INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) PER KELUARGA MENURUT RUKUN TETANGGA (RT) KELURAHAN SELAT BARAT - KECAMATAN SELAT

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PULAU TELO

ANGGOTA KELUARGA INDIKATOR KELUARGA SEHAT INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

JUMLAN AK DIWAWANCARA
NO URUT KELUARGA
NO URUT RUMAH

GANNGUAN JIWA BEROBAT

KRITERIA KS
KETERANGAN ANGGOTA

PENDERITA TB BEROBAT
MELAHIRKAN DI FASKES

BAYI 6 BL ASI EKSKLUSIF

PER TUMBUHAN BALITA

PENDERITA HIPERTENSI

PUNYA DAN GUNAKAN

BAYI DAPAT IMUNISASI

SEKELUARGA MENJADI
ALAMAT

AK TIDAK ADA YANG

JUMLAH NILAI 1 (Y)

JUMLAH NILAI 0 (T)
SARANA AIR BERSIH

GUNAKAN JAMBAN
BEROBAT TERATUR
NAMA SURVEYOR / PENGUMPUL

JUMLAH NILAI N
SESUAI STANDAR
NO

ANGGOTA JKN
DATA BER KB

DGN BENAR
JUMLAH AK
KELUARGA

KELUARGA
MEROKOK
LENGKAP
SEKS
NAMA UMUR

INDEKS KS
AYAH

IBU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 ASUH HARTINI 63 1 1 RUDI .F. L 34 Tahun KK 3 3 N* T N N T Y Y Y N 2 3 7 0.600 Pra Sehat
RENI RAUNISA P 28 Tahun Isteri N N Y Y
FAJRI RAMADHANI L 6 Tahun Anak N N Y Y

- N N N N N N - 1 1 1 N
2 ASUH HARTINI 67 1 1 LORIUS SYLVANUS. SP L 35 Tahun KK 3 3 N* T N N T Y Y Y N 2 3 7 0.600 Pra Sehat
ERTAWATI P 37 Tahun Isteri N N Y Y
LIONARDO L 5 Tahun Anak N N Y Y

- N N N N N N - 1 1 1 N
3 ASUH HARTINI 69 1 1 HERO SEPTIANUS L 30 Tahun KK 4 3 N* Y N N T Y Y Y N 1 7 4 0.875 Sehat
PRIMA LELA NURALINDA P 30 Tahun Isteri Y N N Y Y
FERONICA GEBY CECILLIA P 6 Tahun Anak N N Y Y
GEA LOVELA PUTRIERO P 8 Bulan Anak Y Y N N Y Y

1 1 N 1 1 N N - 1 1 1 N
4 ASUH HARTINI 70 1 1 JUNEDI L 34 Tahun KK 4 4 N* T N N T Y Y Y N 2 3 7 0.600 Pra Sehat
SISKA P 34 Tahun Isteri N N Y Y Y Y N
JESIKA P 10 Tahun Anak N N Y Y Y Y N
JERICO ERISTOPEL L 7 Tahun Anak N N Y Y Y Y N
 1
NO

4
3
2
1
2
DATA
NAMA SURVEYOR / PENGUMPUL

3
NO URUT RUMAH
4

NO URUT KELUARGA
5

ALAMAT
6
NAMA

SEKS
8
ANGGOTA KELUARGA

UMUR

KK
KK
KK
KK
9

KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

10

JUMLAH AK
11

JUMLAN AK DIWAWANCARA

AYAH

N*
N*
N*
N*
12
BER KB

IBU
-
-
-
13

N
N
N
14

MELAHIRKAN DI FASKES
N
N
N
15

BAYI DAPAT IMUNISASI LENGKAP

N
N
N
16

BAYI 6 BL ASI EKSKLUSIF

N
N
N
17

PER TUMBUHAN BALITA

PENDERITA TB BEROBAT SESUAI

N
N
N
18

STANDAR

PENDERITA HIPERTENSI BEROBAT

N
N
N
19

TERATUR
INDIKATOR KELUARGA SEHAT

20

AK TIDAK ADA YANG MEROKOK

-
-
-
21

SEKELUARGA MENJADI ANGGOTA JKN

-
-
-

PUNYA DAN GUNAKAN SARANA AIR

22

BERSIH
-
-
-
23

GUNAKAN JAMBAN KELUARGA

-
-
-

N
N
N
24

GANNGUAN JIWA BEROBAT DGN BENAR

25

JUMLAH NILAI 0 (T)

3
3
3
3
26

JUMLAH NILAI 1 (Y)

-
-
-
-
27

JUMLAH NILAI N
9
9
9
9
INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

INDEKS KS
-
-
-
-
28
29

KRITERIA KS
 - N N N N N N - - - - N
5 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
6 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
7 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
8 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
9 KK N* 3 - 9 -
 - N N N N N N - - - - N
10 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
11 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
12 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
13 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
14 KK N* 3 - 9 -
 - N N N N N N - - - - N
15 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
16 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
17 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
18 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
19 KK N* 3 - 9 -
 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
20 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
21 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
22 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
23 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
24 KK N* 3 - 9 -
 -

Y
N
O

KETENTUAN

AYAH
-
BER KB

IBU
17

-
-
-

MELAHIRK
0
N

AN DI
36

FASKES
-
-

BAYI DAPAT
0
N

IMUNISASI
36

LENGKAP
-
-

BAYI 6 BL
6
N

ASI
33

EKSKLUSIF
-
-

PER
8
N

TUMBUHA
27

N BALITA
-
-

PENDERITA
TB
0
N

BEROBAT
39

SESUAI
-

STANDAR
PENDERITA
HIPERTENSI
4
N

24

BEROBAT
-

- #DIV/0!

