LEMBAR PENGESAHAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN

NOMOR XXX/SK/DIR/XX/XXXX
TENTANG
ALAT KESEHATAN DIAGNOSTIK IN VITRO DAN PERBEKALAN RUMAH TANGGA
RUMAH SAKITWAVA HUSADA KESAMBEN

TandaTanga
Tindakan Nama Jabatan Tanggal
n

Disiapkan dr. Zuniarsih Kepala Unit Medis

Autorized Person
Diperiksa Niken Larasati

dr.H. Dwi Prasetyo

Diperiksa Manajer Pelayanan
O.A.W

Disahkan dr. DwiBambang W Direktur

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN
NOMOR :XXX/SK/DIR/XX/XXXXX
TENTANG
ALAT KESEHATAN DAN IMPLAN
RUMAH WAVA HUSADA KESAMBEN

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah

Sakit WavaHusadaKesamben, diperlukan suatu proses Pelayanan Bedah
yang professional, cepat dan tepat
2. Bahwa untuk melancarkan tugas dan pelayanan di Rumah sakit wava
husada kesamben dipandang perlu untuk membuat Pedoman Pelayanan
Bedah di Rumah WavaHusadaKesamben
3. Bahwa untuk kepentingan tersebut di atas, perlu diterbitkan Keputusan
Direktur tentang Pedoman Pelayanan Bedah di Rumah Sakit
WavaHusadaKesamben
Mengingat : 1. Undang – Undang nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang nomer 8 tahun 1999 tentang Perlindungan konsumen;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010
tentang Penyaluran Alat Kesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien tahun 2006;
6. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
7. Undang – Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
8. Undang-undang RI No 44 tahun 2009 tentang RumahSakit;
9. Peraturan Pemerintah nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN TENTANG

PEDOMAN ALAT KESEHATAN DIAGNOSTIK IN VITRO DAN PERBEKALAN
RUMAH TANGGA
RUMAH WAVA HUSADA KESAMBEN.
Pertama : Pedoman alat kesehatan diagnostik in vitro dan perbekalan rumah tangga
sebagaimana terlampir dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Perubahan panduan harus dibahas sekurang – kurangnya setiap 3 (tiga)
tahun sekali dan apabila diperlukan, sewaktu waktu akan dilakukan
perubahan sesuai dengan perkembangan yang ada

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kesalahan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.
 Ditetapkan di : Kesamben
Pada Tanggal : .......................................
Direktur,

dr. DwiBambang W
NIK.
 Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah
SakitWavaHusadaKesamben
Nomor : //DIR/XI/
Tentang : Pemberlakuan Pedoman Pelayanan Bedah
Rumah Sakit WavaHusadaKesamben
Tanggal :

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatanadalahsalahsatufaktorutamabagisetiapmanusiauntukmelakukansegalaaktivitassehari-
hari,
selainkesehatanrohanidanjugakesehatanjasmanisangatbibutuhkanolehmanusiadalammendukungp
elaksanaansegalakegiatandanaktivitas.Kesehatanmerupakansalahsatuunsurkesejahteraanumum
yang harusdiwujudkansesuaidengancita-citabangsa Indonesia
sebagaimanadimaksuddalampembukaan UUD1945
melaluipembangunannasional.Denganbegituderajatkesejahteraantiapmanusia Indonesia
dapatterangakatdandapatdijadikan modal
bagipelaksanaanpembangunannasional.Untukmembantupelaksanaanpeningkatankesehatanmakap
ihakpemerintahmaupunpihakswastamembangunsarana-
saranakesehatansepertirumahsakitdanpuskesmas yang didalamnyaterdapattenagakesehatan yang
akanmelayanimasyarakat yang melakukanupayapemenuhankesehatan. Upayakesehatan yang
dilakukanolehpemerintahmaupunswstabertujuanmeningkatkanmutupelayanankesehatanbagimasy
arakat yang membutuhkanjasakesehatan.

