TINJAUAN PUSTAKA

FRAKTUR DEPRESSED

1.1. Defenisi

Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak disebabkan oleh

trauma. Hal ini dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak. Adanya fraktur tengkorak
biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat. Fraktur tengkorak diklasifikasikan
terbuka atau tertutup. Bila fraktur terbuka maka dura rusak, dan fraktur tertutup keadaan dura
tidak rusak.1
Fraktur Tulang Kepala Fraktur tulang kepala merupakan hasil dari trauma tumpul atau
penetrasi. Fraktur tulang kepala dapat dikategorikan menjadi fraktur linier dan fraktur
depressed. Fraktur depressed merupakan fraktur yang terdapat pada tulang kepala dimana
fragmen fraktur terdesak ke arah otak. Fraktur depressed biasanya merupakan dari gaya yang
terlokalisir pada satu tempat di kepala. Ketika gaya tersebut cukup besar, atau terkonsentrasi
pada daerah sempit, tulang terdesak ke bawah, sehingga menghasilkan fraktur depressed.
Keadaaan tersebut tergantung dari besarnya benturan dan kelenturan tulang kepala.

Fraktur depressed tersering terjadi pada frontoparietal (75%), dan juga dapat terjadi
pada bagian temporal (10%), occipital (5%), dan lainnya (10%). Fraktur depressed
sering terjadi pada frontoparietal karena tulang pada bagian tersebut tipis dan cenderung
terkena serangan dari penyerang. Fraktur depressed dapat merupakan fraktur tertutup atau
terbuka. Kebanyakan fraktur depressed adalah fraktur terbuka. Pada bayi yang baru lahir,
fraktur depressed “ping-pong” terjadi sekunder pada kepala bayi ketika tertekan tulang sacral
promontorium ibu ketika kontraksi uterus. Penggunaan forceps juga dapat menyebabkan
fraktur pada kepala bayi, namun jarang terjadi. Fraktur kepala pada balita terjadi ketika
terjatuh atau karena menerima tindakan kekerasan. Fraktur yang terjadi pada anak biasanya
terjadi karena terjatuh dan kecelakaan sepeda. Pada dewasa, fraktur terjadi karena kecelakaan
sepeda motor atau karena menerima tindakan kekerasan.2
Sekitar 25% dari pasien dengan fraktur kepala depressed tidak datang dengan keluhan
hilangnya kesadaran, dan 25% lainnya hilang kesadaran dalam waktu kurang dari 1 jam.
Gejala pada fraktur kepala antara lain, nyeri kepala, mual, muntah. Presentasi klinis dapat
berbeda-beda, tergantung apabila ada kelainan intrakranial, seperti epidural hematoma dan
kejang. Pada pemeriksaan fisik terdapat fraktur yang terbuka atau tertutup dengan segmen
tulang yang lebih cekung dibandingkan tulang disekitarnya.3
Selain pemeriksaan neurologis, analisa lab darah, dapat dilakukan pemeriksaan
pencitraan. Pemeriksaan pencitraan yang dapat dilakukan adalah X- ray, CT-scan dan MRI.
Fraktur pada vertex akan lebih terlihat pada X-ray, namun kriteria standar untuk diagnosis
fraktur pada tulang kepala adalah dengan menggunakan CT-scan. Pemeriksaan MRI
digunakan apabila ada kecurigaan kelainan pada ligamen atau pembuluh darah.3

Gambaran CT-Scan Fraktur Depressed4

1.2. Anatomi Kepala

1.2.1. Kulit Kepala
 Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin atau kulit,
connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea aponeurotika, loose
conective tissue atau jaringan penunjang longgar dan pericranium.2

2.2.2. Tulang Tengkorak

Tengkorak adalah tulang kerangka dari kepala yang disusun menjadi dua bagian yaitu
kranium (kalvaria) yang terdiri atas delapan tulang dan kerangka wajah yang terdiri atas
empat belas tulang. Rongga tengkorak mempunyai permukaan atas yang dikenal sebagai
kubah tengkorak, licin pada permukaan luar dan pada permukaan dalam ditandai dengan gili-
gili dan lekukan supaya dapat sesuai dengan otak dan pembuluh darah. Permukaan bawah
dari rongga dikenal sebagai dasar tengkorak atau basis kranii. Dasar tengkorak ditembusi
oleh banyak lubang supaya dapat dilalui oleh saraf dan pembuluh darah.
2.2.3. Meningia

