DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto
4 x 6 Cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kepedudukan (NIK)

2 Nama

3 Kabupaten / Kota Tempat Lahir

4 Tanggal Lahir

5 Jenis Kelamin

6 Agama / Aliran Kepercayaan

7 Status perkawinan

8 E-mail

9 Nomor Telepon / Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

10 Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

a. Tinggi (Cm)

b. Berat badan (Kg)

c. Rambut
Keterangan
11 d. Bentuk muka
Badan
e. Warna kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat tubuh

12 Kegemaran (Hobby)
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / IJAZAH Gelar

Nama
No Tingkat Akreditasi Tempat
Sekolah/Perguruan Tinggi
Pejabat
Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan
 2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor (Sertifikat) Tempat Institusi Penyelenggara

Tanggal
Tanggal Mulai
Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi / perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat Keputusan
Nama Bintang / Lencana Nama Negara / Instansi Yang
No Tahun Perolehan
Penghargaan Nomor Tanggal Memberikan
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
Tanggal
Tempat, Pekerjaan
Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP Nama Tanggal /Posisi
Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir Jabatan
Meninggal

2. Anak
Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi
No NIK NIP Nama Perusahaan/Institusi Status Hidup
Lahir Jabatan

3. Orang Tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi
No NIK NIP Nama Perusahaan/Institusi Status Hidup
Lahir Jabatan
 4. Saudara Kandung
Tempat,
Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status
No NIK NIP Nama Tanggal Status Hidup
Jabatan Institusi Perkawinan
Lahir

5. Bapak/Ibu Mertua
Tempat,
Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status
No NIK NIP Nama Tanggal Status Hidup
Jabatan Institusi Perkawinan
Lahir

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Mulai Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1 Surat Keterangan Catatan Kepolisian

2 Surat Keterangan Sehat

3 Surat Keterangan Bebas NAPZA

4 Keterangan Lain Yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar,
saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

………………., Februari 2019

YANG MEMBUAT

Meterai
Rp.6.000,-

( ……………………………)

PERHATIAN :
1. Daftar Riwayat Hidup harus DITULIS dengan tangan SENDIRI, menggunakan HURUF KAPITAL dan tinta HITAM;
2. Jika ada tulisan yang salah harus dicoret dan tetap terbaca, kemudian tulisan yang benar/perbaikan dituliskan di atas atau di bawahnya dan
diparaf (tidak diperbolehkan menggunakan correction pen/Tipp-EX);
3. Kolom yang kosong harap dicoret/diberi tanda “ –“