TERATUR

AK TIDAK
CAPAIAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT (%)

ADA YANG
20

MEROKOK
-
-
-

SEKELUARG
A MENJADI
0
16

ANGGOTA
-
-
-

JKN
PUNYA
DAN
0

GUNAKAN
32

SARANA
-
-
-

AIR BERSIH
GUNAKAN
0

JAMBAN
17

KELUARGA
-
-
-

GANNGUA
N JIWA
0
N

BEROBAT
39

DGN
-
-

BENAR

∑ KS > 0,80
1
3

TOTAL
KELUARGA
-

PERHITUNGAN IKS

IKS
9
-

- #DIV/0!TIDAK SEHAT
KRITERIA KELUARGA
 1
NO

6
5
4
3
2
1
2
DATA
NAMA SURVEYOR / PENGUMPUL

NO URUT RUMAH
4

NO URUT KELUARGA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PULAU TELO

ALAMAT
6
NAMA

SEKS
8
ANGGOTA KELUARGA

UMUR

KK
KK
KK
KK
KK
KK
9

KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

10

JUMLAH AK
11

JUMLAN AK DIWAWANCARA

AYAH

N*
N*
N*
N*
N*
N*
12
BER KB

IBU
13

-
-
-
-
-
INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) PER KELUARGA MENURUT RUKUN TETANGGA (RT) KELURAHAN SELAT BARAT - KECAMATAN SELAT

N
N
N
N
N
14

MELAHIRKAN DI FASKES

N
N
N
N
N
15

BAYI DAPAT IMUNISASI LENGKAP

N
N
N
N
N
16

BAYI 6 BL ASI EKSKLUSIF

N
N
N
N
N
17

N PER TUMBUHAN BALITA

N
N
N
N
18

PENDERITA TB BEROBAT SESUAI STANDAR

PENDERITA HIPERTENSI BEROBAT

N
N
N
N
N
19

TERATUR
INDIKATOR KELUARGA SEHAT

20

AK TIDAK ADA YANG MEROKOK

-
-
-
-
-
21

SEKELUARGA MENJADI ANGGOTA JKN

-
-
-
-
-

PUNYA DAN GUNAKAN SARANA AIR

22

BERSIH
-
-
-
-
-
23

GUNAKAN JAMBAN KELUARGA

-
-
-
-
-

N
N
N
N
N
24

GANNGUAN JIWA BEROBAT DGN BENAR

25

JUMLAH NILAI 0 (T)

3
3
3
3
3
3
26

JUMLAH NILAI 1 (Y)

-
-
-
-
-
-
27

JUMLAH NILAI N
9
9
9
9
9
9
INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

INDEKS KS
-
-
-
-
-
-
28
29

KRITERIA KS
 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
7 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
8 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
9 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
10 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
11 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
12 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
13 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
14 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
15 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
16 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
17 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
18 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
19 KK N* 3 - 9 -
 -
24
23
22
21
20

KK
KK
KK
KK
KK

O
N
KETENTUAN

AYAH
N*
N*
N*
N*
N*

-
BER KB

3
IBU

17

-
-
-
-
-
-
-
-

MELAHIRK

0
N
N
N
N
N
N

AN DI
36 FASKES

-
-

BAYI
DAPAT
0
N
N
N
N
N
N

36

IMUNISASI
-
-

LENGKAP

BAYI 6 BL
6
N
N
N
N
N
N

ASI
33

EKSKLUSIF
-
-

PER
8
N
N
N
N
N
N

TUMBUHA
27

N BALITA
-
-

PENDERITA
TB
0
N
N
N
N
N
N

BEROBAT
39

SESUAI
-

STANDAR
PENDERITA
HIPERTENS
4
N
N
N
N
N
N

24

I BEROBAT
-

- #DIV/0!

TERATUR

AK TIDAK
CAPAIAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT (%)

ADA YANG
20

MEROKOK
-
-
-
-
-
-
-
-

SEKELUAR
GA
0

MENJADI
16

ANGGOTA
-
-
-
-
-
-
-
-

JKN
PUNYA
DAN
0

GUNAKAN
32

SARANA
-
-
-
-
-
-
-
-

AIR BERSIH
GUNAKAN
0

JAMBAN
17

KELUARGA
-
-
-
-
-
-
-
-

GANNGUA
N JIWA
0
N
N
N
N
N
N

BEROBAT
39

DGN
-
-

BENAR

∑ KS > 0,80
1
3
3
3
3
3

TOTAL
KELUARGA
-
-
-
-
-

PERHITUNGAN IKS

IKS
9
9
9
9
9

-
-
-
-
-

- #DIV/0!TIDAK SEHAT
KRITERIA KELUARGA
 1
NO

5
4
3
2
1
2
DATA
NAMA SURVEYOR / PENGUMPUL

NO URUT RUMAH
4

NO URUT KELUARGA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PULAU TELO

ALAMAT
6
NAMA

SEKS
8
ANGGOTA KELUARGA

UMUR

KK
KK
KK
KK
KK
9

KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

10

JUMLAH AK
11

JUMLAN AK DIWAWANCARA

AYAH

N*
N*
N*
N*
N*
12
BER KB

IBU
13

-
-
-
-
-
INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) PER KELUARGA MENURUT RUKUN TETANGGA (RT) KELURAHAN SELAT BARAT - KECAMATAN SELAT