Meningia merupakan selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang.
Fungsi meningia yaitu melindungi struktur saraf halus yang membawa pembuluh darah dan
cairan sekresi (cairan serebrospinal), dan memperkecil benturan atau getaran terdiri atas 3
lapisan, yaitu :
a. Durameter (Lapisan sebelah luar) Durameter ialah selaput keras pembungkus otak
yang berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat, dibagian tengkorak terdiri dari selaput
tulang tengkorak dan dura meter propia di bagian dalam. Di dalam kanalis vertebralis
 kedua lapisan ini terpisah. Durameter pada tempat tertentu mengandung rongga yang
mengalirkan darah vena dari otak, rongga ini dinamakan sinus longitudinal superior
yang terletak diantara kedua hemisfer otak.
b. Selaput Arakhnoid (Lapisan tengah) Selaput arakhnoid merupakan selaput halus
yang memisahkan durameter dengan piameter yang membentuk sebuah kantong atau
balon berisi cairan otak yang meliputi seluruh susunan saraf sentral.
c. Piameter (Lapisan sebelah dalam) Piameter merupakan selaput tipis yang terdapat
pada permukaan jaringan otak, piameter berhubungan dengan arakhnoid melalui
struktur-struktur jaringan ikat yang disebut trebekel. Tepi falks serebri membentuk
sinus longitudinal inferior dan sinus sagitalis inferior yang mengeluarkan darah dari
flaks serebri. Tentorium memisahkan cerebrum dengan cerebellum.2

2.2.4. Otak

Otak merupakan suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat
komputer dari semua alat tubuh, bagian dari saraf sentral yang terletak di dalam rongga
tengkorak (kranium) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Otak terdiri dari otak besar
(cerebrum), otak kecil (cerebellum), dan batang otak (Trunkus serebri).2 Besar otak orang
dewasa kira-kira 1300 gram, 7/8 bagian berat terdiri dari otak besar.2
a. Otak besar (cerebrum) Otak besar merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari
otak, berbentuk telur mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak. Masing-
masing disebut fosa kranialis anterior atas dan fosa kranialis media.24 Otak besar
terdiri dari dua belahan, yaitu belahan kiri yang mengendalikan tubuh bagian kanan,
dan belahan kanan yang mengendalikan tubuh bagian kiri.25 Otak mempunyai 2
permukaan, permukaan atas dan permukaan bawah. Kedua lapisan ini dilapisi oleh
lapisan kelabu (zat kelabu) yaitu pada pada bagian korteks serebral dan zat putih yang
terdapat pada bagian dalam yang mengandung serabut saraf.22 Fungsi otak besar yaitu
sebagai pusat berpikir (kepandaian), kecerdasan dan kehendak. Selain itu otak besar
juga mengendalikan semua kegiatan yang disadari seperti bergerak, mendengar,
melihat, berbicara, berpikir dan lain sebagainya.25
b. Otak kecil (cerebellum) Otak kecil terletak dibawah otak besar. Terdiri dari dua
belahan yang dihubungkan oleh jembatan varol, yang menyampaikan rangsangan
pada kedua belahan dan menyampaikan rangsangan dari bagian lain. Fungsi otak kecil
adalah untuk mengatur keseimbangan tubuh serta mengkoordinasikan kerja otot
ketika bergerak.25
c. Batang Otak (Trunkus serebri)24 Batang otak terdiri dari :
c.1. Diensefalon, bagian batang otak paling atas terdapat diantara serebellum
dengan mensepalon, kumpulan dari sel saraf yang terdapat dibagian depan
lobus temporalis terdapat kapsula interna dengan sudut menghadap
kesamping. Diensefalon ini berfungsi sebagai vaso konstruksi (memperkecil
pembuluh darah), respiratori (membantu proses pernafasan), mengontrol
kegiatan reflex, dan membantu pekerjaan jantung.
c.2. Mensefalon Atap dari mensefalaon terdiri dari empat bagian yang
menonjol ke atas, dua di sebelah atas disebut korpus kuadrigeminus superior
dan dua disebelah bawah disebut korpus kuadrigeminus inferior. Mensefalon
ini berfungsi untuk sebagai pusat pergerakan mata, mengangkat kelopak mata,
dan memutar mata.
 c.3. Pons varolli, merupakan bagian tengah batang otak dan arena itu memiliki
jalur lintas naik dan turun seperti otak tengah. Selain itu terdapat banyak
serabut yang berjalan menyilang menghubungkan kedua lobus cerebellum dan
menghubungkan cerebellum dengan korteks serebri.23
c.4. Medula oblongata merupakan bagian dari batang otak yang paling bawah
yang menghubungkan pons varolli dengan medulla spinalis. Medulla
oblongata memiliki fungsi yang sama dengan diensefalon.24