B. Ruang Lingkup
Di Indonesia, dokterbedahortopediadalah dokter yang telahmenyelesaikanpendidikan yang
diajukandalambedahortopedisetelahmenjadidokterumummaupunbedahumum.
Dokteriniharusmenyelesaikan 104 SKS dalam 9 semester
pendidikanklinik. Dokterspesialis inidiberigelarSpOT (spesialisortopedidantraumatologi) atauSpBO
(spesialisbedahortopedi).
Banyakdokterbedahortopedi yang menjalanipelatihansubspesialisdalam program yang
dikenalsebagai 'fellowship' (beasiswa)
setelahmenyelesaikanpendidikannyasebagairesiden.Pelatihan fellowship
dalamsebuahsubspesialisasiortopedikhususnyamemakanwaktu 1 (kadang-kadang 2)
tahundanbiasanyamemilikikomponen penelitian yang terkaitdenganpelatihanklinikdanoperasi.
Beberapacontohsubspesialisasiortopediadalah:
1. Bedah tangan (juga dilakukan oleh dokter bedah plastik)
2. Bedah bahu dan siku
3. Rekonstruksi sendi total (artroplasti)
4. Ortopedi anak
5. Bedah kaki dan pergelangan kaki (juga dilakukan oleh podiatri)
6. Bedah tulang belakang (juga dilakukan oleh dokter bedah saraf)
7. Onkologi muskuloskeletal
8. Bedah kedokteran olahraga
9. Trauma ortopedi
C. MAKSUD DAN TUJUAN
 PedomanalatkesehatandanimplanRumahSakitWavaHusadaKesambeninidimaksudkansebagaiacuant
eknispenyediaanfasilitasalatkesehatandan implant agar
rumahsakitdapatmemberikanpelayanankesehatanbagimasyarakat yang memadaisesaikebutuhan.

BAB II PEMBAHASAN

A. Kualifikasi PelatihanStaf
GAMBARAN UMUM
RumahSakit butuh berbagai ketrampilan dan kualifikasi staf untuk melaksanakan misi rumah sakit
dan memenuhi kebutuhan pasien.Pimpinan RumahSakit bekerja sama untuk mengetahui dan
menusun perencanaan : jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan berdasarkan rekomendasi dari unit
kerja dan direktur pelayanan.Rekruitmen, evaluasi dan penugasan staf dilakukan melalui proses
terkoordinasi, efisien dan seragamRumahSakit melakukan proses kredensial bagi staf medis dan
perawat tenaga profesional lainnyaRumahSakit memberikan kesempatan bagi staf untuk terus
belajar dan mengembangkan kepribadian dan profesionalitasnya.

PERENCANAAN
Penentuan jumlah staf dan tingkat kemampuan seluruh staf bagaimana bentuk dan isi pembagian
tugas. Menentukan proses rekrutmen. Proses penetapan staf dengan kemampuan yang sesuai
dengan kebutuhan pasienRumahSakit menentukan pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan
persyaratan lain bagi seluruh staf rumah sakit. Menyusun perencanaan staf dan uraian tugas dan
tanggung jawab staf. Pimpinan RumahSakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses
rekruitmen, evaluasi dan penugasan staf serta prosedur terkait lainnya sesuai perencanaan.

STAF PROFESIONAL KESEHATAN LAINNYA

Adanya proses untuk mengorientasi setiap staf kepada rumah sakit, bagian (departemen),
dantanggung jawab pekerjaannya. Adanya ketentuan untuk pendidikan staf yang berkelanjutan

B. KejadianTidakDiharapkan
A. Pengertian
Keselamatanpasienadalahsuatusistem di manarumahsakitmemberikanasuhanpasienlebihaman.Hal
initermasukassesmentresiko, identifikasidanpengelolaanhal yang berhubungandenganresikopasien,
pelaporandananalisisinsiden,
kemampuanbelajardariinsidendantindaklanjutnyasertaimplementasisolusiuntukmeminimalkantimb
ulnyaresiko.Sedangkaninsidenkeselamatanpasienadalahsetiapkejadian yang
tidakdisengajadankondisi yang mengakibatkanatauberpotensimengakibatkancedera yang dapat di
cegahpadapasien yang meliputiKejadianTidakDiharapkan (KTD), KejadianNyarisCedera (KNC) dan
sentinel event. Upayakeselamatanpasien di
kamaroperasiadalahsegalatindakanatauusahauntukmenjagakeselamatanpasienselamamengalamio
perasidimulaidaripasienditerima di ruangpersiapansampaidenganpasienkeluardariruangpulihsadar.