N
N
N
N
N
14

MELAHIRKAN DI FASKES

N
N
N
N
N
15

BAYI DAPAT IMUNISASI LENGKAP

N
N
N
N
N
16

BAYI 6 BL ASI EKSKLUSIF

N
N
N
N
N
17

PER TUMBUHAN BALITA

N
N
N
N
N
18

PENDERITA TB BEROBAT SESUAI STANDAR

PENDERITA HIPERTENSI BEROBAT

N
N
N
N
N
19

TERATUR
INDIKATOR KELUARGA SEHAT

20

AK TIDAK ADA YANG MEROKOK

-
-
-
-
-
21

SEKELUARGA MENJADI ANGGOTA JKN

-
-
-
-
-

PUNYA DAN GUNAKAN SARANA AIR

22

BERSIH
-
-
-
-
-
23

GUNAKAN JAMBAN KELUARGA

-
-
-
-
-

N
N
N
N
N
24

GANNGUAN JIWA BEROBAT DGN BENAR

25

JUMLAH NILAI 0 (T)

3
3
3
3
3
26

JUMLAH NILAI 1 (Y)

-
-
-
-
-
27

JUMLAH NILAI N
9
9
9
9
9
INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

INDEKS KS
-
-
-
-
-
28
29

KRITERIA KS
6 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
7 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
8 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
9 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
10 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
11 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
12 KK N* 3 - 9 -
 - N N N N N N - - - - N
13 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
14 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
15 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
16 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
17 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
18 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
19 KK N* 3 - 9 -
 -
24
23
22
21
20

KK
KK
KK
KK
KK

O
N
KETENTUAN

AYAH
N*
N*
N*
N*
N*

-
BER KB

3
IBU

17

-
-
-
-
-
-
-
-

MELAHIRK

0
N
N
N
N
N
N

AN DI

36
FASKES

-
-
BAYI
0 DAPAT
N
N
N
N
N
N

36
IMUNISASI
-
-

LENGKAP

BAYI 6 BL
6
N
N
N
N
N
N

ASI
33

EKSKLUSIF
-
-

PER
8
N
N
N
N
N
N

TUMBUHA
27

N BALITA
-
-

PENDERITA
TB
0
N
N
N
N
N
N

BEROBAT
39

SESUAI
-

STANDAR
PENDERITA
HIPERTENS
4
N
N
N
N
N
N

24

I BEROBAT
-

- #DIV/0!

TERATUR

AK TIDAK
CAPAIAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT (%)

ADA YANG
20

MEROKOK
-
-
-
-
-
-
-
-

SEKELUAR
GA
0

MENJADI
16

ANGGOTA
-
-
-
-
-
-
-
-

JKN
PUNYA
DAN
0

GUNAKAN
32

SARANA
-
-
-
-
-
-
-
-

AIR BERSIH
GUNAKAN
0

JAMBAN
17

KELUARGA
-
-
-
-
-
-
-
-

GANNGUA
N JIWA
0
N
N
N
N
N
N

BEROBAT
39

DGN
-
-

BENAR

∑ KS > 0,80
1
3
3
3
3
3

TOTAL
KELUARGA
-
-
-
-
-

PERHITUNGAN IKS

IKS
9
9
9
9
9

-
-
-
-
-

- #DIV/0!TIDAK SEHAT
KRITERIA KELUARGA
INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) PER KELUARGA MENURUT RUKUN TETANGGA (RT) KELURAHAN SELAT BARAT - KECAMATAN SELAT
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PULAU TELO

ANGGOTA KELUARGA INDIKATOR KELUARGA SEHAT INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

PENDERITA TB BEROBAT SESUAI STANDAR

GANNGUAN JIWA BEROBAT DGN BENAR

SEKELUARGA MENJADI ANGGOTA JKN

PUNYA DAN GUNAKAN SARANA AIR

KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

JUMLAN AK DIWAWANCARA

PENDERITA HIPERTENSI BEROBAT

BAYI DAPAT IMUNISASI LENGKAP

AK TIDAK ADA YANG MEROKOK

GUNAKAN JAMBAN KELUARGA

NO URUT KELUARGA
BER KB

NO URUT RUMAH

MELAHIRKAN DI FASKES

BAYI 6 BL ASI EKSKLUSIF

PER TUMBUHAN BALITA

JUMLAH NILAI 1 (Y)

JUMLAH NILAI 0 (T)

