BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan
ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia
sudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik
atau belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk
menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun
1972 melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit
mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis.
Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam
medis dengan sebaik-baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes
No.749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis yang merupakan landasan
hukum bagi semua tenaga medis dan para medis.
Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam
penyelenggaraan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting
dalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen.
Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka
harus dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam
medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan
dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis
yang bertugas di Rumah Sakit Restu Ibu Balikpapan

1
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Restu Ibu meliputi
managemen rekam medis dan admission & registrasi.

1. Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan
cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.

Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya
yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis
mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen,
Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

2. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis dijelaskan dalam Pasal 1 angka 1
Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis yakni
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada Pasien. Kalau diartikan secara dangkal, rekam
medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan
pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang
lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan
tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang
akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang
pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri

2
 hanya merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik
di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk
keperluan lainnya.

3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Restu
Ibu Balikpapan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang
baik dan benar, mustahil tertib administrasi di Rumah Sakit Restu Ibu
Balikpapan akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit.

4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:

 Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

 Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.

 Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar

3
 keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

 Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka
pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.

 Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

 Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si
pemakai.

 Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi pelayanan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.

4
 c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan
pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.

C. BATASAN OPERASIONAL

a. Managemen Rekam Medis

Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di RSUD Embung Fatimah
yang terdiri dari coding, indeksing, assembling, filling, analiting dan reporting.

b. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

c. Admisssion
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat inap.

d. Registrasi
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan dan pendaftaran
pasien Gawat Darurat.

e. Tracer
Merupakan pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang
di pinjam.

5
 f. ICD X
Merupakan kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.
ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan,IGD,
maupun rawat inap.

g. Kartu Berobat
Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah
nomor rekam medis, dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

D. LANDASAN HUKUM

Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Restu Ibu adalah merupakan unit yang
menyelenggarakan kegiatan Rekam Medis sesuai dengan ketentuan dalam :

1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesi Tahun 1963 Nomor 79);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang wajib Simpan Rahasia

Kedokteran;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER /III/2008 tentang Rekam

Medis, merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis
dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam
penyelenggaraan rekam medis.

5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91

tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.

6
 Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Restu Ibu memiliki Kebijakan dalam
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit, yang meliputi :

1. Setiap pasien Rumah Sakit Restu Ibu memiliki satu nomor rekam medis.

2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu
tempat.

3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien
(Resume).

4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.

5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam

medis.

6. Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit Restu Ibu dientry melalui Registrasi
dan Admission.

7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan

pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman
menggunakan buku peminjaman.

8. Kepala Ruangan Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam
medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x
24 jam.

9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien

diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis
yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial nama.

10. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas pengembalian
dan pendistribusian berkas rekam medis.

11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang
belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang
bersangkutan.

12. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.

13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar
rekam medis yang telah ditetapkan.

7
 14. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.

15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.

16. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah
diberikan.

1. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan yaitu :

1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.

2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.

Selanjutnya, sebagaimana dinyatakan dalam Pasal 6 Permenkes Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis menjelaskan bahwa Dokter, dokter
gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau
dokumen yang dibuat pada rekam medis.

2. Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah
sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang
penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan
berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa
untuk membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan
tentang pemilikan sah rekam medis.

Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh
rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit,

8
termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam
berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai
tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi
rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan
instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian
bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada
pasien :

1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala
Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Direktur Rumah Sakit
Restu Ibu.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan
dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata
dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran
isi berkas rekam medis.

Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai

peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan
kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya
dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan
hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi dari pada
rekam medis adalah sangat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar
informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya
pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan
kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki
informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit
diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy
tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah
Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.

9
 Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak
bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini
bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam
medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas
pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan.
Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan
informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif,
pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum
menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis.
Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga
karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak
berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien.
Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah
pasien pulang.

3. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
sifatnya rahasia. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi
dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang
berlaku.

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :

1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.

2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini
tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena
menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa
pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang
rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan.

10
Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter
dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.

Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan
lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini
terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat
nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun
sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis
maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam
medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya
identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila
pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah
seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi
ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang
mungkin bermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas
tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan
tuntutan ke pengadilan.

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan
Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Dengan
adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib mematuhi
ketentuan tersebut.

Pasal 1 :

Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh
orang-orang tersebut dalam Pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kedokteran.

11
 Pasal 3 :

Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam Pasal 1 ialah:

a. Tenaga kesehatan menurut Pasal 2 Undang-Undang Tenaga Kesehatan (Lembaran

Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/ 1989 tentang
Persetujuan Tindakan Medis.

Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :

Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan
medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau
terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.

Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk
memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah
yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.

Di Rumah Sakit Restu Ibu hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat
dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :

a. Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan pengobatan

yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau
tulisan.
b. Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan
mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.

12
 Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan
khusus dalam hal mana pasien/wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa
kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim
medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil.
Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana
pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian
persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi
bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien dan dokter.

Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak

Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian
ada tindakan khusus) yaitu:

a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat

penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan
persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan
medis di luar prosedur di atas misalnya pembedahan.

Ini sesuai PERMENKES No: 575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada Pasal 3 bahwa

setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan
tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.

Dan pada Pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan
kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.

Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan

dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi
kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang
diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter
dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien, apabila pasien karena
mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat
mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya
hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .

13
 Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan
seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi
adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-
betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang
yang berhak.

Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi.

Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:

a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat

tanda tangan keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun
pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa
dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai
dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka
dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk
formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan
tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar
bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulary atau keterangan adopsi.
Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya
pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang
anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya
kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara.
Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya.
Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap.
Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan
pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut
dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya
surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman.

14
5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi
seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi
pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini
banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi,
perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain.
Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit
lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain
juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor
terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal
tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam
pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu
menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya
ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak
merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada
rumah sakit.

Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam

medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini
harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah
sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan
pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak
ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima
informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan
dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta.
Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis
adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh
seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap
pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya
peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak
usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit,
kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar
klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu

15
memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien
selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat
diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien
yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan
jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus
mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan
maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah
sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus
ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat
kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk
dirawat.

Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam Medis,
menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari
rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan
kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering
berhubungan dengan nstalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan
dengan rekam medis.

Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika

ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku.

Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :

1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit
mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk
melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan
dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis,
maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan

16
 persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit.
Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus
dari kepala Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan
rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan
informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (pengecualian :
mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau
wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau
badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila
mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk
data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara
permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara
mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain
dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal
oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam
medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah
sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di
rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang
beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak
untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit
dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada

17
 dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan
rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku
bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-
bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah
sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa
dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit,
apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari
pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis
yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan
disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan
alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut
kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/ persetujuan tertulis dari pasien atau
walinya yang sah.

Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai

periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk
informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

6. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu
sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan
proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik

18
bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya
sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak
mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan
kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama
mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu
prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan
merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .

Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam
medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam
kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak
dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian
dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu
pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam
medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang
menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib
mematuhi dan melaksanakannya.

Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang
sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan
kesaksian di depan sidang.

Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy
dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha
pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin
seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela
bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal
pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi
yang obyektif.

Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana
yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap
dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di
pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar
dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan
di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak

19
 ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan
dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi.
Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan
khusus di rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis
semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal
apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

BAB II
STANDART KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat
bagi organisasi.

20
 Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi
dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi.
Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin
sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan
persyaratan jabatan.

Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan

oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.

Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis Embung

Fatimah adalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis

Rumah Sakit Restu Ibu Balikpapan

21
 NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA YANG
DIBUTUHKAN
FORMAL & INFORMAL

Ka. Instalasi Rekam Medis

Penanggung jawab Admission Dan

Registrasi

Penanggung jawab Managemen

Rekam Medis

Staf Admission

Staf Registrasi Gawat Darurat

Staf Assembling dan Indeks Kode

Penyakit

Staf Penyimpanan dan Distribusi

Berkas RM Rawat Jalan dan Rawat
Darurat

Staf Statistik dan Pelaporan Rumah

Sakit

Jumlah

B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis RSUD Embung Fatimah berjumlah 25 orang dan
sesuai dengan struktur organisasi instalasi rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu
Managemen Rekam Medis, dan Registrasi dan Admission.

Instalasi rekam medis RSUD Embung Fatimah dikepalai oleh seorang Kepala
Instalasi dengan pendidikan S2 Hukum Kesehatan. Adapun pendistribusian SDM
instalasi rekam medis adalah sebagai berikut :

1. Managemen Rekam Medis

Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :

22
 a. Assembling, Indeks Kode Penyakit
b. Penyimpanan dan Pendistribusian rekam Medis
c. Statistik dan pelaporan

Tabel Distribusi SDM Managemen Rekam Medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML SDM

Kerja
FORMAL & INFORMAL
Pj. Managemen Rekam 1 Shift
Medis
Staf Assembling dan Indeks 1 Shift
Kode Penyakit
Staf Penyimpanan dan
Distribusi Berkas RM
1 Shift
Rawat Jalan & Rawat
Darurat

Staf Statistik dan Pelaporan

1 Shift
Rumah Sakit

Jumlah

2. Registrasi Dan Admission

Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi

23
 NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML
Kerja SDM
FORMAL & INFORMAL

Pj. Admission Dan

Registrasi 1 Shift

Staf Admission 1 Shift

Staf Registrasi
Pasien Rawat Jalan 1 Shift

Staf Registrasi
Pasien Gawat Darurat 3 shift

Jumlah

24
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

25
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis
1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Roll' opack 5 set 1 set 30 rak

2 Lemari kayu 3 pintu 1 buah

26
3 Lemari kaca 1 buah

4 Meja Kerja 5 buah 3 untuk computer, 2 meja kerja

5 Kursi putar beroda 4 buah

6 Kursi kerja 1 buah

7 Komputer 3 set Lenovo pentium 4

8 Printer Laserjet 1005 1 buah HP

9 Buku ICD.X 3 set WHO

10 Buku ICOPIM 1 buku WHO

1 Samsung

11 AC 3 buah 1 York

1 Panasonic

12 Telpon 1 buah 1 panasonic

13 Jam Dinding 1 buah Seiko

14 Whiteboard 1 buah Uk. 60 x 90 cm

15 Penghapus board 1 buah

16 Tangga untuk ambil RM 2 buah

17 Traser petunjuk RM 300 buah Kuning

18 Dispenser 1 buah

ATK Jumlah Keterangan

1 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 2 Kecil

2 Rautan 1 buah

3 Cutter 1 buah Joyko

4 Gunting 1 buah

5 Penggaris plastik 1 buah

6 Pulpen 26 buah

27
 7 Pensil 10 buah

8 Spidol Permanen 20 buah

9 Spidol Non Permanen 10 buah

2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Komputer 1 set Admission

2 Komputer 1 set Registrasi Gawat Darurat

3 Komputer 5 set Registrasi Rawat Jalan

4 Kursi putar beroda 1 buah Admission

5 Kursi putar beroda 1 buah Registrasi Gawat Darurat

6 Kursi putar beroda 5 buah Registrasi Rawat Jalan

7 Telpon 1 buah Admission

8 Telpon 1 buah Registrasi Gawat Darurat

9 Printer Continous Paper 2 buah SEP pasien BPJS

ATK Jumlah Keterangan

1 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 1 Kecil (Admission)

2 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi Gawat Darurat

3 Steples / Hecter Kecil 5 buah Registrasi Rawat Jalan

4 Cutter 1 buah Admission 1

5 Cutter 1 buah Registrasi 2

6 Gunting 1 buah Admission 1

7 Gunting 1 buah Registrasi 2

8 Penggaris plastik 1 buah Admission 1

9 Penggaris plastik 1 buah Registrasi 2

28
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan
dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit Restu Ibu Balikpapan.
Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien
saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara
penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan
rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas
dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.

Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan
menjadi :

1. Pasien yang dapat menunggu (pasien poliklinik)

- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.

- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.

29
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :

1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan
berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan
berobat.
Kedatangan pasien ke Rumah Sakit dapat terjadi karena :

a. Dikirim oleh dokter praktek di luar Rumah Sakit

b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )

a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas
guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry
pada sistim rumah sakit dalam komputer.

Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang ditulis pada
kartu berobat pasien sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya di Rumah Sakit Restu Ibu , baik sebagai pasien berobat jalan maupun
sebagai pasien rawat inap.

Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai
dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari
poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

 Pasien boleh langsung pulang.

 Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada
hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang
kembali, harus lapor kembali ke bagian Regritrasi.

