LAPORAN KUNJUNGAN KASUS BARU PENYAKIT TIDAK MENULAR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS DAN JARINGANNYA (KLINIK/BP)

Puskesmas :
Bulan :
KELOMPOK UMUR DAN JENIS KELAMIN
JUMLAH MENINGGAL
No. PENYAKIT TERKAIT PTM 15-19 thn 20 - 44 th 45 - 54 th 55 -59 th > 60
L P L P L P L P L P L P L
1 Hipertensi
2 Penyakit Janting Koroner
3 Diabetes Melitus
4 Obesitas
5 Hypertiroid
6 Hipotiroid
7 Stroke
8 Asma Bronchiale
9 PPOK
10 Penyakit Ginjal Kronis
11 Kanker (Ca) Cerviks
12 Kanker (Ca) Payudara
13 Kanker (Ca) Lainnya
14 Thalasemia
15 Lupus
16 Rhetinoblastoma
17 Leukimia
18 Hipertropiprostat
19 Cidera akibat transport
 JUMLAH

Mengetahui, ………………, / /
Kepala Puskesmas Programer PTM
MENINGGAL

P
 LAPORAN KUNJUNGAN KASUS BARU PENYAKIT TIDAK MENULAR KLINIK/ Dokter Praktek Mandiri (Swasta)

Nama Klinik /Praktek Dokter :

Bulan :
KELOMPOK UMUR DAN JENIS KELAMIN
JUMLAH
No. PENYAKIT TERKAIT PTM 15-19 thn 20 - 44 th 45 - 54 th 55 -59 th > 60
L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi
2 Penyakit Janting Koroner
3 Diabetes Melitus
4 Obesitas
5 Hypertiroid
6 Hipotiroid
7 Stroke
8 Asma Bronchiale
9 PPOK
10 Penyakit Ginjal Kronis
11 Kanker (Ca) Cerviks
12 Kanker (Ca) Payudara
13 Kanker (Ca) Lainnya
14 Thalasemia
15 Lupus
16 Rhetinoblastoma
17 Leukimia
18 Hipertropiprostat
19 Cidera akibat transport
JUMLAH
………………, / /
Penanggung Jawab

(…………………………………..)
MENINGGAL

L P