2.2.5. Cairan Cerebrospinalis

Cairan cerebrospinal adalah hasil sekresi plexus khoroid. Cairan ini bersifat alkali,
bening mirip plasma dengan tekanannya 60-140 mm air. Sirkulasi cairan cerebrospinal yaitu
cairan ini disalurkan oleh plexus khoroid ke dalam ventrikel-ventrikel yang ada di dalam
otak. Cairan itu masuk ke dalam kanalis sentralis sumsum tulang belakang dan juga ke dalam
ruang subarakhnoid melalui celah-celah yang terdapat pada ventrikel keempat. Setelah itu
cairan ini dapat melintasi ruangan di atas seluruh permukaan otak dan sumsum tulang
belakang hingga akhirnya kembali ke sirkulasi vena melalui granulasi arakhnoid pada sinus
sagitalis superior.
Oleh karena susunan ini maka bagian saraf otak dan sumsum tulang belakang yang
sangat halus terletak diantara dua lapisan cairan. Dengan adanya kedua ‘bantalan air’ ini
maka sistem persarafan terlindungi dengan baik. Cairan cerebrospinal ini berfungsi sebagai
buffer, melindungi otak dan sumsum tulang belakang dan menghantarkan makanan ke
jaringan sistem persarafan pusat.23

1.3. Klasifikasi

Klasifikasi fraktur tulang tengkorak dapat dilakukan berdasarkan:3

1. Gambaran fraktur, dibedakan atas :
a. Linier
Fraktur linier merupakan garis fraktur tunggal pada tengkorak yang meliputi
seluruh ketebalan tulang. Pada pemeriksaan radiologi akan terlihat sebagai garis
radiolusen.
 b. Diastase
Fraktur yang terjadi pada sutura, sehingga terjadi pemisahan sutura cranial. Fraktur ini
sering terjadi pada anak dibawah usia 3 tahun.
c. Comminuted
Fraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur.
d. Depressed
Fraktur depressed diartikan sebagai fraktur dengan tabula eksterna pada satu atau
lebih tepi fraktur terletak dibawah level anatomic normal dari tabula interna tulang
tengkorak sekitarnya yang masih utuh. Jenis fraktur ini terjadi jika energy benturan
relative besar terhadap area benturan yang relative kecil. Misalnya benturan oleh
martil, kayu, batu, pipa besi, dll. Pada gambaran radiologis akan terlihat suatu area
‘double density’ (lebih radio opaque) karena adanya bagian-bagian tulang yang
tumpang tindih.

2. Lokasi Anatomis, dibedakan atas :

a. Konveksitas (kubah tengkorak)

yaitu fraktur yang terjadi pada tulang-tulang yang membentuk konveksitas
(kubah) tengkorak seperti os.Frontalis, os. Temporalis, os. Parietalis, dan os.
Occipitalis.
b. Basis crania (dasar tengkorak)
yaitu fraktur yang terjadi pada tulang yang membentuk dasar tengkorak. Dasar
tengkorak terbagi atas tiga bagian yaitu :
Fossa Anterior
Fossa Media
Fossa Posterior
Fraktur pada masing-masing fosa akan memberikan manifestasi yang berbeda.
3. Keadaan luka, dibedakan atas :
a. Terbuka
b. Tertutup
Luas lapisan tipe fraktur ditentukan oleh beberapa hal,pertama ditentukan
oleh besarnya energy yang membentur kepala (energy kinetic
objek), kedua ditentukan oleh Arah benturan, ketiga ditentukan oleh bentuk
tiga dimensi (geometris) objek yang membentur, keempat ditentukan oleh
lokasi anatomis tulang tengkorak tempat benturan terjadi, dan kelima
ditentukan oleh perbandingan antara besar energi dan luasnya daerah benturan,
semakin besar nilai perbandingan ini akan cenderung menyebabkan fraktur
depressed.3

