PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

Ilmu Penyakit Dalam

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

Nama Mahasiswa : ..................................................

NPM : ..................................................
Nama preceptor : ..................................................
Paraf : ..................................................

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

A. ANAMNESA

I. KETERANGAN UMUM

Nama Pasien : Agama :

Umur : No RM :
Jenis Kelamin : Ruangan :
Alamat : Tgl Masuk RS :
Pekerjaan : Tgl Pemeriksaan :
Status Perkawinan :

II. KELUHAN UTAMA

III. ANAMNESIS KHUSUS

1
IV. ANAMNESIS UMUM
A. Keluhan Keadaan Umum
Panas Badan : Udema :
Kapan mulai timbul : Ikterus :
Tipe : Haus :
Nafsu Makan : Berat Badan :

B. Keluhan Organ di Kepala

Mata : Telinga :
Hidung : Mulut :
Lidah : Gigi :
Gangguan Menelan : Suara :
Sakit Kepala :

C. Keluhan organ dileher

Kaki Kuduk : Pembesaran Kelenjar :

D. Keluhan Organ di Thorax

Sesak nafas : Jantung Berdebar :
Sakit Dada : Nafas berbunyi :
Batuk :
- Kapan :
- Dahak :
- Darah :

E. Keluhan Organ di perut

Nyeri - Lokalisasi :
- Sifat nyeri :
- Penjalaran :
Nyeri tekan :
Nyeri berhub. dgn makanan :
Nyeri berhub. dgn b.a.b :
Nyeri berhub. dgn miksi :
Nyeri berhub. dgn haid :
Perasaan tumor di perut :
Muntah-muntah :
Obstipasi :

Diarea : Tenesmius ani :

Perubahan bentuk tinja : perubahan air seni :
Perubahan dlm haid :

F. Keluhan dari tangan dan Kaki

Keluhan rasa kaku : Rasa lemah :
Artrosis : Pasea/paraparese :
Fraktur : Jalan :
Nyeri tekan : Perasaan kesemutan :
Luka/bekas luka : Perasaan hati :
Udema, Pretibial :
Dorsum Pedis :

G. Keluhan Lain-lain

Keluhan alat motoris : Keluhan kelanjar Limfe :

Keluhan kelenjar Endorkin :
1. Haid :
2. Diabetes Mellitus :
3. Tiroid :

2
V. PEMERIKSAAN FISIK

I. KESAN UMUM
a. Keadaan Umum
Kesan sakit : Kesadaran :
Gizi : Tinggi Badan : ........... cm
Lain-lain : Berat Badan : ........... Kg

b. Keadaan Sirkulasi
Tekanan darah : .................. mmHg Suhu : ........... oC
Nadi : .................. x/menit
- Tipe :
- Isi :
- Irama :

c. Keadaan Pernafasan : Frekuensi : .................. x/menit

Corak Pernafasan :
Bau nafas (foetor) :

II. PEMERIKSAAN KHUSUS

a. Kepala
1. Tengkorak :
2. Muka :

3. Mata :
Letak : Pergerakan : Kiri ....................., Kanan ....................
Palpebrae : Reaksi cahaya : Kiri ................, Kanan ....................
Kornea : Refleks Kornea : Kiri ..............., Kanan ....................
Pupil : Reaksi Konvergen :
Sklera : Lain-lain :
Konjungtiva :

4. Telinga :

5. Hidung : Pernafasan cuping hidung ..........................

Lain-lain

6. Bibir : Sianosis : ........................ Kering : .............................

7. Gigi dan Gusi :

8. Lidah :
- Pergerakan : - Tremor :
- Permukaan : - Lain-lain :

9. Rongga Mulut :

10. Rongga Leher :

- Pharing : - Tonsil :

11. Kelenjar Parotis :

b. Leher
- Inspeksi : Kelenjar tiroid :
Pembesaran vena :
Kelenjar getah bening :
- palpasi : Kaku kuduk :
Kelenjar tiroid :
Kelenjar getah bening :

- Lain-lain :

3
c. Ketiak : Kelenjar getah bening :

d. Pemeriksaan Thorax
1. Thorax Depan :
Inspeksi
Bentuk umum :
Pergerakan :
Skeletal :
Kulit :
Pembesaran vena :

