kegiatan-kegiatan yang akan di buat pada Tahun 2018
a. Sudah, apa yang menjadi dasar usulan.........................................................................................................
b. Belum, apa alasannya .....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
4 Dengan mekanisme pencairan dana sistem GU, bagaimana strategi puskesmas melaksanakan
kegiatan BOK tahun 2017
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
J EVALUASI
Kepala Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan BOK YA TIDAK*
Bentuk Evaluasi (sebutkan) .........................................................................................................................................
Laporan/dokumentasi Pelaksanaan Evaluasi Kegiatan TAHUN 2018 ADA TIDAK*
LAPORAN REALISASI FISIK KEGIATAN (RFK) PER BULAN
LAPORAN REALISASI PER KEGIATAN PER BULAN
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BOK (SESUAI PERMENKEU)
PENGAJUNAN GU
L SARAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Cek Fisik
Notulen
Daftar Hadir
Dokumen Kegiatan
Notulen
Daftar Hadir
Dokumen Kegiatan
Jadwal pencairan anggaran
NPD
POA Bulanan Tahap .......
Kuitansi Induk
BKU
ID BILLING PAJAK
PENGAJUAN GU
SPJ Kegiatan
Kwitansi
Transport
Laporan Kegiatan
Surat Tugas
Daftar Hadir
Keterangan
..............................................................................................................
............................................................................................................
...........................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
......................................................................................................
MNTA SOFT COPY DAN PRINT OUT
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Sambas, 2018
Kepala Puskesmas ....................
Kecamatan ...............................
(.................................................)
CAPAIAN TARGET KINERJA PUSKESMAS
1. REALISASI KEUANGAN BOK TAHUN 2018
1 Pagu Rp 764,055,000
2 Realisasi Anggaran Rp 666,070,000
3 Realisasi Fisik 87.18%
jenis kegiatan yang di lakukan POA terlampir
2. CAPAIAN RPJMD
No Indikator Target Dinkes
1 Jumlah Kasus Kematian Ibu
0
5 Prevalensi Stunting (Pendek & Sangat Pendek) pada Anak Baduta (<2
tahun) 34.44%
0 624 0
6 567 1.06
3 10 30
2 10 20
3 10 30
10 10 100
5 5 100
0 25,520 0
12 25,520 0.05
2 10 20
48 48 100
10 10 100
3 12 25.00
100 79.7
48 48 100
57 57 100
H
3 Upaya Kesehatan Anak Balita dan Pra Sekolah 22,875,000 22,875,000 100%
4 Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 51,735,000 51,735,000 100%
O
5 Imunisasi 34,425,000 31,995,000 93%
T
6 Upaya Kesehatan Usia Reproduksi 6,176,250 6,176,250 100%
N
7 Upaya Kesehatan Lanjut Usia 21,870,000 20,047,500 92%
CO
8 Upaya Kesehatan Lingkungan 17,653,125 17,653,125 100%
9 Upaya Promosi Kesehatan 17,185,000 17,185,000 100%
Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Menular Langsung (antara lain: TB, HIV/AIDS, IMS,
10 2,400,000 2,400,000 100%
Hepatitis, Diare, Tipoid, ISPA/Pneumonia, Kusta,
Frambusia, dll)
……………………………… ,………………………..2018
Kepala Puskesmas …………………………
…………………………………………………………….
NIP. ……………………………………………..
DIBUAT SETIAP BULAN
Permasalahan
Kodefikasi
Masalah
12
LAPORAN REALISASI FISIK DAN KEUANGAN KEGIATAN
SKPD DINAS KESEHATAN KAB SAMBAS
BULAN : 2018
H
dan Vitamin
3 1 02 10201 81 01 5 2 2 02 05 Belanja Bahan Perlengkapan
4 1 02 10201 81 01 5 2 2 03 15
Belanja Jasa Pemeriksaan
(Laboratorium, Sampel Air)
TO
5 1 02 10201 81 01 5 2 2 03 16 Belanja Transportasi dan Akomodasi
N
CO
6 1 02 10201 81 01 5 2 2 03 17 Belanja Dokumentasi
7 1 02 10201 81 01 5 2 2 03 34 Belanja Jasa Kantor Lainnya
8 1 02 10201 81 01 5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan
Belanja Makanan dan Minuman
9 1 02 10201 81 01 5 2 2 11 06
Kegiatan/Pelatihan/ Sosialisasi
Belanja Perjalanan Dinas Dalam
10 1 02 10201 81 01 5 2 2 15 01
Daerah
Belanja Jasa Tenaga Ahli/ Instruktur/
11 1 02 10201 81 01 5 2 2 26 01
Narasumber
Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran …………..., 2018
Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
13
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN
DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
PUSKESMAS ……………………………….