KRITERIA KS
JUMLAH NILAI N
ALAMAT
NAMA SURVEYOR / PENGUMPUL

JUMLAH AK
NO

TERATUR
DATA

BERSIH
SEKS
NAMA UMUR

INDEKS KS
AYAH

IBU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 MELIANA 24 1 5 ARIF FEBRIANO L 24 Tahun KK 2 2 N* T N N Y Y Y Y N 2 3 7 0.600 Pra Sehat
RUSWIDIANDARI P 26 Tahun Isteri N N Y T

- N N N N N N 1 - 1 1 N
2 MELIANA 26 1 5 USAINI L 34 Tahun KK 6 4 N* Y N N T T Y Y 3 3 6 0.500 Pra Sehat
WAHYU NOOR P 35 Tahun Isteri N N Y T
AHMAD FAISAL L 16 Tahun Anak N N Y T
AHMAD FAZRI L 13 Tahun Anak N N Y T
NOR RIZKY L 7 Tahun Anak T N N Y T
RENALDI L 47 Bulan Anak

1 N N N - N N - - 1 1 N
3 MELIANA 26 1 5 ELDIN AS' ARI L 30 Tahun KK 3 3 N* T N N T Y Y Y N 2 3 7 0.600 Pra Sehat
ANIS SUGIARTI P 31 Tahun Isteri N N Y Y
M. AFRIZA L 8 Tahun Anak N N Y Y

- N N N N N N - 1 1 1 N
4 MELIANA 28 1 5 SUGENG TRIMUJI S. L 60 Tahun KK 3 3 N* T N N T Y Y Y N 2 4 6 0.667 Pra Sehat
SITI HADIJAH P 51 Tahun Isteri N Y Y Y
HENRY PRASETYO L 33 Tahun Anak N N T Y

- N N N N N 1 - 1 1 1 N
5 MELIANA 29 1 5 JEFRI PRANANDA L 25 Tahun KK 8 6 N* Y N N Y Y Y Y N 3 5 4 0.625 Pra Sehat
NOVIA AYU P 24 Tahun Isteri N N Y Y
JONATHAN GABRIEL L 7 Tahun Anak N N Y Y
FILADILFIA DILA P 50 Bulan Anak N N Y Y
 Y Y N 3 5 4 0.625

TIMOTHI RAIR L 13 Bulan Anak Y T T N N Y T

HAREKEN W. EMBANG L 53 Tahun Mertua N N Y Y
ERNI ERAWATI P 49 Tahun Mertua N N Y Y
RIBKA P 9 Tahun Ipar N N Y Y

1 N 1 - - N N 1 - 1 1 N
6 MELIANA 31 1 5 DEDY HERIYADI L 37 Tahun KK 4 3 N* Y N T T Y Y Y N 3 6 3 0.667 Pra Sehat
RIA NOVI ARIANI P 30 Tahun Isteri N N Y Y
M. DERI RAFAEL L 15 Bulan Anak Y T Y N N Y Y
KARYATNI SUGIRWANI P 58 Tahun Mertua N T Y Y

1 N N - 1 N - - 1 1 1 N
7 MELIANA 31 1 5 DEDY IRAWAN L 31 Tahun KK 4 3 N* Y N T Y Y Y Y N 1 8 3 0.889 Sehat
KRISTIN YATI DEVILINA P 30 Tahun Isteri N T Y Y
BERLIANI DEWANTI P 10 Tahun Anak N N Y Y
AGNES NEA ALFIDA P 13 Bulan Anak Y Y Y N N Y Y

1 N 1 1 1 N - 1 1 1 1 N
8 MELIANA 32 1 5 SISKO L 38 Tahun KK 3 2 N* Y N N Y Y Y Y N 2 6 4 0.750 Pra Sehat
ARMASALI NETALINE P 29 Tahun Isteri N N Y Y
ARCHREAS WILLIAM L 16 Bulan Anak Y T Y N N Y T

1 N 1 - 1 N N 1 - 1 1 N S
9 MELIANA 35 1 5 SYARRAJI L 35 Tahun KK 4 2 N* Y N N T Y Y Y N 3 5 4 0.625 Pra Sehat
SRI MARLINA P 30 Tahun Isteri Y N N Y Y
ZALFA ZAYA AZLI P 5 Tahun Anak N N Y Y
MUHAMMAD ARSYA L 8 Bulan Anak T Y N N Y T

1 1 N - 1 N N - - 1 1 N
10 MELIANA 39 1 5 NOOR YAKIN L 55 Tahun KK 4 4 N* T N N Y Y Y Y N 1 4 7 0.800 Pra Sehat
NANA P 45 Tahun Isteri N N Y Y
RACHMAT HIDAYATULLAH L 26 Tahun Anak N N Y Y
NOORHIDAYAH P 24 Tahun Anak N N Y Y

- N N N N N N 1 1 1 1 N
11 MELIANA 41 1 5 KENARI JAYA L 30 Tahun KK 3 2 N* Y N N T Y Y Y N 3 5 4 0.625 Pra Sehat
FITRI P 30 Tahun Isteri N N Y Y
MUHAMMAD ALI F. L 18 Bulan Anak Y Y T N N Y T
 Y Y N 3 5 4 0.625 Pra Sehat