Pendapat ini didukung oleh beberapa hal antara lain:

a. Fraktur pada tabula interna biasanya lebih luas dari pada fraktur tabula
eksterna diatasnya.
b. Sering ditemukan adanya fraktur tabula interna walaupun tabula
eksterna utuh.
c. Kemungkinan hal ini juga didukung oleh pengamatan banyaknya
kasus epidural hematoma akibat laserasi arteri meningea media, walaupun
pada pemeriksaan awal dengan radiologi dan gambaran intra operatif tidak tampak
adanya fraktur pada tabula eksterna, tetapi tampak garis fraktur pada tabula
interna.3
1.4. Tanda dan Gejala
Gejala-gejala yang muncul pada cedera local bergantung pada jumlah dan distribusi
cedera otak. Nyeri yang menetap atau setempat, biasanya menunjukan adanya fraktur.
Patomekanisme terjadinya gejala nyeri diatas antara lain: nyeri adalah sensasi subjektif rasa
tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau potensial. Nyeri
dapat bersifat protektif, yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang
berbahaya, atau tidak memiliki fungsi, seperti pada nyeri kronik. Nyeri dirasakan apabila
reseptor-reseptor nyeri spesifik teraktivasi. Nyeri dijelaskan secara subjektif dan objektif
berdasarkan lama (durasi), kecepatan sensasi, dan letak.1

Fraktur kubah cranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur, dan karena ini
diagnosis yang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar X.
Fraktur dasar tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau
lokasi tengah telinga tulang temporal, juga sering menimbulkan hemoragi dari hidung, faring,
atau telinga dan darah terlihat dibawah konjungtiva. Suatu area ekimosis, atau memar
mungkin terlihat diatas mastoid (tanda battle). Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS
keuar dari telinga (othorea cairan serebrospinal) dan hidung (rhinorea serebrospinal).
Keluarnya cairan CSS merupakan masalah yang serius karena dapat menyebabkan infeksi
seperti meningitis, jika organisme masuk kedalam isi cranial melalui hidung, telinga atau
sinus melalui robekan pada dura.1

Depres Fraktur pada Anak

Banyak kasus fraktur depres pada bayi digambarkan sebagai ‘bola pingpong’, sama dengan
greenstik fraktur pada tulang panjang anak. Depres fraktur ini terjadi tanpa adanya kerusakan
kontinuitas tulang. Depres fraktur dapat dielevasikan dengan menggunakan suction generator
atau breast pump tanpa tanda neurologis. Metoda ini sangan efektif, simpel, dan aman pada
depres fraktur simpel.

2.4. Management
1. Operatif
- Compound depres fraktur, terbuka
 - Gejala neurologi
- Kebocoran LCS
- Depres > tabula interna dari segmen tulang normal, atau > 1 cm
- Lesi lain seperti: EDH
- Pneumocephali

Terapi operatif berupa:

- Elevasi dari fragmen fraktur
- Evakuasi hematom
- Debridement
- Repair laserasi duramater
- Repair sinus venosus atau hemostasis

Komplikasi:
- Meningitis
- Abses serebri
- Osteomielitis
- Kejang pasca trauma
2. Non operatif
- Pasien tirah baring, head up 30’
- Antibiotik
- Analgetik
- anti kejang
 DAFTAR PUSTAKA
1. Depressed skull fracture: Outcame of surgical treatment. M.Zahed hosain, M.S
Mondlei, dkk. The Journal Teacher Rajashi Departement neurosurgery Rajshashi
medical college. 2008.
2. Suzanne C, Smeltzer, Brenda G. Neurosurgery, volume 3. Elsevier;2005.p.1996
3. Greenberg handbook of neurosurgery 7th edition. Depressed Skull fracture, Thieme
medical publisher, NewYork, 2010
4. Youmans neurological surgery 4th edition, Section V: Surgical management of
traumatic brain injury.