DAFTAR TILIK PERTANYAAN METODE FOURBOX

1. MEDICAL INDICATION
No. PERTANYAAN ETIK ANALISA
1. Apakah masalah medis pasien? Apakah
masalah tersebut akut ? Kronik ? Kritis ?
Reversibel ? Gawat darurat ? Kondisi Penyakit
yang Terminal ?
2. Apakah tujuan akhir pengobatannya ?

3. Pada keadaan apa pengobatan atau

penatalaksanaan tidak diindikasikan ?
4 Berapa besar kemungkinan keberhasilannya
dari beberapa pilihan terapi?
5 Adakah rencana lain bila terapi gagal ?
6 Bagaimana pasien ini diuntungkan dengan
perawatan medis, dan bagaimana kerugian dari
pengobatan dapat dihindari ?

2. Quality of life
No. Pertanyaan Etik Analisa
1. Bagaimana prospek, dengan atau tanpa
pengobatan untuk kembali ke kehidupan normal,
dan apakah ada gangguan dari fisik, mental ,dan
social bila pengobatan berhasil?
2. Apakah ada bias dalam penilaian dokter
mengenai kualitas hidup pasien ?
3. Isu Etik apa yang muncul terkait dalam
peningkatan kualitas hidup pasien ?
4. Bagaimana kondisi pasien sekarang atau masa
depan, apakah kehidupan pasien selanjutnya
dapat dinilai seperti yang diharapkan ?

5. Apakah penilaian kualitas hidup menimbulkan

pertanyaan berkaitan dengan perubahan rencana
penatalaksanaannya seperti untuk pengobatan
yang bersifat pendukung saja?
5. Apakah ada rencana alasan rasional untuk
pengobatan selanjutnya ?
6. Apakah ada rencana untuk kenyamanan dan
perawatan paliatif ?
3. Patient preferences
No. Pertanyaan Etik Analisa
1. Apakah pasien telah diinformasikan mengenai
keuntungan dan risikonya, mengerti atau tidak
terhadap informasi yang diberikan dan
memberikan persetujuan?
2. Apakah pasien secara mental mampu dan
kompeten secara legal ? apakah ada keadaan
yang menimbulkan ketidakmampuan ?
3. Bila berkompeten, apa yang pasien katakan
mengenai pilihan pengobatannya ?
4. Bila tidak kompeten apakah ada ungkapan
pilihan pasien sebelumnya ?
5. Bila tidak berkompeten, siapa yang dapat
menggantikanya apakah orang yang
berkompeten tersebut menggunakan standar
yang sesuai dalam pengambilan keputusan ?
6. Apakah pasien tersebut telah menunjukkan
sesuatu yang lebih disukainya ?
6. Apakah pasien tidak berkeinginan / tidak mampu
untuk bekerja sama dengan pengobatan yang
diberikan ? bila iya, mengapa ?
7. Sebagai tambahan, apakah hak pasien untuk
memilih untuk dihormati tanpa memandang etnis
dan agama?

4. Contextual features
No. Pertanyaan Etik Analisa
1. Apakah ada masalah kepentingan professional,
interprofesional ,yang mungkin menimbulkan
konflik kepentingandalam penatalaksanaan
pasien?
Apakah ada masalah keluarga yang mungkin
2.
pengambilan keputusan pengobatan?
2. Apakah ada masalah dari dokter yang mungkin
mempengaruhi pengambilan keputusan
 pengobatan?
3. Apakah ada masalah factor keuangan dan
ekonomi?
4.
Apakah ada factor religi dan budaya?
5.
Apakah ada batasan kepercayaan?
6.
Apakah ada masalah alokasi sumber daya?
7. Bagaiamana hukum mempengaruhi pengambilan
keputusan pengobatan?
8. Apakah penelitian klinik atau pembelajaran
terlibat?
9. Apakah konflik kepentingan didalam bagian
pengambilan keputusan didalam suatu institusi?