PUSKESMAS WAIRASA
TAHUN 2017
A. DATA RESPONDEN
1. Nama responden :..................................
2. Umur :..................................
3. Jenis kelamin :..................................
4. Pekerjaan :..................................
5. Alamat :..................................
B. KEBUTUHAN PELAYANAN
No Program Pertanyaan YA TIDAK
1 KIA/KB 1. Apakah Masyarakat memerlukan pendataan
kesehatan terpadu ?
2. Apakah masyarakat memerlukan Kunjungan Rumah
bagi ibu Hamil dan resiko kehamilan ?
3. Apakah masyarakat memerlukan penyuluhan resiko
tinggi Kehamilan ?
4. Apakah Masyarakat memerlukan pelayanan kelas
Ibu Hamil/ Posyandu bumil ?
5. Apakah Masyarakat membutuhkan Pelayanan KB?
6. Apakah Masyarakat memerlukan Makanan
Tambahan / PMT bagi ibu hamil ?
2 GIZI 1. Apakah masyarakat membutuhkan Posyandu bayi
dan balita ?
2. Apakah masyarakat memerlukan pelayanan dan
penanggulangan gizi buruk?
3. Apakah masyarakat membutuhkan PMT pemulihan
Balita Gizi kurang ?
4. Apakah di posyandu masyarakat membutuhkan PMT
Penyuluhan Bagi Bayi dan balita ?
WAIRASA,.................