ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN POST BIOPSI BENJOLAN DI ANGKLE
DI RUANG ANGGREK RS UMUM DAERAH CILACAP

Pengkajian tanggal : 14 - 03 - 2019

Waktu : 13.00 WIB
A. Data Umum
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. S
b. Tempat/tanggai lahir : Cilacap, 27 Agustus 1954
c. Pendidikan Terakhir : SMP
d. Agama : Islam
e. Suku : Jawa
f. Status Perkawinan : Menikah
g. Pekerjaan :-
h. Alamat : Jl. Lingkar Selatan RT. 01 RW. 10
Tegalkamulyan Cilacap Selatan
2. Diagnosa Medis : Buncitis Angkle Dextra
3. Identitas Penanggung Jawab:
a. Nama : Tn. T
b. Umur : 45 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki – laki
d. Agama : Islam
e. Suku : Jawa
f. Hubungan dengan Klien: Anak
g. Pendidikan Terakhir : SMA
i. Alamat : Jl. Lingkar Selatan RT. 01 RW. 10
Tegalkamulyan Cilacap Selatan

B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
Pasien datang tgl 14-03-2019 jam 11.20 dengan keluhan terdapat benjolan di angkle
kanan sudah 6 bulan dan membesar
 2. Status kesehatan masa lalu:
Ny. S mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung dan badan pegal – pegal dan
pusing
3. Riwayat Penyakit dalam keluarga:
Pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai penyakit DM, HT, alergi dan tumor.
C. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri: Pasien mengatakan kesehatan merupakan nikmat
yang harus disyukuri
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya:
1) Kebiasaan diet yang adekuat, diet yang tidak sehat? klien mengatakan tidak
pernah diet dan tidak ada
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi. klien
mengatakan tidak ada
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit : klien mengatakan bila sakit dirinya akan
berobat ke klinik terdekat atau puskesmas.
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit: Klinik dan Rumah Sakit
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/ rokok/ alkohol/ kopi/ kebiasaan
olahraga)
Merokok: tidak terkajilama : tidak terkaji tahun
Alkohol : tidak ada lama : tidak terkaji tahun
Kebiasaan olahraga, jenis : tidak terkaji Frekuensi: tidak terkaji

Obat / jamu yang biasa Dosis Keterangan

dikonsumsi
Tidak ada Tidak ada Tidak ada

c. Faktor sosial ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan : tidak terkaji
2) Asuransi/ jaminan kesehatan : BPJS non PBI
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal : tidak terkaji
2. Nutrisi, cairan dan metabolik
a. Gejala ( Subjektif)
1) Pola diit : Nasi biasa, Makan terakhir : pagi hari
2) Nafsu/selera makan : Menurun Mual : tidak ada
3) Muntah : Tidak Ada
4) Nyeri ulu hati : Tidak Ada
5) Alergi makanan : Tidak Ada
6) Masalah mengunyah makanan : Tidak Ada
7) Keluhan deman : Tidak Ada
8) Pola minum : Air bening
b. Tanda (Objektif)
1) Suhu tubuh : 36,5°C
2) BB : 55 Kg
3) Edema : Tidak Ada
4) Asites : Tidak Ada
5) Distensi Vena Jugularis : Tidak Ada
6) Hernia : Tidak Ada
3. Pernafasan, aktifitas dan latihan pernafasan
a. Gejala Subjektif
1) Dispneu : Tidak Ada
2) Yang meningkatkan/ mengurangi sesak : Tidak Ada
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya : Tidak Ada
4) Penggunaan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
nafas
b. Tanda Objektif
1) Pernafasan : 20 Kali / Menit
2) Penggunaan alat bantu nafas : Tidak Ada
3) Batuk : Tidak Ada
4) Bunyi nafas tambahan : Tidak Ada
5) Sianosis : Tidak Ada
4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri dan latihan)
a. Gejala subjektif:
1) Kegiatan dalam pekeijaan :Tidak bekerja
2) Kesulitan/keluhan dalam beraktifitas: ada
 a) Pergerakan tubuh : kurang baik
Jelaskan: -Klien tampak tidur berbaring saja.
-Tampak luka post OP tumor mamae dekstra.
b) Kemampuan merubah posisi: Takut
Jelaskan : - Pasien mengatakan dalam mobilisasi takut untuk miring kanan
dan kiri.
- pasien mengatakan takut untuk miring karena kalau miring
payudaranya ikut ngglosor.
c) Perawatan diri (Mandi, berpakaian, bersolek, makan,dll) dibantu oleh
keluarga
3) Toileting (BAK/BAB) :
BAB pasien tidak lancar baru 1 kali dan BAK pasien 2 kali dalam sehari
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktifitas : Tidak ada keluhan
5) Mudah merasa kelelahan : Tidak ada
b. Tanda obyektif
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : pasien lemas
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi) : tidak letargi

5. Istirahat
a. Gejala subjektif
1) Kebiasaan tidur : pasien tidur kurang lebih 8 jam/hari tapi selama sakit pasien
susah tidur dan sering terbangun kurang lebih lama tidur 5 jam,
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia: ada
b) Kurang puas/ segar setelah bangun tidur : pasien mengatakan masih
mengantuk dan lelah setelah bangun tidur
b. Tanda objektif:
1) Tampak mengantuk / mata sayu mengantuk juga lesu) : ada (pasien nampak
sayup dan mengantuk juga lesu)
2) Mata merah : ada
3) Sering menguap’ : ada
4) Kurang konsentrasi : ada
6. Sirkulasi
a. Gejala subjektif:
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung : tidak ada
2) Riwayat edema kaki : tidak ada
3) Flebitis : tidak ada
4) Rasa kesemutan : tidak ada
b. Tanda Objektif
1) Tekanan darah : 110/70 mmhg
2) Nadi : 80x/menit
3) Warna membran mukosa : mukosa bibir pasien kering dan
pucat
7. Eliminasi
a. Gejala subjektif
1) Pola BAB : tidak lancar dan selama sakit
belum BAB
2) Perubahan dalam kebiasan BAB : tidak ada
3) Kesulitan BAB : ada
4) Waktu BAB terakhir : tidak terkaji
5) Riwayat perdarahan : tidak ada
6) Rasa nyeri saat BAK : tidak ada
7) Kesulitan BAK : 2 kali/ hari selama sakit
b. Tanda objektif
1) Abdomen:
a) Inpeksi : simetris dan tidak ada edema atau
lebam
b) Auskultasi : bising usus normal
c) Perkusi
Kembung : Tidak ada
Bunyi abnormal : Tidak ada
d) Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri lepas : Tidak ada
e) Karakteristik urin : warna kuning dan baunya khas
f) Bila terpasang kolostomi / ileustomi : Tidak ada
8. Neurosensori dan kognitif
a. Gejala Subyektif
1) Adanya nyeri
P = Nyeri dirasakan pada luka post operasi
Q = nyeri seperti disayat - sayat
R = nyeri di daerah angkle kanan
S = nyeri skala 4 – 5
T = nyeri dirasakan terus menerus
2) Rasa Ingin Pingsan : tidak ada
3) Sakit Kepala : tidak ada
Frekuensi : tidak ada
Kesemutan/kebas/kelemahan : tidak ada
4) Kejang :Tidak ada
5) Mata : Normal
6) Pendengaran : Normal
7) Epistaksis : tidak ada
b. Tanda Obyektif
1) Kesadaran : Composmentis
2) Alat bantu penglihatan/pendengaran : tidak ada
3) Reaksi pupil terhadap cahaya : baik
4) Penampilan umum tampak kesakitan : ada

9. Keamanan
a. Gejala subyektif:
1) Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik) : tidak ada
Obat - obatan : tidak ada
Makanan : tidak ada
2) Riwayat penyakit Hubungan seksual : tidak ada
3) Riwayat transfusi darah : tidak ada
4) Riwayat Cedera : tidak ada
5) Riwayat Kejang : tidak ada
b. Tanda Obyektif:
1) Suhu Tubuh : 36,7 C
 2) Jaringan Parut : tidak ada
3) Kemerahan/ pucat : tidak ada
4) Adanya luka : post biopsi angkle kanan
5) Ekimosis/tanda pendarahan lain : tidak ada
6) Terpasang alat invasif : tidak ada
7) Ganguan keseimbangan : tidak ada
10. Seksual dan reproduksi
a. Gejala subyektif
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual : normal / baik
2) Gangguan hub. Seksual : tidakl terkaji
3) Permasalahan selama aktifasi seks : tidak ada
4) Pengkajian perempuan
a) ganguan menstruasi : tidak ada
b) riwayat keahamilan : tidak ada
11. Persepsi diri mekanisme koping
a. Gejala obyektif
1) faktor stres: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang dari sakitnya
2) bagaimana pasien dalam mengambil keputusan : Musyawarah dengan
keluarga
3) yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah: tenang
4) upaya klien dalam menghadapi masalah sekarang : Ikhlas, sabar
5) perasaan cemas /takut : ada
6) perasaan ketidakberdayaan : ada
7) perasaan keputusasan : tidak ada
8) konsep diri
a) citra diri : Klien mengatakan puas dengan diri sendiri
b) ideal diri: Klien mengatakan ingin cepat sehat dari penyakitnya
c) harga diri: Klien mengatakan nyaman karena selalu di dampingi keluarga
dan teman teman
d) ada/tidak perasaan akan perubahan identitas : Tidak ada
b. tanda obyektif
status emosi. onal: Klien tampak tenang
12. Interaksi sosial
a. Gejala subjektif:
1) Orang terdekat dan lebih berpengaruh: keluarga
 2) Kepada siapa pasien meminta bantuan jika menghadapi masalah : kepada
keluarga
3) adakah kesulitan dalam keluarga ( hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan): Tidak ada
4) Kesulitan berhubungan dengan tenanga kesehatan, klien lain : Tidak ada
b. Tanda objektif
1) Kemampuan berbicara: baik dan kurang jelas
2) pola bicara tidak biasa / kerusakan: tidak ada
3) penggunaan alat bantu bicara : Tidak ada
4) Adanya trakeotostomi: tidak ada
5) perilaku menarik diri: tidak ada
13. Pola nilai kepercayaan dan spritual
a. Gejala subjektif
1) Sumber kekuatan bagi klien : Alloh SWT
2) Perasaan menyalahkan tuhan : Tidak ada
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agamanya rsholat macam : 5 waktu

Data Penunjang
1. Hasil Laborat
Darah Rutin
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit ,
Trombosit
Index Eritrosit MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
Golongan darah
Hemostasis Masa Pendarahan
Masa pembekuan
Imunoserologi
Hepatitis Marker
 HbsAg
Anti HCV
Anti HIV
KIMIA KLINIK
Fungsi Hati
Albumin
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin
Asam urat
Karbohidrat GDS
Elektrolit
Natrium (Na)
Kalium

D. ANALISA DATA
Tanggal / Jam Data Fokus Etiologi (E) Masalah (P)