ERYTHEMA MULTIFORME

A. Pendahuluan

Erythema multiforme (EM) adalah reaksi hipersensitivitas mukokutan akut

yang ditandai dengan erupsi kulit, dengan atau tanpa lesi membran mukosa oral atau
lainnya. Kadang-kadang EM dapat melibatkan mulut saja. EM telah diklasifikasikan
menjadi beberapa varian berbeda berdasarkan tingkat keterlibatan mukosa dan sifat dan
distribusi lesi kulit. EM minor biasanya mempengaruhi tidak lebih dari satu mukosa,
adalah bentuk yang paling umum dan dapat dikaitkan dengan lesi target simetris pada
ekstremitas. EM mayor lebih parah, biasanya melibatkan dua atau lebih selaput lendir
dengan keterlibatan kulit yang lebih bervariasi - yang digunakan untuk
membedakannya dari sindrom Stevens-Johnson (SJS), di mana terdapat keterlibatan
kulit yang luas dan morbiditas yang signifikan serta tingkat kematian 15%. Baik EM
mayor dan SJS dapat melibatkan organ internal dan biasanya dikaitkan dengan gejala
sistemik. Nekrolisis epidermal toksik (TEN) mungkin merupakan manifestasi parah
dari EM, tetapi beberapa ahli menganggapnya sebagai penyakit diskrit. EM dapat
dipicu oleh sejumlah faktor, tetapi yang terbaik didokumentasikan adalah infeksi
sebelumnya dengan virus herpes simpleks (HSV), lesi yang dihasilkan dari reaksi imun
yang dimediasi sel yang dipicu oleh HSV-DNA. SJS dan TEN biasanya diawali dengan
obat-obatan, dan kerusakan jaringan dimediasi oleh faktor-faktor yang larut termasuk
Fas dan FasL.
Erythemamultiforme (EM) adalah gangguan peradangan akut yang tidak
biasa, yang mempengaruhi kulit dan / atau selaput lendir. Ada spektrum presentasi
klinis yang tercakup dalam diagnosis, yang dijelaskan di bawah ini
Erythema multiforme adalah kelainan mukokutan reaktif yang terdiri dari
varian mulai dari varian tanpa batas, ringan, eksantematosa, kulit dengan keterlibatan
oral minimal (EM minor) hingga varian progresif, fulminasi, parah dengan nekrosis
epitel mukokutan yang luas (sindrom Stevens-Johnson: SJS; dan nekrolisis epidermal
toksik: TEN). Semua varian memiliki dua fitur umum: lesi target kulit yang khas atau
kurang dan sel satelit atau nekrosis epitel yang lebih luas. Ciri-ciri ini dianggap sebagai
sekuel dari serangan imunologi sitotoksik pada keratinosit yang mengekspresikan
antigen non-mandiri. Antigen ini terutama mikroba (virus) atau obat-obatan. (Ayangco
dan Rogers, 2003). Namun, ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat keparahan
dan ekspresi klinis antara EM minor, EM mayor, SJS dan TEN.
Erythema multiforme biasanya mempengaruhi dewasa muda yang sehat dan
beberapa laporan menunjukkan bahwa pria lebih banyak terpengaruh daripada wanita.
Usia puncak saat presentasi adalah antara 20 dan 40 tahun meskipun 20% kasus terjadi
pada anak-anak. Penyakit ini sering berulang dan diendapkan dengan mendahului
infeksi herpes hingga 70% kasus (Carrozzo et al, 1999).

B. Etiologi

Sejumlah faktor yang biasanya eksogen memicu apa yang tampaknya

merupakan reaksi yang berhubungan secara imunologis dengan vesikulasi sub-dan
intra-epitel. Mungkin ada kecenderungan genetik untuk EM, dengan asosiasi EM
berulang dengan HLA-B15 (B62), HLA-B35, HLA-A33, HLA-DR53 dan HLADQB1
* 0301. HLA DQ3 telah terbukti secara khusus terkait dengan EM berulang dan dapat
menjadi penanda yang membantu untuk membedakan HAEM (EM terkait herpes) dari
penyakit lain dengan lesi mirip EM.
Pasien dengan keterlibatan mukosa yang luas mungkin memiliki alel HLA
DQB1*0402 yang langka.
Erythema multiforme telah dilaporkan dipicu oleh banyak agen, terutama
virus, khususnya virus herpes simpleks (HSV) tetapi virus herpes lainnya (virus
varicella-zoster, cytomegalovirus, virus Epstein-Barr), adenovirus, enterovirus (virus
Coxsackie B5, echoviruses), virus hepatitis (A, B dan C), influenza, paravaccinia,
parvovirus B19, poliomyelitis, vaccinia dan variola semuanya terlibat.
 Berbagai agen infeksi lain, yang kurang umum terlibat, mungkin termasuk
bakteri seperti Mycoplasma pneumoniae, borreliosis, cat scratch disease, diphtheria,
haemolytic streptococci, legionellosis, leprosy, Neisseria meningitidis, Mycobacterium
avium complex, pneumococcus, Proteus, Pseudomonas, Rickettsia, Salmonella,
Staphylococcus, syphilis, tuberculosis, tularemia, typhoid, Vibrio parahaemolyticus,
Yersinia, Chlamydia, lymphogranuloma venereum dan psittacosis, infeksi jamur
seperti coccidiodomycosis, dermatophytes atau histoplasmosis dan parasit seperti
Trichomonas dan Toxoplasma gondii.
Kondisi kekebalan seperti imunisasi BCG atau hepatitis B, sarkoidosis,
Penyakit cangkok versus Host, penyakit radang usus, poliarteritis nodosa atau lupus
erythematosus sistemik mungkin terlibat (Ayangco dan Rogers, 2003).
Aditif makanan atau bahan kimia seperti benzoat, nitrobenzene, parfum atau
terpene juga telah dilaporkan sebagai agen etiologi.
Obat-obatan seperti sulphonamides (misalnya kotrimoksazol), sefalosporin,
aminopenicillins, quinolones, chlormezanone, barbiturat, obat antiinflamasi non-
steroid, antikonvulsan, inhibitor protease, allopurinol atau bahkan kortikosteroid
(Porter and Scully, 2000; Diz Dios and Scully, 2002; Abdollahi and Radfar, 2003;
Scully and Bagan, 2004). Dalam satu seri, penggunaan obat pendahuluan diidentifikasi
pada 59% pasien EM dan 68% pasien SJS, dan peningkatan yang mencolok dalam
jumlah kasus dalam satu seri yang disebabkan oleh sefalosporin (Stewart et al, 1994).
Secara umum tampaknya ada hubungan antara jenis agen etiologi dan tingkat
keparahan penyakit. Dengan demikian infeksi virus tampaknya memicu EM minor atau
major tetapi konsumsi obat cenderung memicu SJS atau TEN yang lebih parah. Namun
ini tidak absolut dan proporsi kecil tetapi signifikan dari EM kasus kecil dan besar
dipresipitasi oleh obat-obatan, sementara itu juga beberapa kasus SJS terkait secara
virus (Auquier-Dunant et al, 2002).
Etiologi EM tidak jelas pada kebanyakan pasien, tetapi tampaknya
merupakan reaksi hipersensitivitas imunologis dengan munculnya sel-sel sitotoksik,
sel limfosit T CD8 +, dalam epitel, menginduksi apoptosis keratinosit yang tersebar
dan mengarah ke nekrosis sel satelit (Ayangco dan Rogers, 2003)