SAMPAI DENGAN BULAN ……………………... TAHUN ANGGARAN 2018
H
I 1 Puskesmas ……………… 1 Puskesmas ……………….. #VALUE! -
Kesehatan
Peningkatan Upaya Kesehatan
1 Esensial Untuk 1
TO
…………………….. 1 ………………….. #VALUE! ya -
Puskesmas……………….
O N -
C -
-
Total 1 #VALUE! 1 #VALUE! #VALUE!
…………, ……………... 20
Mengetahui
Kepala Puskesmas………
………………………………
DI BUAT SETIAP BULAN Nip. …………………………
Permasalahan
Kodefikasi Masalah
12
-
,-
-
-
…... 2018.
hui
s………….
…………..
…………….
RINCIAN PENGGUNAAN DANA BELANJA LANGSUNG
RINCIAN PENGGUNAAN DANA BELANJA LANGSUNG (LS/ UP/ GU)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS ( GU / TRIWULAN I / II / III / IV )
TAHUN ANGGARAN 2018
SEBELUM SETELAH
PERGESERAN PERGESERAN Bertambah / REALISASI
NO KODE REKENING URAIAN
Berkurang ANGGARAN
JUMLAH (Rp) JUMLAH (Rp)
1. 1. 02. 1. 02. 01. 81. Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial Rp 735,648,000 Rp 735,648,000 Rp - Rp 730,960,000
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial di Puskesmas Selakau Rp 735,648,000 Rp 735,648,000 Rp - Rp 730,960,000
H
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 01. 01. Belanja Alat Tulis Kantor 2,360,000 3,222,500 Rp 862,500 Rp 3,222,500
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 01 14 Belanja Bahan Pelatihan 750,000 - Rp (750,000) Rp -
O
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 01. 18. Belanja Bahan Makanan Tambahan dan Vitamin 17,520,000 19,320,000 Rp 1,800,000 Rp 19,320,000
T
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 02 05 Belanja Bahan Perlengkapan - 20,500,000 Rp 20,500,000 Rp 20,500,000
N
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 03 15 Belanja Jasa Pemeriksaan (Laboratorium, Sampel Air) 2,100,000 5,040,000 Rp 2,940,000 Rp 5,040,000
O
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 03. 16. Belanja Transportasi dan Akomodasi 174,975,000 73,153,500 Rp (101,821,500) Rp 71,358,000
C
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 03. 17 Belanja Dokumentasi - 630,000 Rp 630,000 Rp 630,000
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 03. 18. Belanja Dekorasi 350,000 - Rp (350,000) Rp -
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 03. 34 Belanja Jasa Kantor Lainnya - 8,205,000 Rp 8,205,000 Rp 8,205,000
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 06. 02. Belanja Penggandaan 1,144,500 666,000 Rp (478,500) Rp 666,000
Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan/Pelatihan/
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 11. 06. 89,150,000 97,390,000 Rp 8,240,000 Rp 94,790,000
Sosialisasi
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 15. 01. Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 322,593,500 403,921,000 Rp 81,327,500 Rp 403,628,500
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 26. 01. Belanja Jasa Tenaga Ahli/ Instruktur/ Narasumber 124,705,000 103,600,000 Rp (21,105,000) Rp 103,600,000
…………………………………..
Mengetahui, Pejabat Pelaksana Te
Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
PENGAJUAN GU DIBUAT SETIAP KALI PENGAJUAN NPD / PENGAJUAN PENCAIRAN (KLEIM) DANA
REALISA
PENGAJUAN GU SISA DANA
SI (%)
Rp 4,688,000 Rp - 100.00
Rp 4,688,000 Rp - 100.00
Rp - 100.00
Rp - #DIV/0!
Rp - 100.00
Rp - 100.00
Rp - 100.00
Rp 1,795,500 Rp - 100.00
Rp - 100.00
Rp - #DIV/0!
Rp - 100.00
Rp - 100.00
Rp 2,600,000 Rp - 100.00
Rp 292,500 Rp - 100.00
Rp - 100.00
…………….. 2018
Pelaksana Tehnis Kegiatan
Puskesmas
…………………
………………..
NIP………………….
