FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEB 2018

1. Universitas : Universitas Udayana

2. NIM : 001013119011202006033
3. Nama Lengkap : KETUT PRAMANA ADIPUTRA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Denpasar Tanggal Lahir : 18-05-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Udayana

a. Lulus bulan Februari Tahun 2016

7. Email : black_pramana@yahoo.com
8. Alamat

a. Propinsi : BALI Kabupaten/Kota : KOTA DENPASAR

b. Kecamatan : DENPASAR UTARA Kelurahan/Desa : DANGIN PURI KAJA
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Nangka no. 160/198, Banjar/Linkungan Umasari

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA DENPASAR - BALI

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi
dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

KotaDenpasar tanggal 22 Januari 2018

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA