1

Pas Foto
3x4
berwarna
berseragam keki
lengkap
1 lembar ditempel
di sini, 2 lembar
dipisah
FORMULIR ISIAN PEGAWAI
KABUPATEN PEKALONGAN

A. IDENTITAS PEGAWAI
01 NIP Lama :
02 NIP Baru :
03 Nama Pegawai :
04 Tempat Lahir :
05 Tanggal Lahir :
06 Jenis Kelamin : L / P *)
07 A g a m a : ISLAM / KRISTEN / KATHOLIK / HINDU / BUDHA *)
08 Status Pegawai : CPNS / PNS *)
09 Jenis Kepegawaian : PNS DAERAH OTONOM
10 Status Perkawinan : KAWIN / BELUM KAWIN / DUDA / JANDA *)
11 Kedudukan Pegawai : PEGAWAI AKTIF
12 Alamat Rumah : Jalan :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kota / Kabupaten :
13 No. Telepon / HP :
14 No. Karpeg :
15 No. ASKES /BPJS :
16 No. Kartu Taspen :
17 Nomor Karis / Karsu :
18 N P W P :
19 N I K :

20 No. Arsip :
(Diisi oleh petugas)

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

01 TGL SK CPNS :

02 Nomor SK :

03 TMT CPNS :

04 Golongan / Ruang :

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

01 No SK :

02 TGL SK PNS :

03 Golongan / Ruang :

04 TMT PNS :

05 Sumpah / Janji : SUDAH / BELUM *)

 2

D. PANGKAT / GOLONGAN TERAKHIR

01 Ditetapkan oleh :
02 No SK :

03 TANGGAL SK :

04 Golongan / Ruang :

05 TMT PANGKAT :

06 Masa kerja : Tahun Bulan

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

01 TMT Gaji Berkala :

02 Masa kerja gaji : Tahun Bulan

03 Gaji Pokok : Rp.

F. JABATAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL /FUNGSIONAL UMUM (JFU)

01 Ditetapkan oleh :
02 Nomor SK
:
Jabatan
03 Tgl SK Jabatan :

04 TMT Jabatan :

05 Jabatan Terakhir :
06 Eselon :

G. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR

01 Tingkat :
02 Jurusan :
03 Nama Sekolah :
04 Tempat :
05 Kasek/Rektor/Dir :
06 No. Ijazah :

07 Tanggal Ijazah :

H. DIKLAT STRUKTURAL TERAKHIR

01 Tingkat :

02 Tanggal Selesai :

I. DATA ORANG TUA KANDUNG

01 Nama Ayah :
02 Tempat/Tgl Lahir :

03 Alamat :

01 Nama Ibu :
02 Tempat/Tgl Lahir :

03 Alamat :
 3

J. DATA SUAMI / ISTRI

01 Nama :

02 Tempat /Tgl Lahir :

03 No. Akta/Tgl Menikah :

04 Tunjangan : DAPAT / TIDAK *)

K. DATA ANAK
NO NAMA ANAK TMPT LHR TGL LHR JK TUNJANGAN STATUS
DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)

DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)

DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)

DPT / TDK *) KANDUNG / TIRI / ANGKAT *)

L. RIWAYAT KEPANGKATAN
No PKT/GOL NO SK TGL SK TMT PKT

M. RIWAYAT JABATAN
No Nama Jabatan Esel No. SK JAB TGL SK TMT JAB
01

02

03

04

05

06
 4

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NAMA SEKOLAH
TINGKAT NOMOR STTB
No TEMPAT
JURUSAN TANGGAL
NAMA KEPSEK/REKTOR

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

DIKLAT TANGGAL STPP
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN
 5

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

DIKLAT TANGGAL STPP
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

DIKLAT TANGGAL STPP
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

R. RIWAYAT PENATARAN
PENATARAN TANGGAL SERTIFIKAT
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN
 6

S. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM TANGGAL SERTIFIKAT
NAMA
MULAI
No TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

T. RIWAYAT KURSUS DIDALAM DAN LUAR NEGERI

KURSUS DIDALAM DAN LUAR
TANGGAL SERTIFIKAT
NEGERI
NAMA
No MULAI
TEMPAT NOMOR
SELESAI
PENYELENGGARA TANGGAL
JML JAM
ANGKATAN

*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

......................., ...............................................
MENGETAHUI
Atasan Langsung Diisi oleh

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.

CATATAN :

a. Kebenaran data dalam formulir ini sangat diperlukan untuk menunjang validitas DATA PERSONAL anda;
b. Kesalahan pengisian dan / atau kekosongan pada salah satu item akan mengakibatkan terhambatnya proses otomatisasi DATA ANDA
seterusnya pada data base komputer, sehingga dapat merugikan perkembangan DATA PERSONAL anda ( data kepegawaian dan/atau
data gaji );
c. Apabila dalam pengisian form tidak cukup, bisa ditulis dilembar sebaliknya atau di kertas lain;
d. Petugas Kepegawaian ( Tata Usaha ) dan Bendahara gaji pada masing-masing Satuan Kerja Perangkat daearah agar
bertanggung jawab atas kelengkapan isian dan pengembalian.
e. Data disertai bukti dukung berupa fotokopi SK CPNS, SK PNS, STPP, SK KP, SK JABATAN, KTP, ASKES, IJAZAH, TASPEN,
KARPEG, KARIS/KARSU, NPWP, Akta Nikah, KK, SERTIFIKAT, DLL