1 N 1 1 - N N - - 1 1 N
12 MELIANA 120 1 5 DEVI YUNATHAN L 35 Tahun KK 4 3 N* Y N T Y T Y Y THE 3 4 5 0.571 Pra Sehat
RETNO DEWI P 32 Tahun Isteri N N Y Y
MICHAEL SKAY L 12 Tahun Anak N N Y Y
NATHANAEL TRIY L 52 Bulan Anak T N N Y Y

1 N N N - N - 1 - 1 1 N
13 MELIANA 121 1 5 THELMA KESSEK P 44 Tahun KK 5 5 N* N N N Y T Y Y 1 3 8 0.750 Pra Sehat
PRASETIAWATI P 19 Tahun Anak N N Y T
ADIBAH ZAHRO P 18 Tahun Anak N N T T
DZAT MIKO L 16 Tahun Anak N N Y T
LATIFAH SIGIT P 13 Tahun Anak N N Y T

N N N N N N N 1 - 1 1 N
14 MELIANA 126 1 5 AKSAN DWI YANTO L 53 Tahun KK 3 N* Y N N T Y Y Y N 2 5 5 0.714 Pra Sehat
ERNAWATI P 34 Tahun Isteri N Y Y Y
AHMAD MAULANA L 58 Bulan Anak T N N Y Y

1 N N N - N 1 - 1 1 1 N
15 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
16 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
17 KK N* 3 - 9 -
 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
18 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
19 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
20 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
21 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
22 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
23 KK N* 3 - 9 -
 70
24
KK

O
N

KETENTUAN

AYAH
N*

-
BER KB

IBU
17

###
9
-
-

0
N
N

MELAHIRKAN DI FASKES
36
1

(8.3)

BAYI DAPAT IMUNISASI

0
N
N

36

LENGKAP
4

(33.3)
6
N
N

BAYI 6 BL ASI EKSKLUSIF

33
2

8
N
N

PER TUMBUHAN BALITA

27
4

(22.2) (133.3)

PENDERITA TB BEROBAT
0
N
N

39

SESUAI STANDAR
-

PENDERITA HIPERTENSI
4
N
N

24

BEROBAT TERATUR
2

- #DIV/0!

AK TIDAK ADA YANG

CAPAIAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT (%)

20

MEROKOK
30.4
7
-
-

SEKELUARGA MENJADI
0

16

ANGGOTA JKN
25.0
6
-
-

PUNYA DAN GUNAKAN

0

32

SARANA AIR BERSIH

58.3
-
-

14

GUNAKAN JAMBAN
0

17

KELUARGA
58.3
-
-

14

GANNGUAN JIWA
0
N
N

39

BEROBAT DGN BENAR

-
-

∑ KS > 0,80
1
3
3

TOTAL KELUARGA
-
-

70
PERHITUNGAN IKS

IKS
9
9

-
-

0.01TIDAK SEHAT
KRITERIA KELUARGA
INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) PER KELUARGA MENURUT RUKUN TETANGGA (RT) KELURAHAN SELAT BARAT - KECAMATAN SELAT
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PULAU TELO

ANGGOTA KELUARGA INDIKATOR KELUARGA SEHAT INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

PENDERITA TB BEROBAT SESUAI STANDAR

GANNGUAN JIWA BEROBAT DGN BENAR

SEKELUARGA MENJADI ANGGOTA JKN

PUNYA DAN GUNAKAN SARANA AIR

KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

JUMLAN AK DIWAWANCARA

PENDERITA HIPERTENSI BEROBAT

BAYI DAPAT IMUNISASI LENGKAP

AK TIDAK ADA YANG MEROKOK

GUNAKAN JAMBAN KELUARGA

NO URUT KELUARGA
BER KB

NO URUT RUMAH

MELAHIRKAN DI FASKES

BAYI 6 BL ASI EKSKLUSIF

PER TUMBUHAN BALITA

JUMLAH NILAI 1 (Y)

JUMLAH NILAI 0 (T)

KRITERIA KS
JUMLAH NILAI N
ALAMAT
NAMA SURVEYOR / PENGUMPUL

JUMLAH AK
NO

TERATUR
DATA

BERSIH
SEKS
NAMA UMUR

INDEKS KS
AYAH

IBU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 ELSA. R. 16 1 6 AGUS YAMANI L 32 Tahun KK 3 2 N* T N N Y Y Y Y N 2 4 6 0.667 Pra Sehat
ANNISA NORAVINA P 35 Tahun Isteri N N Y Y
DEWI ISYA ALNAMIRA P. P 55 Bulan Anak T N N Y Y

- N N N - N N 1 1 1 1 N
2 ELSA. R. 23 1 6 PHILIPS KAMBA L 41 Tahun KK 5 4 N* Y N N Y Y Y Y N 1 5 6 0.833 Sehat
ITA PUSPITA P 32 Tahun Isteri N N Y Y
VALENTINUS NEHEMIA L 13 Tahun Anak N N Y Y
ARON NATANAEL L 9 Tahun Anak N N Y Y
ANDREAS JEVANYA L 37 Bulan Anak Y N N Y Y

