SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. Gusti Ayu Ria Widiani
2. Tempat / Tgl. Lahir : Gianyar, 17 Januari 1991
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Hindu
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Dokter Umum Ahli Pertama
7. Pangkat / Golongan : III/b
8. Instansi / Satuan Kerja : UPTD Rumah Sakit Umum Negara
9. Masa Kerja Golongan : 2 Tahun, 11 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan 2 Tahun 11 Bulan
10. Digaji menurut : Yang Tertera di SK 80%
Gaji Pokok Rp. 2.112.960
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jalan Kutilang No. 5, Banjar Satria, Pendem, Jembrana

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………...……………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.……………………….. sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda / duda Rp. ……………………….. sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
TANGGAL : PEKERJAAN/ KET
NAMA ISTRI/SUAMI/ANAK
NO. SEKOLAH (AK.AT.
TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN
AA)
1. I Gusti Ngurah Andhi Gunawan 28 Juli 1988 24 Juli 2014 Swasta

2. I Gusti Ayu Agung Nindya Prabha 9 Desember - -

Laksmi 2014

3.
4.

d. Jumlah anak seluruhnya ……………. Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
MENGETAHUI : …………………………..,………………………………
Kepala ……………………………………………………, Yang menerangkan,

______________________________________ ____________________________________
NIP. . NIP. .