PANDUAN

RENCANA PEMULANGAN PASIEN

(DISCHARGE PLANNING)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN

2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas berkat, rahmat dan hidayah-Nya kita
semua selalu dalam lindungan-Nya dan dapat melaksanakan tugas dengan
sebaik-baiknya.
Dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang optimal diperlukan suatu
regulasi yang bersifat terpadu, komprehensif dan profesional.
Salah satu peraturan yang wajib diterapkan di setiap rumah sakit adalah
tentang skrining pasien, dimana hal tersebut adalah langkah awal agar pasien
mendapatkan pelayanan sesuai dengan kondisi dan kebutuhannya.
Mengingat demikian pentingnya fungsi dari rencana pemulangan pasien di
rumah sakit, maka diperlukan suatu regulasi yang mengatur perihal tersebut.
Kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak untuk panduan ini
sangat kami harapkan untuk perbaikan di masa mendatang.
Terima kasih.

Jakarta, 29 Maret 2019

Tim Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..................................................................................... i

DAFTAR ISI ................................................................................................. ii
BAB I
DEFINISI .................................................................................................. 1
BAB II
RUANG LINGKUP ................................................................................... 2
BAB III
TATALAKSANA ...................................................................................... 3
BAB IV
DOKUMENTASI ..................................................................................... 10

ii
 BAB I
DEFINISI

Rencana pemulangan pasien (discharge planning) adalah suatu proses

sistemik untuk perkiraan, persiapan, dan koordinasi yang dilakukan petugas
kesehatan untuk memfasilitas perbekalan perawatan kesehatan pasien sebelum
dan sesudah pemulangan.
Rencana pemulangan pasien juga merupakan proses yang
berkesinambungan dan sudah harus dimulai sejak awal pasien masuk rumah
sakit (untuk rawat inap yang telah direncanakan sebelumnya) dan sesegera
mungkin pada pasien-pasien non elektif.
Discharge planning disebut juga sebagai perawatan berkelanjutan, yang
artinya perawatan yang selalu dibutuhkan pasien dimanapun pasien berada.
Metode ini berfokus pada pasien yang terdiri atas mekanisme pelayanan
keperawatan yang membimbing dan mengarahkan pasien sepanjang waktu,
serta merupakan suatu proses yang menggambarkan usaha kerja sama antara
tim kesehatan, keluarga, klien dan orang yang penting bagi klien. Discharge
planning sebagai proses mempersiapkan pasien untuk meninggalkan satu unit
pelayanan kepada unit yang lain di dalam atau di luar suatu agen pelayanan
kesehatan umum.
Discharge planning bertujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan spesifik
untuk mempertahankan atau mencapai fungsi maksimal setelah pulang
(Capertino,1999). Juga bertujuan memberikan pelayanan terbaik untuk menjamin
kebertanjutan asuhan berkualitas antara rumah sakit dan komunitas dengan
memfasilitasi komunikasi yang efektif.

1
 BAB II
RUANG Lingkup
Meliputi pemulangan pasien di rawat jalan, rawat inap dan ruang perawatan
intensif di area

1 Rawat jalan poliklinik

2 Rawat Inap
3 Ruang HCU
4 Ruang Bersalin

2
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Asesmen awal saat pasien maşuk rumah sakit

a. Identitas/skrining pasien yang mempunyai resiko tinggi membutuhkan
discharge planning yang baik dan adekuat untuk memastikan keselamatan
pasien. Berikut ini adalah kriteria pasien resiko tinggi.
1) Usia 60 tahun
2) Hambatan mobilisasi
3) Membutuhkan pelayanan medis dan perawatan berkelanjutan
4) Tergantung orang lain dalam aktifitas harian
b. Perencanaa pulang (discharge planning) bagi pasien dimulai segera
setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap dengan menggunakan
formulir perencanaan pulang
c. Formulir perencanaan pulang sebaiknya dilengkapi minimal sehari sebelum
pasien direncanakan pulang d. Lakukan anamnesis : identifikasi alasan
pasien dirawat termasuk masalah sosial dan perubahan terkini
e. Asesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan penyakit
yang dideritanya
f. Identifıkasi siapa pendamping utama/penanggung jawab perawatan
pasien
g. Libatkan mereka dalam perencanaan discharge planning (karena pasien
yang paling tahu mengenai apa yang dirasakan dan ingin dirawat oleh
siapa)
h. Gunakan bahasa awam yang dimengerti oleh keluarganya
i. Identifikasi dan diskusi pilihan perawatan yang tersedia untuk pasien
j. Verifikasi avaibilitas tempat perawatan pasien setelah pasien pulang dari
rumah sakit.
2. Saat di Ruang Rawat Inap
a. Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien dan
keluarga
b. Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkirann tanggal pemulangan
pasien dalam 24 jam setelah pasien dirawat
c. Identifikasi, melibatkan, dan menginformasikan pasien mengenai rencana
keperawatan, pastikan bahwa kebutuhan-kebutuhan khusus pasien
terpenuhi 4. Catat semua perkembangan ke dalam rekam medis pasien

