Anda di halaman 1dari 2

SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT DIWILAYAH KERJA

PUSKESMAS WAIRASA

TAHUN 2017

A. DATA RESPONDEN
1. Nama responden :..................................
2. Umur :..................................
3. Jenis kelamin :..................................
4. Pekerjaan :..................................
5. Alamat :..................................

B. KEBUTUHAN PELAYANAN
No Program Pertanyaan YA TIDAK
1 KIA/KB 1. Apakah Masyarakat memerlukan pendataan
kesehatan terpadu ?
2. Apakah masyarakat memerlukan Kunjungan Rumah
bagi ibu Hamil dan resiko kehamilan ?
3. Apakah masyarakat memerlukan penyuluhan resiko
tinggi Kehamilan ?
4. Apakah Masyarakat memerlukan pelayanan kelas
Ibu Hamil/ Posyandu bumil ?
5. Apakah Masyarakat membutuhkan Pelayanan KB?
6. Apakah Masyarakat memerlukan Makanan
Tambahan / PMT bagi ibu hamil ?
2 GIZI 1. Apakah masyarakat membutuhkan Posyandu bayi
dan balita ?
2. Apakah masyarakat memerlukan pelayanan dan
penanggulangan gizi buruk?
3. Apakah masyarakat membutuhkan PMT pemulihan
Balita Gizi kurang ?
4. Apakah di posyandu masyarakat membutuhkan PMT
Penyuluhan Bagi Bayi dan balita ?

3 KESLING 1. Apakah Masyarakat membutuhkan penyuluhan


tentang Jamban keluarga dan stop BAB’s ?
2. Apakah masyarakat memerlukan penyuluhan dan
Promosi Cara Cuci Tangan yang baik dan benar ?
3. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan
tentang Sarana Air Bersih ( Sumur,PAH ,dll ) ?
4. Apakah masyarakat membutuhkan kaporit untuk air
bersih ?
5. Apakah masyarakat membutuhkan Abate untuk
Sarana Air bersih ?
6. Apakah masyarakat memerlukan pembinaan dan
pemantauan tempat pengolahan makanan?
4 PROMKES 1. Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan obat
untuk penderita frambusia ?
2. Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan obat
cacing Filaria/ Kaki Gajah / Kapaula ?

5 SURVEILANS 1. Apakah masyarakat memerlukan penyuluhan dan


kunjungan rumah penyakit menular (Malaria,DBD dan
TB)?
2. Apakah masyarakat memerlukan penyuluhan tentang
Diare?

6 IMUNISASI 1. Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan


imunisasi?

WAIRASA,.................

MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS WAIRASA

DAUD DATA MAWI,A.Md.Kep

NIP:19810318 200112 1 001

Anda mungkin juga menyukai