BAGIAN ILMU

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
Jl. Dr. Soetomo No. 16-18 Semarang
BIODATA CALON PESERTA PPDS

Tahun Akademik 2019 / 2020

Periode Januari 2018

KETERANGAN :

- Beri tanda (√) untuk isian kolom (......) yang menurut anda sesuai
- Isilah titik-titik dengan lengkap
- Isilah dengan huruf cetak

I. PRIBADI
1. Nama lengkap : Robby Effendy Thio
NIP/ NRM/ No. :-
Program Studi : Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP
2. Jenis Kelamin : (√) laki – laki (….) perempuan
3. Tempat / tanggal lahir : Tangerang, 09 Juli 1989
4. Agama : Kristen
5. Suku keturunan : Tionghoa
6. Urutan anak ke : 1 dari 3 bersaudara seayah ibu
........................dari .........................bersaudara seayah
........................dari .........................bersaudara seibu
7. Saudara/ family paling dekat yang bekerja di FK UNDIP/ RS dr. Kariadi :
Nama : ............................................................................................
Pekerjaan : (....) Dokter, (....) Mahasiswa, (....) Karyawan, (....) lain-lain
Yakni...................................................................................
Bila dokter, bekerja di Bagian/ Prodi :.............................................. .......................
8. a. Alamat rumah/ tlp
- Sebelum di semarang : Green Garden blok N10A no. 10, Kedoya Utara, Jakarta Barat
Telp 021-5815854 kode pos 11520
- di Semarang/sekitarnya : ...........................................................................................
Telp..........................................kode pos..............................
b. Pekerjaan terakhir sebelum mendaftar spesialisasi : Dokter Jaga
RS Almah Belitung
- Alamat pekerjaan : Jl. Jendral Sudirman, Perawas, Tanjung Pandan, Belitung
- No. Telpon : 087797500005
- Fax :-
 RS Utama Belitung
- Alamat pekerjaan : Jl. Jendral Sudirman KM03, Lesung Batang Tanjung Pandan,
Belitung
- No. Telpon : 0719-9222211
- Fax : 0719-9222211
9. a. KTP : Nomor 3173050907890008 Kota Jakarta Barat
(lampirkan fotocopy KTP)
b. Golongan darah : A+

10. Status pernikahan : (....) Nikah, (....) Cerai, (√) Belum Menikah
11. Bila telah menikah :
a. Istri/ Suami : ....................................................................................
Pendidikan terakhir : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat pekerjaan : ....................................................................................
No. Telpon : ....................................................................................
b. Anak
No Nama Umur Pendidikan Keterangan
1
2

12.a. Riwayat pendidikan anda :

Pendidikan Alamat Tahun mulai Tahun
pendidikan lulus
SD Sayfol School Kuala Lumpur 2000 2002
SMP SMP Jubilee Jakarta 2002 2004
SMA SMA Jubilee Jakarta 2004 2006
FK Universitas Trisakti Jakarta 2006 2012
Fak. lain

b. Indeks Prestasi Kumulatif Pendidikan S1 : 3,17

c. Pernah duduk di seksi/ bidang pendidikan organisasi mahasiswa?
(√) tidak
(….) ya,
13. a. Riwayat sakit berat : - pernah dirawat di -
b. Berat badan : 65 kg
c. Tinggi badan : 160 cm
d. Kacamata : (√) Ya, (....) Tidak Minus : OD -1.00 OS -1.50
Plus :...................
Silinder: ODS -0.50
 Sudut :...................
e. Cacat badan lain :......................................................................................................

14. Alasan memilih program studi sekarang : (boleh lebih dari satu jawaban)
(√) profesi di bidang ini masih dibutuhkan
(√) diharapkan kelak memperbaiki status sosial ekonomi
(....) sekedar mengisi waktu
(√) dibutuhkan oleh instansi pengirim
(√) dorongan oranglain
(√) agar bisa tinggal/ pindah ke Semarang
(√) pendidikan S2 di FK UNDIP cukup baik
(...) alasan lain, yaitu...................................................................................................

15. Setelah lulus dokter ( S1) :

a. Kegiatan pendidikan kursus tambahan dan nama/ alamat lembaga yang diikuti :

Jenis pendidikan Nama lembaga Alamat Tahun Lulus

Kursus 1.ACLS Perki Jakarta 2016

2.ATLS IKABI Jakarta 2019
b. Menunaikan WKS (Wajib Kerja Sarjana)
3.Basic Surgical Skill Manado 2017

P4 1.
2.
Lain-lain 1.
2.
3.

No Nama Instansi Tempat Waktu Keterangan

1 KIDI (Internship) RS DKT Kota Bengkulu September 2012 -
Agustus 2013
2
3

16. a. Tinggal di Semarang di rumah :

(....) rumah sendiri
(....) orang tua (ayah & ibu dan saudaara lainnya)
(....) ayah saja dan saudara lainnya
(....) istri / suami
(....) ibu saja dan saudara lainnya
(....) mertua
(√) saudara
(....) wali
 (√) kos / kontrak
(....) asrama
(....) Lainnya, yaitu.......................................................................................................

b. Tinggal bersama :
(√) sendiri
(....) istri / suami
(....) anak, sebut jumlahnya :.........
(....) pembantu, sebut jumlahnya:.......
(....) saudara, sebut jumlahnya:.........
(....) ayah/ ibu kandung
(....) ayah/ ibu mertua
(....) kenalan, sebutkan:..............................
(....) lain-lain, sebutkan:..............................

17. Transportasi
Sarana angkutan yang digunakan untuk kegiatan akademik :
(....) Kendaraan umum
(√) kendaraan pribadi
(√) beroda empat
(√) beroda dua
(....) tanpa kendaraan

18. Penghargaan yang pernah diterima :

(....) tingkat fakultas, yaitu................................................................................tahun.....................
(....) tingkat universitas, yaitu...........................................................................tahun.....................
(√) tingkat daerah/ provinsi, yaitu Dokter Internship Bengkulu tahun 2013
(....) tingkat nasional, yaitu...............................................................................tahun.....................
(....) dll, sebutkan..............................................................................................tahun.....................

19. a. Organisasi yang pernah/ sedang diikuti :

Organisasi – I (Profesi)
No Nama Alamat Jabatan
1 IDI Belitung RSUD M. Judono Belitung Anggota

2 Hope Medical Service Jakarta Dokter

b. Organisasi –II (Non Profesi)

No Nama Alamat Jabatan

1

c. Organisasi Mahasiswa Ekstra Universitas/ ORMAS

 No Nama Alamat Jabatan
1

20. Hobi (jenisnya: olahraga, kesenian, tulis menulis , dll)

Cabang/ Jenis alat Nama club/ Alamat Spesifikasi tugas

organisasi/ pentas (konseptor/
pemain/ dll)
Membaca Jakarta Digital Library Jakarta Anggota

22. Kegiatan khusus yang anda tekuni saat ini adalah :

a. ................................................................................................................................................

b. ................................................................................................................................................

c. ................................................................................................................................................

d. ................................................................................................................................................

23. Kursus – kursus yang direncanakan akan dilakukan :

a. ................................................................................................................................................

b. ................................................................................................................................................

c. ................................................................................................................................................

d. ................................................................................................................................................