B. Tujuan:
1. Pasien merasa aman dan nyaman
2. Terhindar dari Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian
Sentinel Event

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

1. Kesiapan administrasi
a. Setiap pasien yang akan dilaksanakan operasi harus diajukan secara tertulis dengan format
pengajuan operasi yang ditanda tangani oleh konsulen/SMF masing-masing, usahakan
dengan huruf balok dan mudah dibaca untuk menghindari kesalahan.
b. Pengajuan diteliti oleh dokter anestesi/perawat anestesi untuk menilai kelayakan
pembiusan untuk merencanakan jadwal pembedahan.
c. Persiapan kamar operasi, meliputi peralatan, obat-obatan, cairan dan lain-lain.
 2. Pra Operatif
a. Lakukan timbang terima pasien secara tertulis menggunakan form askep peri operatif
antara petugas ruang rawat/IGD/IRJ/ICU dengan petugas IBS yang meliputi :
1) Status pasien lengkap
a) Identitas
b) Pemeriksaan penunjang : foto rontgen, laboratorium, EKG dll
c) Inform consent
2) Ganti pakaian dan tutup kepala dengan menjaga privacy pasien
3) Keadaan umum pasien : tekanan darah, nadi suhu
4) Kesadaran pasien : CM, somnolen, coma dll
5) Keadaan fisik pasien
6) Pastikan lokasi kamar operasi sesuai jadwal yang ada
7) Pastikan pasien tidak menggunakan gigi palsu, perhiasan dll
b. Lakukan penanda tanganan dan tuliskan nama terang pada form peri operatif untuk semua
petugas yang terlibat
3. Intra operatif
a. Pindahkan pasien ke meja operasi secara baik dan benar, jaga privasi pasien dan
orientasikan dengan lingkungan
b. Lakukan time out dengan seluruh anggota tim bedah 5 menit sebelum pasien dilakukan
pembiusan untuk akurasi data pasien dan kelengkapan pembedahan, sesuai dengan
checklist pasien pre operasi
c. Lakukan penghitungan instrumen, kassa dan lain-lain sebelum operasi di mulai dan pada
saat operasi akan ditutup
1) Cegah terjadinya cedera pada pasien dengan memperhatikan hal-hal berikut Pada saat
membuat posisi pada pasien khususnya posisi lateral , prone dan litotomi
2) Pasang hospital plate secara baik dan benar untuk menghindari terjadinya luka bakar
3) Hindari terjadinya penekanan pada syaraf dan pembuluh darah
d. Segera beritahu keluarga pasien apabila terjadi penyimpangan dari diagnosa awal atau
keadaan memburuk (perdarahan hebat, cardiac arrest dll)
e. Monitor tanda vital, intake, out put serta kejadian selama operasi, pastikan semua
pemeriksaan selama operasi dikelola dengan baik (PA, kultur, darah dll)
f. Lakukan dressing dengan benar dan pastikan tidak adanya cedera pada kulit pasien
g. Dokumentasikan dalam laporan pembedahan maupun catatan perioperatif secara benar
4. Post operatif
a. Pastikan pemindahan pasien ke ruang pulih dengan baik, jaga posisi ETT, leher dan kepala
b. Monitor tanda-tanda vital dan awasi komplikasi pasca bedah
c. Dokumentasikan dalam catatan keperawatan dengan benar
d. Lakukan timbang terima dengan petugas ruang rawat dengan tanda tangan dan nama jelas

