KUESIONER MEROKOK

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

1. Laki-laki 2. Perempuan (Lingkari Jawabanmu)

A. PENGETAHUAN

1. Menurut kamu, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan?

a.Ya

b.Tidak

2. Berbahaya bagi kesehatan siapa?

a.Perokok itu sendiri

b.Orang di sekitar perokok tersebut

c.Perokok dan orang disekitar perokok

3. Menurut kamu, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok padaorang di sekitar
perokok?

a.Lebih kecil risikonya dari perokok

b. Sama risikonya dengan perokok

c. Lebih besar risikonya dari perokok

4.Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang yang sedangmerokok dan ikut
menghirup asap rokok tersebut disebut?

a.Perokok aktif

b.Perokok pasif

5.Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok? (jawaban boleh lebih dari
satu)

a.Asma

b.Penyakit jantung

c.Pikun

d.Kanker paru
e. TBC paru

f.Pengeroposan tulang

g.Bronkhitis

h. Kanker mulut

i.Lainnya,sebutkan

6.Menurut kamu, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya?

a.Ada

b.Tidak

7.Apakah kamu tahu zat kimia berbahaya yang terdapat dalam rokok ?

a.Tahu

b.Tidak tahu

8.Menurut kamu, zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan?(jawaban boleh
lebih dari satu)

a.Tar

b.Karbon monoksida

c.Nikotin

d.Benzene

e.Hidrogen sianida

f.Benzaldehid

g.Lainnya, sebutkan

9.Zat apakah yang ada didalam rokok yang dapat membuat kecanduan?

a.Tar

b.Karbon monoksida

c. Nikotin

d.Benzene

e.Tidak Tahu

f.Lainnya, sebutkan

10. Apakah kamu mengetahui adanya peraturan yang melarang merokok di tempatumum, sarana
kesehatan, tempat kerja, tempat proses belajar mengajar, arena kegiatananak, tempat ibadah dan
angkutan umum?
a. Tahu

b.Tidak tahu