RINCIAN PENGGUNAAN DANA BELANJA LANGSUNG
RINCIAN PENGGUNAAN DANA BELANJA LANGSUNG (LS/ UP/ GU)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS ( GU / TRIWULAN I / II / III / IV )
TAHUN ANGGARAN 2018
REALISASI
NO KODE REKENING URAIAN JUMLAH (Rp) PENGAJUAN GU
ANGGARAN
1. 1. 02. 1. 02. 01. 81. Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial Rp 735,648,000 Rp - Rp 131,839,000
H
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial di Puskesmas Selakau Rp 735,648,000 Rp - Rp 131,839,000
O
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 01. 01. Belanja Alat Tulis Kantor 2,360,000
T
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 01 14 Belanja Bahan Pelatihan 750,000
N
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 01. 18. Belanja Bahan Makanan Tambahan dan Vitamin 17,520,000 Rp 440,000
CO
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 03 15 Belanja Jasa Pemeriksaan (Laboratorium, Sampel Air) 2,100,000 Rp 2,010,000
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 03. 16. Belanja Transportasi dan Akomodasi 174,975,000 Rp 14,002,500
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 03. 18. Belanja Dekorasi 350,000
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 06. 02. Belanja Penggandaan 1,144,500
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 11. 06. Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan/Pelatihan/ Sosialisasi 89,150,000 Rp 11,300,000
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 15. 01. Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 322,593,500 Rp 89,286,500
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 26. 01. Belanja Jasa Tenaga Ahli/ Instruktur/ Narasumber 124,705,000 Rp 14,800,000
…………………………………………..
Mengetahui, Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan …………………
2018
giatan
DATA PROGRESS PIS PK PER PUSKESMAS
KAB.SAMBAS PROV.KALBAR 2018
PUSKESMAS :……………………………………………
YANG TERDATA DAN TER ENTRY
JUMLAH KK
NO NAMA DESA TAHUN 2017 JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI
(SASARAN)
TERDATA TER ENTRY TERDATA TER ENTRYTERDATA TER ENTRYTERDATA TER ENTRY TERDATA TER ENTRYTERDATA TER ENTRYTERDATA TER ENTRYTERDATA TER ENTRY
1 JIRAK 1570 250 150 100 76 200 170 210 178 78 50
2
3
4
5
6
H
7
O
8
T
9
10
11
12
O N
C
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
JUMLAH 1570 250 150 100 76 200 170 210 178 78 50 0 0 0 0 0 0
MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS
NAMA
NIP
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER TOTAL PERSENTASE
TERDATA TER ENTRYTERDATA TER ENTRYTERDATA TER ENTRYTERDATA TER ENTRYTERDATA TER ENTRYTERDATA TER ENTRYTERDATA TER ENTRY
838 624 53% 74%
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 588 474 37% 81%
…………………..,…………………….2018
PETUGAS ENTRY DATA (ADMIN)
(NAMA)
No. Urut :
DAFTAR PENGGUNAAN ANGGARAN
Kepada : Kuasa Pengguna Anggaran
Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Tanggal :
Perihal : Mohon Persetujuan Pencairan Dana Seksi Pelayanan Rujukan dan Pembiayaan Kesehatan
Tahun Anggaran 2018
Bersama ini diajukan Pencairan Dana untuk Kegiatan Program Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Pembiayaan Kesehatan Bidang Pelayanan
Kesehatan Kab.Sambas Tahun Anggaran 2017 sebesar Rp 105,000,000.00
(Seratus Lima Juta Rupiah)
dengan rincian kegiatan sebagai berikut :
Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial di Puskesmas Selakau ( Kode Kegiatan 1.02.1.02.01.81.01)
NO KODE REKENING URAIAN NILAI KWITANSI NILAI PAJAK ID BILLING NILAI BERSIH
H
1 Honorarium Panitia Pelaksana
1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 1. 01. 01.
O
Kegiatan Rp 21,000,000.00 Rp 21,000,000.00 12345678 Rp 21,000,000.00
T
2 1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 01. 01. Belanja Alat Tulis Kantor Rp 21,000,000.00
N
Belanja Bahan Makanan
3 1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 01. 18. Tambahan dan Vitamin
Rp 21,000,000.00
O
Belanja Jasa Pemeriksaan
4 1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 03. 15 (Laboratorium, Sampel Air)
C
Rp 21,000,000.00
Belanja Transportasi dan
5 1. 02. 1. 02. 01. 81. 01. 5. 2. 2. 03. 16 Akomodasi
Rp 21,000,000.00
JUMLAH TOTAL Rp 21,000,000.00 Rp 21,000,000.00 12345678 Rp 105,000,000.00
Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran
dr. YANA SUMARTANA
NIP.19720526 200502 1 002
CONTOH NPD