Palpasi
Sudut epigastrium :
Sela Iga :
Tumor :
Muskulator :
Vokal fremitus :
Mammae :
Ictus cordis : - Lokalisasi :
- Intensitas :
- Pelebaran :
- Irama :
- Thrill :

Perkusi :
Paru-paru : - Kanan :
- Kiri :
- Batas paru hati :
- Peranjakan :
COR : - Batas atas :
- Batas kiri :
- Batas kanan :

Auskultasi :
Paru-paru : Suara pernafasan :
Vokal resonans :
Suara tambahan :

C O R : Bunyi jantung :
Murmur :

2. Thorax Belakang :
Inspeksi
Bentuk :
Skelet :
Palpasi
Vokal fremitus :
Perkusi
Paru-paru kanan :
Paru-paru kiri :

Auskultasi
Paru-paru : Suara Pernafasan :
Vokal resonans :
Suara tambahan :

4
e. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi :
Bentuk : Pergerakan waktu nafas :
Kulit :
Palpasi :
Dinding perut :
Nyeri tekan :
Nyeri Lokal :
Hepar :
Pembesaran : - Konsistensi :
Tepi : - Nyeri tekan :
Permukaan :
Lien :
Pembesaran : - Nyeri tekan :
Incissura : - Ruang traube :
Permukaan :
Ginjal :
Pembesaran :
Nyeri tekan :

Perkusi :
Asites : Batas kiri ..............................................................................
Batas kanan .........................................................................
Batas bawah ........................................................................
Pekak pindah :
Pekak samping
Nyeri ketok CVA : Kiri .................................. Kanan ........................................
Auskultasi : Bising usus ...........................................................................
Bruit .......................................................................................

f. Lipat Paha
Pembesaran kelenjar : Lain-lain :
Tumor :
Pulsasi a.femoralis :

g. Kaki & Tangan

Inspeksi :
Bentuk : Palmar erythema :
Kulit : Clubbing finger :
Pergerakan : Udema :
Lain-lain :
Palpasi :
Kulit :
Lain-lain :

h. Sendi
Inspeksi : Kelainan bentuk :
Tanda rahang :
Pergerakan :
Palpasi :

i. Neurologis
Refleks fisiologis : ABR : Kiri ............................... Kanan ......................................
KPR : Kiri ............................... Kanan ......................................
Refleks patologis :
Lain-lain :

5
VI. IKHTISAR

KETERANGAN UMUM:

KELUHAN UTAMA :

ANAMNESIS KHUSUS :

PEMERIKSAAN FISIK:

Keadaan Umum :

Kepala :

Leher :

Thorax :

Abdomen :

Extremitas/Genu :

VI. DIAGNOSA KLIINIS / DIAGNOSA BANDING:

VII. USULAN PEMERIKSAAN:

6
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium :

- EKG :

- Radiologi :

IX. DIAGNOSA KERJA

X. TATALAKSANA

XI. USULAN PEMERIKSAAN TAMBAHAN:

XII. PROGNOSIS: :

7
XIII. FOLLOW UP

Tanggal Catatan Instruksi

8
Tanggal Catatan Instruksi

9
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

PENILAIAN

Nama : ......................................
NPM : ......................................

Yang dinilai Angka 0 - 100

I. Keterampilan : 1. Anamnesa : ......................................
2. Pemeriksaan Jasmani : ......................................
3. Interpretasi laboratorium : ......................................
4. Status rata-rata : ......................................

Rata-rata : ......................................

II. Kesimpulan berfikir wajar (Reasoning ability) :

1. Diagnosa banding : .......................................
2. Diagnosa kerja : .......................................
3. Anjuran pemeriksaan khusus : .......................................
4. Manajemen dan terapi : .......................................
5. Diskusi mengenai komplikasi dan
Prevensi komplikasi : .......................................
6. Prognosa : .......................................

Rata-rata : .......................................

III. Pengetahuan dasar :

Diskusi patofisiologi dari penyakit penderita : .......................................

IV. Kinerja keseluruhan : .......................................

Nilai Akhir = 35 x I + 35 x II + 20 x III + 10 x IV = ................................... = ............................

100

Nama Penguji : ................................................... Paraf : ............................................

Nama Pendamping : ................................................... Paraf : ............................................

Skala Penilaian :
80 – 100 A
76 – 79 A-
72 – 75 B+
68 – 71 B
64 – 67 B-
60 – 63 C+
56 – 59 C

10