- N N N 1 N N 1 1 1 1 N
3 ELSA. R. 38 1 6 SUARDI L 50 Tahun KK 5 5 N* Y N N T Y Y Y 1 4 7 0.800 Pra Sehat
RITA P 47 Tahun Isteri N N Y Y
ACHMAD IRAWAN M. L 24 Tahun Anak N N Y Y
DITA NOOR ADAWIAH P 17 Tahun Anak N N Y Y
DIRA PUTRI AYU N. P 15 Tahun Anak N N Y Y

1 N N N N N N - 1 1 1 N
4 ELSA. R. 43 1 6 TURING G. WULANDARU L 24 Tahun KK 4 2 N* Y N N Y Y Y Y N 1 7 4 0.875 Sehat
DWI WULANDARI P 25 Tahun Isteri N N Y Y
ABDURROHMAN M. L 48 Bulan Anak T N N Y Y
HANA SHAQILA P.W P 14 Bulan Anak Y Y T N N Y Y

1 N 1 1 - N N 1 1 1 1 N
5 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
6 KK N* 3 - 9 -
 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
7 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
8 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
9 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
10 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
11 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
12 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
13 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
14 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
15 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
16 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
17 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
18 KK N* 3 - 9 -

- N N N N N N - - - - N
19 KK N* 3 - 9 -
 24
24
23
22
21
20

KK
KK
KK
KK
KK

Y
N
O
KETENTUAN

AYAH
N*
N*
N*
N*
N*

-
BER KB

3
IBU

17

28.6
2
-
-
-
-
-
-

MELAHIRK

0
N
N
N
N
N
N

AN DI

36
FASKES

-
-
BAYI
DAPAT

0
N
N
N
N
N
N

36
IMUNISASI

1
LENGKAP

(8.3)
BAYI 6 BL

6
N
N
N
N
N
N

ASI
33 EKSKLUSIF
1

(11.1) PER
8
N
N
N
N
N
N

TUMBUHA
27

N BALITA
1

(33.3)

PENDERITA
TB
0
N
N
N
N
N
N

BEROBAT
39

SESUAI
-

STANDAR
PENDERITA
HIPERTENS
4
N
N
N
N
N
N

24

I BEROBAT
-

- #DIV/0!

TERATUR

AK TIDAK
CAPAIAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT (%)

ADA YANG
20

MEROKOK
13.0
3
-
-
-
-
-
-

SEKELUAR
GA
0

MENJADI
16

ANGGOTA
16.7
4
-
-
-
-
-
-

JKN
PUNYA
DAN
0

GUNAKAN
32

SARANA
16.7
4
-
-
-
-
-
-

AIR BERSIH
GUNAKAN
0

JAMBAN
17

KELUARGA
16.7
4
-
-
-
-
-
-

GANNGUA
N JIWA
0
N
N
N
N
N
N

BEROBAT
39

DGN
-
-

BENAR

∑ KS > 0,80
1
3
3
3
3
3

TOTAL
KELUARGA
-
-
-
-
-

24
PERHITUNGAN IKS

IKS
9
9
9
9
9

-
-
-
-
-

0.04TIDAK SEHAT
KRITERIA KELUARGA
 PRIORITAS INDIKATOR YANG AKAN DIINTERVENSI DAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) DI KELURAHAN PANAMAS
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PANAMAS
KECAMATAN SELAT TAHUN 2017

CAPAIAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT (%)

NO URAIAN
RT 01 RT 02 RT 03 RT 04 RT 07 RT 08 KELURAHAN
1 2 3 4 5 6 9 10 15
1 Keluarga mengikuti program KB #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
5 Pemantauan pertumbuhan balita #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #VALUE!
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #VALUE!
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #VALUE!
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #VALUE!
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
11 Menggunakan jamban keluarga #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Sehat : > 0,80 - Pra Sehat : 0,50 -
0,80 Tidak Sehat :
< 0,50
JUMLAH KK #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
KESIMPULAN Berdasarkan 12 indikator keluarga sehat, potret Keluarga Sehat (KS) di wilayah Kelurahan Panamas tahun 2017 masih dikatakan
KELUARGA TIDAK SEHAT (.............). Hal ini tergambarkan keluarga tidak sehat yang ada di Kelurahan Panamas tesebut
disebabkan oleh beberapa faktor yang mempengaruhi penilaian terhadap indikator keluarga sehat yang ada yaitu :
 PERTANYAAN ANAK (16 ANAK (48
NO INDIKATOR RUMAH AYAH IBU TAHUN) BULAN)
TANGGA
1 KELUARGA MENGIKUTI PROGRAM KB T T
2 BUMIL MELAHIRKAN DI FASKES

3 BAYI USIA 0 - 11 BULAN DIBERIKAN

IMUNISASI LENGKAP

4 PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF BAYI 0 - 6

BULAN
5 PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA Y

6 PENDERITA TB PARU YANG BEROBAT SESUAI N N N

STANDAR

7 PENDERITA HIPERTENSI YANG BEROBAT T Y Y

TERATUR

8 TIDAK ADA ANGGOTA KELUARGA YANG T Y Y Y

MEROKOK

9 SEKELUARGA SUDAH MENJADI ANGGOTA Y Y Y Y

JKN

10 MEMPUNYAI DAN MENGGUNAKAN Y Y Y Y

SARANA AIR BERSIH
11 MEMPUNYAI JAMBAN KELUARGA Y Y Y Y

12 PENDERITA GANGGUAN JIWA BERAT Y

BEROBAT TERATUR

{INDIKATOR BERNILAI 1/(12-{N)