3
d. Berikut adalah beberapa peralatan tambahan yang diperlukan pasien
sepulangnya dari rumah sakit (bila diperlukan)
1) Peralatan yang portable, sederhana, mudah digunakan, instruksi
penggunaan minimal, contoh : tongkat, toilet duduk

4
 2) Peralatan yang membutuhkan pelatihan mengenai cara
menggunakannya, contoh : oksigen, tempat tidur khusus, kursi roda
(manual dan listrik).
e. Pastikan kepada pasien/keluarga kendaraan untuk transportasi pulan
1) Kendaraan umum
2) Mobil pribadi
f. Identifikasi dan latihan profesional kesehatan yang dapat merawat pasien
serta lakukan koordinasi dengan tim multidisiplin dalam merancang
discharge planning pasien
g. Yang dimaksud dengan tim multidisiplin ini adalah para profesional
kesehatan dari disiplin ilmu yang berbeda-beda seperti : dokter, perawat,
terapis, pekerja sosial
h. Lakukan diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alasan pasien
dirawat, tata laksana, prognosis, dan rencana pemulangan pasien
i. Tanyakan kepada pasien : Anda akan dirawat siapa sepulangnya dari
rumah sakit ?
j. Biasanya pasien akan memilih untuk dirawat oleh nggota keluarganya
k. Tanyakan kepada keluarga tentang kesediaannya untuk merawat pasien,
berikan waktu untuk memutuskan.
l. Berikut adalah hal-hal yang harus diketahui oleh pemberi layanan
perawatan pasien sepulangnya dari rumah sakit (biasanya ketuarga) .
1) Rencana pernulangan pasien secara tertulis dan lisan
2) Kondisi medis pasien
3) Penjelasan mengenai apa terlibat dalam perawatan pasien
4) Keuntungan yang didapat
5) Dampak finansial
6) Akses penerjemah untuk memungkinkan komunikasi dan pemahaman
yang efektif
7) Pemberitahuan mengenai kapanpasien akan dipulangkan
a) Pengaturan transportasi
b) Demonstrasikan cara menggunakan peralatan tertentu sebelum
pasien dipulangkan dan pastikan terdapat jadwal pengecekan alat
yang rutin
c) Aturan jadwal pertemuan berikutnya dengan pasien dan
pendamping

5
 m. Jika pasien menolak keterlibatkan keluarga dalam diskusi, staf harus
memberitahukan kepada keluarga dan menghargai keinginan pasien
n. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganmya dalam
merancang discharge planning, sfat harus melakukan peninjauan ulang
mengenai rencana perawatan dan mencari solusi yang realistis dari
masalah yang timbul. Salah satunya adalah dengan konferensi kasus yang
melibatkan multidispliner.

3. Saat pasien akan dipulangkan dari Rumah Sakit

a. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien
sebaiknya dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang sesuai.
b. Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak
adalah DPJP (atau oleh orang lain yang mendapat delegasi kewenangan
dari DPJP)
c. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam
perencanaan dan pemulangan pasien
d. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh/holistic
e. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien
f. Pertimbangkan juga aspek sosial, budaya, etnis dan finansial pasien
g. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien dipulangkan dari
rumah sakit) yang disesuaikan oleh DPJP dan tim perawatan bersama
dengan penanggung jawab pasien. Berikut adalah beberapa tempat
perawatan .
1) Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan untuk
menunjang perawatan pasien
2) Pemulangan pasien ke rumah tanpa perawatan khusus
3) Perawatan di rumah dengan didampingi perawatan/pendamping pasien
4) Rumah sakit/fasilitas perawatan jangka panjang
5) Fasilitas keperawatan yang terlatih
6) Rumah perawatan umum, seperti panti jompo, dan sebagainya
h. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai (tidak memenuhi
kebutuhan pasien), maka pasien tidak dapat dipulangkan
i. Pastikan terjadinya komunikasi efektif antara pelaksana perawatan primer,
sekunder, dan sosial untuk menjamin bahwa setiap pasien menerima
perawatan dan penanganan yang sesuai dan adekuat

6
j. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan konsultan dengan dokter
kelurga pasien/tim pelayanan primer mengenai rencana pemulangan
pasien
k. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan mengenai
rencana keperawatan
l. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan pasien
m. Pastikan bahwa pasien dan keluarga/pendamping telah memperoleh
informasi yang adekuat
n. Hak pasien sebelum dipulangkan
1) Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, assessment
medis, rencana perawatan, detail kontak yang dapat dihubungi, dan
informasi relevan lainnya mengenai rencana perawatan dan tata
laksana selanjutnya
2) Terlibat sepenuhnya dengan discharge planning dirinya bersama
dengan kerabat dan penamping pasien
3) Rancangan rencana pemulangan pasien dimulai sesegera mungkin
baik sebelum dan saat pasien masuk rumah sakit
4) Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka
panjang termasuk dampak finansialnya
5) Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan
dengan perawatannya dan tersedia di masyarakat
6) Diberikan nomor kontak yang dapat dihubungi saat pasien
membutuhkan bantuan/saran mengenai pemulangannya
7) Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail layanan yang
dapat diakses
8) Memperoleh informasi lengkap mengenai kriteria dilakukan perawatan
yang berkesinambungan
9) Memperoleh akses untuk memberikan complain mengenai pengaturan
discharge planning pasien dan memperoleh penjelasannya.
o. Pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa (dimana
bertentangan dengan saran dan kondisi medisnya), dapat dikategorikan
sebagai berikut:
1) Pasien memahami resiko yang dapat timbul akibat pulang paksa
2) Pasian tidak kompeten untuk memahami resiko yang berhubungan
dengan pulang paksa, dikarenakan gangguan jiwa

7
 p. Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di rekam medis dan berikan
salinannya kepada pasien dan dokter keluarganya
q. Ringkasan/resume discharge planning pasien berisi :
1) Resume perawatan pasien selama di rumah sakit
2) Resume rencana penanganan/tat laksana pasien selanjutnya
3) Regimen pengobatan pasien
4) Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlakukan dan terapi
selanjutnya
5) Janji temu dengan professional kesehatan Iainnya
6) Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi
emergenci/pembatalan/muncul masalah-masalah medis pada pasien
r. Rencana dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan pasien.

4. Evaluasi
Monitor dan evaluasi efikasi dan kelayakan rencana perawatan pasien secara
periodic dengan cara
a. Peninjauan ulang rekam medis/catatan pasien
b. Gunakan check list untuk menilai perkembangan dan kemajuan discharge
planning
c. Lakukan perencanaan ulang jika diperlukan
Peninjauan ulang dan audit harus dilakukan untuk mengevaluasi dan
memastikan panduan berjalan dengan lancer dan diterapkan oleh seluruh
professional.

5. Kriteria Pasien Pulang

a. Hemodinamik stabil antara Iain .
1) nadi 60-100x/m
2) TD stabil
b. Pernafasan .
1) Dewasa frekuensi : 12-16 x/m
2) Anak frekuensi :
a) Newborn : 90-180 x/m
b) 1 : 80-160 x/m
c) 14 tahun : 80-120 x/m
d) 5 tahun-12 tahun 70-110 x/m

8
c. Kesadaran : composmentis
d. Skala nyeri : 0-3
e. Suhu : 36-37 derajat celcius
f. Kondisi fisik umum (pernafasan, keadaan system peredaran darah, suhu
tubuh, hasil laboratorium membaik)
g. Atas pertimbangan dokter penanggung jawab, pasien dapat dipulangkan.

9
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumen discharge planning berisi :

1. Resume perawatan selama di rumah sakit
2. Resume rencana penanganan/tata laksana pasien selanjutnya
3. Regimen pengobatan pasien
4. Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlakukan dan terapi
selanjutnya
5. Janji temu dengan profesional kesehatan lainnya
6. Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi
emergensi/pembatalan pertemuan/muncul masalah-masalah medis pada
pasien.
Penanggung
Petugas yang Jawab
Rencana Pemulangan
menjelaskan Perawatan
pasien

A. Informasi Kesehatan
Pemberian informasi tentang hasil
pengkajjan medis, diagnosis, tata laksana,
prognosis, rencana pemulangan pasien

Rencana pemulangan pasien di diskusikan

dengan keluarga

Pemberitahuan tanggal rencana

pemulangan pasien

Tanda dan gejala yang perlu dilaporkan

Tindakan/pengobatan yang dapat dilakukan

sebelum ke RS

Pemberian nomor telepon yang bias

dihubungi pada saat pasien membutuhkan
bantuan

10
B. Edukasi Kesehatan untuk Pasien di
Rumah
Pemberian edukasi kesehatan sesuai
dengan diagnosis

Informasi tentang clinical pathway

Pemberian leaflet edukasi kesehatan

Pemberian informasi pada pasien

perawtaan pasien di rumah tentang aktifitas
pasien

Pemberian edukasi tentang nutrisi

Pemberian edukasi tentang pemberian obat

obatan

C. Persiapan Pemulangan pasien

Tempat perawatan selanjutan
Obat untuk dirumah
Alat bantu/peralatan kesehatan di rumah
Rencana kontrol
Format ringkasan pulang/resume medis
yang sudah terisi
Format ringkasan keperawatan yang sudah
terisi
Alat transportasi yang digunakan untuk
pulang : Ambulance atau mobil pribadi
Kelengkapan administrasi

Jakarta, 29 Maret 2019

Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Mampang Prapatan

dr. Atika
NIP. 196701312007012016
11