D. Sasaran Keselamatan Pasien Pada Pelayanan Bedah

1. Ketepatan identifikasi pasien
Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan penentuan identitas pasien, awal pasien masuk
sampai dengan pasien keluar terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien
2. Peningkatan komunikasi efektif
Komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan prosedur write, read dan
repeat back (reconfirm)
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert)
Meningkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai meliputi pemberian label
secara benar, penyimpanannya dan mencegah pemberian yang tidak sengaja/kurang hati-hati
yang dapat menyebabkan atau menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien
4. Kepastian tepat – lokasi, tepat – prosedur, tepat – pasien operasi
Penandaan lokasi operasi adalah tata cara yang wajib dilakukan sebelum tindakan pembedahan
oleh dokter spesialis bedah untuk memberikan tanda di lokasi yang akan dibedah pada semua
pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan sesuai dengan prosedur yang sudah
 ditetapkan. Tepat pasien adalah melaksanakan tindakan pembedahan sesuai dengan pasien
yang tepat yang terjadwal operasi (perawat harus selalu melakukan identifikasi pasien sebelum
pasien dimasukkan ke kamar operasi)
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayan kesehatan
Infeksi biasa dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran
kemih, infeksi pada aliran darah, pneumoni yang sering berhubungan ventilasi mekanis. Pokok
eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi yang lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang
tepat
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
Penguranganresikopasienjatuhadalahpenguranganpengalamanpasien yang
tidakdirencanakanuntukterjadinyajatuh, suatukejadian yang
tidakdisengajapadaseseorangpadasaatistirahat yang
dapatdilihatataudirasakanataukejadianjatuh yang
tidakdapatdilihatkarenasuatukondisiadanyapenyakitseperti stroke, pingsandanlainnya

C. PengendalianInfeksi

D. PenelusurandalamPengembalianAlat (recall)

BAB IIISTANDAR FASILITAS

BAB IVTATA LAKSANA PELAYANAN

BAB VIKESELAMATAN PASIEN

BAB VIIKESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Keselamatankerjabagipetugas yang memberikanpelayanan di UKO sangatlahpentingdiperhatikan,

gunamencegahterjadinyahal-hal yang tidakdiinginkan , yang dapatberakibat fatal bagipetugas.
Kejadiantidakdiinginkan yang menyangkutkeselamatankerja di
InstalasiBedahSentraldapatdiminimalisirdenganadanyasaranadanprasaranana yang mendukung,
baikketersediaansaranaAlatPerlindunganDiri, maupundesainruang yang
memudahkanmobilisasipetugassehinggatidakterganggudengankabel-
kabellistrikdanperalatanlainnya.
Hal-hal yang harusdiperhatikanadalahsebagaiberikut :
1. Untuk alat-alat yang menggunakan listrik harus memakai arde dan stabilisator.
2. Dalam melakukan pelayanan harus memakai pelindung sesuai Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
3. Penataan ruang, aksesibilitas, penerangan dan pemilihan material harus sesuai dengan
ketentuan yang mengacu pada keselamatan pasien
Alatperlindungandirimerupakansuatualat yang
digunakanuntukmelindungidiriterhadapkontakataupaparan yang diakibatkanolehpasien,
alatataulimbah, terhadaptimbedah, anestesi, petugas di IKO maupunpetugasCleaning Service.
Alatperlindungandirimeliputipenutupkepala, penutupbadan (apron), kacamata, sarungtangan,
sepatu boot dan masker, sedangkanbilaterjadikejadian yang tidakdiinginkan
,petugassegeramelaporkepadakepalaruang IKO untukselanjutnyaberkoordinasidengan Tim K3
Rumahsakitwavahusadakesamben .
AdapunpenggunaanAlatPerlindunganDiridanPenanganan K3 sudahdiaturdalam SPO
PenggunaanAlatPelindungDiridan SPO Penangan K3.
 BAB VIIIPENGENDALIAN MUTU

Upayapeningkatanmutupelayanankesehatandapatdiartikankeseluruhanupayadankegiatansecarako
mprehensifdanintegratif, memantaudanmenilaimutupelayananRumahsakitwavahusadakesamben
,khususnya di InstalasiKamarOperasi, adalahmemecahkanmasalah-masalah yang
adadanmencarijalankeluarnyasehinggamutupelayananakanmenjadilebihbaik.
Upayapeningkatanmututermasukkegiatan yang
melibatkanmutuasuhanataupelayanandenganpenggunaansumberdayasecaratepatdanefisien.
Dengansemakinmeningkatnyapengetahuanmasyarakattentangkesehatanmakasaatinimasyarakatse
makinmemperhatikanmutupelayanankesehatan yang diterimanya,
karenaitupengendalianmutuharusdilakukan demi
kepentingandankepuasandaripasien.IndikatorMutuPelayananInstalasiBedahSentralRumahsakitwav
ahusadakesambenmengacupadapedoman Indicator MutuRumahsakitwavahusadakesambenyaitu :
1. Waktu Tunggu Operasi Elektif
Dimensi mutu Efektivitas, kesinambungan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan

bedah (operasi)

Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai
dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan

Frekuensi pengumpulan data Satu bulan

Periode analisa Tiga bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana

dari seluruh pasien yang di operasi dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang diopersi dalam bulan tersebut

Sumber data Rekam medik

Standar / target <2 hari

Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral

2. Kejadian Kematian di Meja Operasi

Dimensi mutu Keselamatan, efektivitas

Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan bedah sentral dan

anestesi serta kepedulian terhadap keselamatan pasien

Definisi operasional Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di

atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang
diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan
pembedahan

Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan dan sentinel event

Periode analisa Tiap bulan dan sentinel event

 Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu
bulan

Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan

(operasi) dalam satu bulan

Sumber data Rekam medik, laporan kematian pasien

Standar / target <1%

Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral

3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Dimensi mutu Keselatan pasien

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian IBS terhadap

keselamatan pasien

Definisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
di operasi pada sisi yang salah

Frekuensi pengumpulan data Satu bulan dan sentinel event

Periode Analisa Satu bulan dan sentinel event

Numerator Jumlah pasien yang di operasi dalam waktu satu bulan

dikurangi jumlah pasien yang di operasi salah sisi dalam
waktu satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang di operasi dalam waktu satu bulan

Sumber data Rekam medik, laporan keselamatan pasien

Standar / target 100 %

Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral

4. Tidak adanya Kejadian Operasi Salah Orang

Dimensi mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian Instalasi Bedah

Sentral

Definisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana

pasien di operasi pada orang yang salah

Frekuensi pengumpulan data Satu bulan dan sentinel event

Periode analisa Satu bulan dan sentinel event

Numerator Jumlah pasien yang di operasi dalam satu bulan dikurangi

 jumlah pasien yang di operasi salah orang dalam waktu
satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang di operasi dalam waktu satu bulan

Sumber data Rekam medik, laporan keselamatan pasien

Standar / target 100 %

Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral

5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Dimensi mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanan operasi dan

kesesuaian tindakan operasi dengan rencana yang telah
direncanakan

Definisi Operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian

dimana pasien mengalami tindakan operasi yang tidak
sesuai dengan yang direncanakan

Frekuensi pengumpulan data Satu bulan dan sentinel event

Periode analisa Satu bulan dan sentinel event

Numerator Jumlah pasien yang di operasi dalam waktu satu bulan

dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah tindakan
operasi dalam waktu satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber data Rekam medik, laporan keselamatan pasien

Standar / target 100 %

Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral

6. Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing pada Tubuh pasien setelah Operasi
Dimensi mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya ketelitian dan kecermatan dokter bedah

dalam melaksanakan tindakan operasi

Definisi Operasional Kejadian tertinggalnya benda asing seperti kapas, gunting,

peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat suatu
tindakan pembedahan

Frekuensi Pengumpulan data Satu bulan dan sentinel event

Periode Analisa Satu bulan dan sentinel event

 Numerator Jumlah pasien yang di operasi dalam waktu satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya
benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam waktu satu
bulan

Denominator Jumlah pasien yang di operasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data Rekam medik, laporan keselamatam pasien

Standar / Target 100 %

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedag Sentral/komte medik

BAB IX
PENUTUP
PedomanPelayananInstalasiBedahSentralinidibuatuntukmenjadipedoman/acuanbagipetugas di
InstalasiKamarOperasi di
Rumahsakitwavahusadakesambendalammemberikanasuhandanpelayanbedahkepadapasiendiman
apelayanannyaadalahberfokuspadapasiendansebagaiacuanjugadalampengelolaan,
penyelenggaraandanpenyusunanStandarProsedurOperasionalpelayananbedah/operasi.
DibutuhkandukungandarisemuapihakterutamapimpinanRumahSakitUmum Budi
Mulyountuktercapainyapelayananbedah/operasi yang
berkualitasdanmengutamakankeselamatanpasien,
sesuaidenganperkembanganilmupengetahuandantekhnologi di bidangpelayananperioperatif.