REVY
PERTANYAAN ANAK (16 ANAK (48
NO INDIKATOR RUMAH AYAH IBU TAHUN) BULAN)
TANGGA
1 KELUARGA MENGIKUTI PROGRAM KB N*) Y
2 BUMIL MELAHIRKAN DI FASKES

3 BAYI USIA 0 - 11 BULAN DIBERIKAN

IMUNISASI LENGKAP

4 PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF BAYI 0 - 6

BULAN
5 PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA Y

6 PENDERITA TB PARU YANG BEROBAT SESUAI N N N

STANDAR

7 PENDERITA HIPERTENSI YANG BEROBAT T Y Y

TERATUR

8 TIDAK ADA ANGGOTA KELUARGA YANG T Y Y Y

MEROKOK

9 SEKELUARGA SUDAH MENJADI ANGGOTA Y Y Y Y

JKN
 10 MEMPUNYAI DAN MENGGUNAKAN Y Y Y Y
SARANA AIR BERSIH
11 MEMPUNYAI JAMBAN KELUARGA T T T T

12 PENDERITA GANGGUAN JIWA BERAT Y

BEROBAT TERATUR
{INDIKATOR BERNILAI 1/(12-{N)

DARMAWAN
PERTANYAAN ANAK (16 ANAK (48
NO INDIKATOR RUMAH AYAH IBU TAHUN) BULAN)
TANGGA
1 KELUARGA MENGIKUTI PROGRAM KB T T
2 BUMIL MELAHIRKAN DI FASKES

3 BAYI USIA 0 - 11 BULAN DIBERIKAN

IMUNISASI LENGKAP

4 PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF BAYI 0 - 6

BULAN
5 PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA

6 PENDERITA TB PARU YANG BEROBAT SESUAI N N N

STANDAR

7 PENDERITA HIPERTENSI YANG BEROBAT N N N

TERATUR

8 TIDAK ADA ANGGOTA KELUARGA YANG Y Y Y

MEROKOK

9 SEKELUARGA SUDAH MENJADI ANGGOTA Y Y Y

JKN

10 MEMPUNYAI DAN MENGGUNAKAN Y Y Y Y

SARANA AIR BERSIH
11 MEMPUNYAI JAMBAN KELUARGA Y Y Y Y

12 PENDERITA GANGGUAN JIWA BERAT Y

BEROBAT TERATUR
{INDIKATOR BERNILAI 1/(12-{N)
ANAK (12 NILAI JUMLAH 1 JUMLAH N
BULAN) KELUARGA

0
0

T 0

Y 0 0

T 0

N 1

N 1

Y Y 1

Y Y 1

Y 1

0.3 3 2 10

ANAK (12 NILAI JUMLAH 1 JUMLAH N

BULAN) KELUARGA

1 1
N 0 1

T 0 0

T 0 0

1 1

N 1

N 0 1

Y 0 1

Y 1 1
 1 1

0 0

1 1

0.54 6 3 9

ANAK (12 NILAI JUMLAH 1 JUMLAH N

BULAN) KELUARGA

T 0
T 0

T 0

T 0

T 0

N 1

N 1

Y 1

Y 1

Y 1

Y 1

T 1

0.5 5 2 10
INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) PER KELUARGA MENURUT RUKUN TETANGGA (RT) DESA PULAU TELO - KECAMATA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PULAU TELO
ANGGOTA KELUARGA

NO URUT KELUARGA
NO URUT RUMAH

PEKERJAAN TETAP
ALAMAT
NAMA SURVEYOR /
NO

UMUR
SEKS
PENGUMPUL DATA NAMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 1 1 KK

