SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erwin Rivai

Tempat/tanggal lahir : Tilamuta, 20 April 1989

Jenis kelamin : Pria

Pendidikan : S 1 Peternakan

Alamat : Dusun III pancuran, Desa polohungo, Kec. Dulupi,

Kab,Boalemo,Prov.Gorontalo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah di hokum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hokum tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan
2. Tidak permnah di berhentikan dengan hormat tadak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau di berhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai calon Pegawai Negeri, Pegawai Negeri Sipil, Prajurit TNI atau
anggota Kepolisian
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang di
tentukan oleh pemerintah
5. Tidak menjadi pengurusdan/atau anggota partai politik

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar.

Hormat Saya

ERWIN RIVAI, S.Pt

 Gorontalo, 09 Oktober 2018
Kepada Yth
GUBERNUR GORONTALO
Melalui
SEKRETARIS DAERAH
DI-
GORONTALO
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Erwin Rivai
Tempat/Tanggal Lahir : Tilamuta, 20 April 1989
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : S 1 Peternakan
Jabata yang dilamar : Pengawasan mutu pakan
Alamat : Dusun III pancuran, Desa polohungo, Kec. Dulupi,
Kab,Boalemo,Prov.Gorontalo
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi Gorontalo Tahun 2018, sebagai bahan pertimbangan
Bapak, disampaikan berkas kelengkapan sebagai berikut :

1. Asli hasil cetak (print out) bukti registrasi pendaftaran online;

2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat Keterangan telah melakukan perekaman data
kependudukan yang dikeluarkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil yang telah disahkan
/dilegalisir;
3. Fotokopi Ijazah Perguruan Tinggi yang telah disahkan/dilegalisir;
4. Fotokopi Transkip Nilai Akademik yang telah disahkan/dilegalisir;
5. Fotokopi Akreditas Perguruan Tinggi dan Akreditas Program Studi;
6. Asli Surat Pernyataan;

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar.apabila dikemudian hari ditemukan datab yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan keikutsertakan/kelulusan saya pada seleksi penerimaan CPNS di lingkungan
pemerintah Provinsi Gorontalo Tahun 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya

ERWIN RIVAI, S.Pt