2 1 1 KK

3 1 1 KK
4 1 1 KK

5 1 1 KK

6 1 1 KK

7 1 1 KK

8 1 1 KK
 9 1 1 KK

10 1 1 KK

11 1 1 KK

12 1 1 KK
13 1 1 KK

14 1 1 KK

15 1 1 KK

16 1 1 KK

17 1 1 KK
18 1 1 KK

19 1 1 KK

20 1 1 KK

21 1 1 KK
22 1 1 KK

23 1 1 KK

24 1 1 KK

24
 10
JUMLAH AK

PEKERJAAN TETAP

USAHA LAIN
PULAU TELO - KECAMATAN SELAT

JENIS USAHA

PENGHASILAN PER
BULAN

STATUS RUMAH

MEMILIKI SEPEDA
MOTOR

MEMILIKI MOBIL
11

MEMILIKI HP

N*
N*

AYAH
12
BER KB

T
T

IBU

-
-
-
13
N* T

-
N* T

-
N* T

-
N* T

-
N* T
 -
N* T

-
N* T

-
N* T

-
N* T

-
N* T

-
N* T

-
N* T

-
N* T

-
N* T
 -
N* T

-
N* T

-
N* T

-
N* T

-
 N* T

-
N* T

-
N* T

-
KETENTUAN

BER KB
AYAH

IBU

Y - -
N 17
O 3
-
 MELAHIRKAN DI

N
N
N
14
FASKES

BAYI DAPAT

N
N
N
15
IMUNISASI
LENGKAP

BAYI 6 BL ASI

N
N
N
16
EKSKLUSIF

PER TUMBUHAN

N
N
N
17
BALITA

PENDERITA TB

N
N
N
N
N
N
N
18

BEROBAT SESUAI
STANDAR
PENDERITA

N
N
N
N
N
N
N
19

HIPERTENSI
BEROBAT TERATUR
INDIKATOR KELUARGA SEHAT

AK TIDAK ADA

Y
Y
Y
Y
20

YANG MEROKOK

1
1
1
SEKELUARGA

Y
Y
Y
Y
21

MENJADI ANGGOTA

1
1
1
JKN
PUNYA DAN

Y
Y
22

GUNAKAN SARANA

-
-
-
AIR BERSIH

GUNAKAN JAMBAN

T
T
23

KELUARGA

1
1
1

GANNGUAN JIWA

N
N
N
N
N
24

BEROBAT DGN
BENAR
25

JUMLAH NILAI 0 (T)

2
2
26

JUMLAH NILAI 1 (Y)

3
3
INDEKS KELUARGA SEHAT (IK
 N N Y Y Y T N 2 3
N N Y Y

N N N N N N 1 1 - 1 N
N N Y Y Y T N 2 3
N N Y Y

N N N N N N 1 1 - 1 N
N N Y Y Y T N 2 3
N N Y Y

N N N N N N 1 1 - 1 N
N N Y Y Y T N 2 3
N N Y Y

N N N N N N 1 1 - 1 N
N N Y Y Y T N 2 3
N N Y Y
N N N N N N 1 1 - 1 N
N N Y Y Y T N 2 3
N N Y Y

N N N N N N 1 1 - 1 N
N N Y Y Y T N 2 3
N N Y Y

N N N N N N 1 1 - 1 N
N N Y Y Y T N 2 3
N N Y Y

N N N N N N 1 1 - 1 N
N N Y Y Y T N 2 3
N N Y Y

N N N N N N 1 1 - 1 N
 N N Y Y Y T N 2 3
N N Y Y

N N N N N N 1 1 - 1 N
N N Y Y Y T N 2 3
N N Y Y

N N N N N N 1 1 - 1 N
N N Y Y Y T N 2 3
N N Y Y

N N N N N N 1 1 - 1 N
N N Y Y Y T N 2 3
N N Y Y

N N N N N N 1 1 - 1 N
N N Y Y Y T N 2 3
N N Y Y
N N N N N N 1 1 - 1 N
N N Y Y Y T N 2 3
N N Y Y

N N N N N N 1 1 - 1 N
N N Y Y Y T N 2 3
N N Y Y

N N N N N N 1 1 - 1 N
N N Y Y Y T N 2 3
N N Y Y

N N N N N N 1 1 - 1 N
N N Y Y Y T N 2 3
N N Y Y

N N N N N N 1 1 - 1 N
 MELAHIRK

0
N
N
N
AN DI

36
FASKES

-
-
BAYI DAPAT

0
N
N
N
IMUNISASI

36
LENGKAP

-
-
BAYI 6 BL

6
N
N
N
ASI

33
EKSKLUSIF

-
-
PER

8
N
N
N
TUMBUHA

27
N BALITA

-
-
PENDERITA
TB

0
N
N
N
N
N
N
N
N
N

BEROBAT

39
SESUAI

-
STANDAR
PENDERITA
HIPERTENSI

4
N
N
N
N
N
N
N
N
N

24
BEROBAT

- #DIV/0!
TERATUR

AK TIDAK

CAPAIAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT (%)

Y
Y
Y
Y
Y
Y

1
ADA YANG

20
MEROKOK

104.3
1
1
1

24
SEKELUARG
A MENJADI

0
Y
Y
Y
Y
Y
Y

16
ANGGOTA

100.0
1
1
1

24
JKN
PUNYA
DAN
Y
Y
Y

0
GUNAKAN

32
SARANA

-
-
-
-
-

AIR BERSIH
GUNAKAN
T
T
T

0
JAMBAN

17
KELUARGA

100.0
1
1
1

24
GANNGUA
N JIWA

0
N
N
N
N
N
N

BEROBAT

39
DGN

-
-
BENAR

∑ KS > 0,80

1
2
2
2

TOTAL
KELUARGA
3
3
3

24
PERHITUNGAN IKS
 27
JUMLAH NILAI N

7
7
INDEKS KS

0.600
0.600
28
NDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

29
KRITERIA KS

INDEKS KS ONLINE
7 0.600

7 0.600

7 0.600

7 0.600

7 0.600
7 0.600

7 0.600

7 0.600

7 0.600
7 0.600

7 0.600

7 0.600

7 0.600

7 0.600
7 0.600

7 0.600

7 0.600

7 0.600
 7 0.600

7 0.600

7 0.600

PERHITUNGAN IKS

KRITERIA KELUARGA
IKS

0.04 TIDAK SEHAT