30
  Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat surat
pengantar berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan
medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat, rekam
medisnya akan dikirim keruang perawatan.

b. Pasien lama
Pasien lama datang ke Registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas, guna
mendapatkan informasi nomor rekam medis dari kartu berobat pasien, dan tujuan
berobat.

Setelah menunjukkan kartu berobat pasien dan diketahui tujuan berobatnya,

pasien dipersilahkan menunggu untuk diregitrasi terlebih dahulu, sementara rekam
medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam
medis. Pasien dipersilakan ke kasir(pasien umum) atau dipersilakan ke
poliklinik(pasien dengan asuransi). Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik,
pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.

c. Pasien Gawat Darurat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa,
disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi
pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan
perjanjian. Di Rumah Sakit Restu Ibu pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di
registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang
cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

- Pasien bisa langsung pulang.

- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harus dirawat.

31
 a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat, keluarga
pasien dapat menyelesaikan administrasinya di kasir IGD(pasien umum).

b) Jika pasien sudah sadar dan ada keluarganya, petugas IGD mempersilakan keluarga
pasien untuk mendaftarkan pasien di bagian registrasi pasien gawat darurat.

c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui

apakah pasien pernah dirawat/berobat di Rumah Sakit Restu Ibu.

d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke
ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah
dimilikinya.

e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Rumah Sakit Restu Ibu
maka diberikan nomor rekam medis baru.

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admission)

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara penerimaan
pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pembinaan dan pelaksanaan
pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-
pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta
menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut
ini perlu diperhatikan, yaitu :

 Petugas yang kompeten.

 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.

Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :

1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan

seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di Rumah Sakit
Restu Ibu.

2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama

bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk
dirawat.

32
 3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang
pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.

4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.

5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap :

1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas
yang memadai tersedia dapat diterima di Rumah Sakit Restu Ibu.

2. Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan,
kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.

3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat
diterima.

4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.

5. Pasien dapat diterima, apabila :

a. Ada surat pengantar Rawat Inap dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit.

b. Dikirim oleh dokter poliklinik.

c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
d. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk dirawat inap :

1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat
menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.

2. Apabila ruangan sudah tersedia :

a) Pasien segera mendaftar di Admission.

b) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :

- Kapan dapat masuk

- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.

33
 - Peraturan selama pasien dirawat.

c) Dibuatkan berkas rekam medis rawat inap yang minimal berisi :

- Identitas pasien antara lain : Nama lengkap pasien, Jenis kelamin pasien, Tempat
Tanggal Lahir pasien, Alamat pasien dan keluarga yang bertanggung jawab
selama pasien dirawat, nomor rekam medis pasien, dan nama ruangan dan kelas.

d) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka
petugas Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta
berkas rekam medis sebelumnya.

e) waktu pasien tiba di Admission, pasien dan/atau keluarga yang mewakili diberi
tanda pengenal.

f) Setelah melakukan pendaftaran di Admission, pasien dan/atau keluarga yang

mewakili kembali menunggu di Poliklinik atau IGD untuk di hantar ke ruangan
rawat.

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara
lain :

(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi
tanda pengenal.

(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat
sendiri

(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai
saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya,
sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis
kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di Rumah Sakit Restu Ibu
menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah

34
 nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai
dengan wawancara terakhir.

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien
harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien
yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan
ini :

- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang
perempuan bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga
atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :

- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny.
Atau Nn sesuai dengan statusnya.
- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.

2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit
Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien
berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita
berkunjung pertama kali ke RS Restu Ibu apakah sebagai penderita berobat jalan
ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number)
yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis
penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.

Kepada petugas yang melakukan pendaftaran, diperintahkan agar selalu

mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS Restu Ibu.
Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RS Restu Ibu sebelumnya tidak
akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor

35
 yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-
kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru,
padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan
membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.

Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan

ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar
25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin
tebal.

Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat)
di RS Restu Ibu. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat
sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya
satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada
setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari
2; Jilid 2 dari 2.

Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-
nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga
untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa
seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.

Untuk sumber nomor RS Restu Ibu membuat satu “ bank nomor” terdiri dari
enam angka, menggunakan sistem penomoran langsung (straigth digit) dengan
menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor
dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu
nomor baru setiap entry data pasien.

D. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:

1) Nomor Rekam Medis

36
 Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi
oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan
mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya
menggunakan pulpen.

2) Tempat Menuliskan Nama pasien

Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.

E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik
umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon,
apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani
pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’.
Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam
medisnya.

Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri
untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Isi buku
peminjaman rekam medis yang berisi nama peminjam, waktu peminjaman, nomor
rekam medis, nama pasien, nama orang yang meminjam, tanda tangan, dan tanggal
pengembalian yang diketahui oleh petugas fillig. Pada saat rekam medisnya kembali,
ditulis tanggal pengembalian rekam medis pada tabel dalam buku peminjaman rekam
medis yang artinya rekam medis sudah kembali.

2. Penyimpanan Rekam Medis

A. Sistem Sentralisasi

Sistem penyimpanan yang digunakan di RS Restu Ibu adalah sistem

sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam
medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik
rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.

Kebaikan dari system sentralisasi adalah :

37
 1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam
medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari system sentralisasi adalah :

1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit
rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

B. Sistem Angka Langsung

Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah
sistem angka langsung. Penjajaran dengan sistem angka langsung lazim disebut “
Straigth Digit Filling”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka.

Contoh nomor rekam medis :

10 94 23

(Primary Digits) (Secondary Digits) (Tertiery Digits)

Kelebihan dari siatem angka langsung :

1) Bila ingin mengambil beberapa dokumen dengan nomor yang berurutan dari
rak untuk keperluan pendidikan penelitian atau di non aktifkan akan sangat
mudah
2) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan
penyimpanan tersebut.
Kekurangan dari sistem angka langsung :

38
 1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam medis agar tidak
terjadi kekeliruan dalam penyimpanan.
2) Makin besar angka yang diperhatikan makin besar kemungkinan membuat
kesalahan.
3) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk
nomor besar, yaitu rekam medis dengan nomor terbaru, sehingga beberapa
petugas yang bekerja bersamaan akan berdesak-desakan di satu tempat.
4) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan, karena tidak
mungkin memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada
rak-rak penyimpanan tertentu.
5) Petugas sulit ditentukan seksi yang menjadi tanggung jawabnya
Contoh nomor rekam medis :

10 94 13 10 94 16 10 94 19

10 94 14 10 94 17 10 94 20

10 94 15 10 94 18 10 94 21

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan,
pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar
penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong
produktivitas kerja pegawai-pegawai yang bekerja di situ.

Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Rak Penyimpanan dan jarak
antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm.

4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.
Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam
medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk
setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus
dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada rekam
medis-rekam medis yang kurang aktif.

39
 Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat.
Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang
dicantumkan disitu gampang terlihat.

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :

1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.

2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-
baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RS Restu Ibu adalah dalam bentuk map, dimana map
dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-
lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga
memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya.
Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak,
sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.

F. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in
active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk
rekam medis yang baru.

Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam
medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan
rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5
tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila
ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus
dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik
seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis
yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.

Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang

tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat
diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar,

40
hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak
aktif tersebut diperlukan.

A. Penyusutan (Retensi)

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke
rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.

Tujuan :

a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.

b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan

berkas rekam medis yang baru.

c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam

medis jika sewaktu-waktu diperlukan.

d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis

arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.

Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas

dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan
nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur
komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan,
fungsi dan nilai arsip rekam medis.

Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan
Direktur RS Restu Ibu terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal
retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur
yang sama dengan penyusunan JRA.

41
 2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis
yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara
total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat
lagi dikenal isi maupun bentuknya.

Tata cara pemusnahan rekam medis:

1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada
Direktur RS Restu Ibu.

2. Direktur RS Restu Ibu membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam

Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: Bidang
Pelayanan Medik, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite
Medik.

3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang

disahkan Direktur RS Restu Ibu. Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik.

G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RS Restu Ibu sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.

Tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS Restu Ibu sesuai ketentuan
yang berlaku adalah:

1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani
pasien di RS Restu Ibu.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS Restu Ibu.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan
lain sebagainya.

42
 Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur
RS Restu Ibu.

2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai

pada saat diterimanya pasien di RS Restu Ibu, diteruskan kegiatan pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari
pasien atau untuk keperluan lainnya.

Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis

seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat
data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke
dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat
pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh
dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit
pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk
penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.

Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang
harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:

- Mencatat secara tepat waktu;

- Up to date;
- Cermat dan lengkap;
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan;

43
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele;
dan
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.

Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat
kolektif dan catatan yang bersifat individual.

1. Catatan yang Bersifat Kolektif

Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan.
Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku
Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku
register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan
efisiensi di bidang pengelolaan data medis.

Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:

- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;

- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik; dan
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing
unit pelayanannya.

Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut
sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis
selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.

2. Catatan yang Bersifat Individual

44
 Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang
dinamakan rekam medis.

Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang

memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan,
Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta
petugas pencatatan medik sendiri.

Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan
formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam medis/ medical record maka
:

a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas
pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.

Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu

Pemeriksaan Pasien dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis
dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat
didalam kartu.

Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan
dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan
identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu
untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas
pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus
dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara
terperinci dan lengkap, yaitu:

1. Nomor Rekam Medis

2. Tanggal
3. Nama Pasien
4. Nama Pasien

45
 5. Nama Keluarga
6. Jenis Kelamin
7. Gol. Darah
8. Tempat/Tanggal Lahir
9. Alamat Pasien
10. No. Identitas
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan
dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan
diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.

Berkas rekam medis rawat jalan berisi :

1) Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup assesmen medis rawat

jalan)
2) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan
3) Resume Poliklinik (Summary List)

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,
persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan

Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran

umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnostik/terapi.

Lembaran-lembaran Umum, misalnya:

1. Identitas Pasien Rawat Inap

2. Assesmen Awal Keperawatan
3. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
4. Catatan Observasi
5. Tabel Rekaman Pemberian Obat Tepat Waktu
6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;

46
7. Resume Medis

Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;

1) Laporan Operasi;

2) Laporan Anestesi;
3) Penapisan Ibu Bersalin
4) Catatan/Laporan Persalinan;
5) Partograf
6) Identifikasi Bayi;
7) Grafik Bayi
8) Formulir Skrining dengan SGA
9) Formulir Asuhan Gizi
10) Traveling Dialysis Patient

Penjelasan untuk lembar umum sebagai berikut :

1. Identitas Pasien Rawat Inap

Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal
sebagai berikut:
1. Nomor Rekam Medis
2. Tanggal
3. Nama Pasien
4. Nama Keluarga
5. Jenis Kelamin
6. Gol. Darah
7. Tempat/Tanggal Lahir
8. Alamat Pasien
9. No. Identitas

47
 10. Telepon
11. Status
12. Agama
13. Suku
14. Kebangsaan
15. Pekerjaan
16. Pembayaran
17. Jenis Pelayanan
18. Pendidikan
19. Nama Petugas
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
- Nama Orangtua
- Pekerjaan Orangtua
- Alamat Orangtua
- Telepon Orangtua
- Asal Pasien
- Tanggal Kunjungan
- Poli yang Dikunjungi
- Diagnosis
- Tindakan
- Nama Dokter/ Tanda tangan
- Kode Diagnosis/ Operasi.
2. Assesmen Awal Keperawatan
Assesmen awal keperawatan merupakan awal pengkajian keperawatan
di rawat inap. Hal ini terdiri dari tiga bagian antara lain : bagian I merupakan
pengkajian fisik, bagian II terdiri dari riwayat kesehatan, bagian III terdiri dari
kenyamanan, aktivitas dan istirahat, proteksi dan resiko, nutrisi, kebutuhan
komunikasi/pendidikan dan pengajaran, hambatan emosional dan motivasi,
respon kognitif, sistem sosial, spiritual dan nilai-nilai, kemampuan membaca
dan bahasa yang digunakan, bagian IV merupakan pengkajian khusus
pediatrik.

3. Catatan perkembangan pasien terintegrasi

48
 Hal ini merupakan hasil dari pemeriksaan kepada pasien, terdiri dari
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Tujuan pokok data anamnesis dan
pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter
untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan
perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien.
Sebagai tambahan terhadap anamnesis dan pemeriksaan fisik ini
mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen,
sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran
anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau
formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese,
meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala
yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis,
berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang
mengantarkan ke dokter.

- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang

perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai
saat ini.

- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-

penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi,
mental, metabolik, dsb.

- Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan

sosial, pekerjaan dan lingkungannya.

- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala

pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak
perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik
harus dilakukan.

Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:

1) Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.

2) Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.

49
 3) Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari
tangan/alat, mendengar suaranya dan meneliti
tingkat resistensinya.
4) Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses
fisiologis atau patologis didalam tubuh.

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian

perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah
dokter, harus mengamati :

a). Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah.

Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus
ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya,
yang menunjukkan dia benar-benar bertanggung jawab atas perintah
tersebut. Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan
maupun telepon ini tidak sering terjadi.
b). Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.
Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti
apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung
jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya.
Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa
pasien telah keluar tanpa persetujuan.
c). Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh
dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas
rekam medis yang bersangkutan.
d). Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational
therapy, physical therapy, dan sebagainya.

Lembaran Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ini mencatat

secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan

50
ditandatangani oleh tenaga medis (dokter, perawat, nutrionist, therapis, dll).
Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang
seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhiri pada
saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk:
mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, terutama fakta-
fakta penting yang belum tercatat pada anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim
atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan:
memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam
selama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan
perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat
jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani
oleh dokter pemeriksa
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk
mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat
yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan
gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan
reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat
komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu:

a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah
catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran
perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan
oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan
catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat
mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien
hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.
Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu,
kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan
sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan
waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian
medikasi dan pengobatan.

51
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap
perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai
dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan
menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian
secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti
pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap
pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang
perawatan dan meliputi:

- Tanggal dan Jam.

- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan
harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan
pengobatan yang diberikan.

4.Catatan Observasi
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu,
nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas
perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga
dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan,
defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen
untuk laboratorium, diet, dll
5. Tabel Rekaman pemberian Obat Tepat Waktu
Lembaran ini memberikan gambaran pemberian obat tepat waktu,
dilengkapi dengan status alergi obat. Pengisian dilakukan oleh perawat,
saat pasien mulai dirawat.
6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien.
Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis
berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.

52
7. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar
Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama
untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume
singkat, misalnya untuk kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy,
kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :

a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang

tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima
pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.

b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.

c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan

tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi
(dengan persetujuan pimpinan)

d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang

mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua
dokter yang diharuskan menulis resume.

e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan

catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.

Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting

tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume
ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab
pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat
tentang keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang)

b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan

fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)

c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk

respon pasien, komplikasi dan konsultasi)

d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan,

mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)

53
 e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian
untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah
Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter
melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh
dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume,
tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.

c. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran
medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

H. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran
formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai
sebagai bahan laporan RS Restu Ibu. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas
rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi
dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah

54
sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang
menyangkut morbiditas dan mortalitas.

Kegiatan pengolahan yang dilakukan:

1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis

A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:

1) Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup assesmen medis rawat

jalan)
2) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan
3) Resume Poliklinik (Summary List)
4) Hasil Pemeriksaan Penunjang
B. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi :
- Identitas Pasien Anak
- Pembatas Masuk
- Surat Dokumen Pengantar
- Pengkajian Khusus Paediatric
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
- Catatan Observasi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan Kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi :
- Identitas Pasien
- Pembatas Masuk
- Surat Dokumen Pengantar
- Assesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah (Trauma dan Non
Trauma)
- Catatan Pre Operasi
- Laporan Anestesi
- Lembar Infoormasi Pasca Operasi
- Laporan Pembedahan

55
 - Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
- Catatan Observasi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi:
- Identitas Pasien
- Surat Dokumen Pengantar
- Penapisan Ibu Bersalin
- Partograf
- Laporan Persalinan
- Catatan perkembangan Pasien Terintegrasi
- Catatan Observasi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi :
- Identitas Pasien
- Riwayat Kelahiran
- Identifikasi Bayi
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
- Grafik Bayi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian

2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada

56
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan
riset bidang kesehatan.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)

bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala
dan factor yang mempengaruhi kesehatan.

Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk

Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan
kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).

Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung

kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:

 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis

 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap
dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.

Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas

keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap,
sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosis tersebut.

Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas

rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai
klasifikasi masing-masing.

 Koding Penyakit (ICD-10)

 Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
 Koding Obat-obatan

57
  Laboratorium
 Radiologi
 Dokter (pemberi pelayanan)
 Alat-alat
 Dan lain-lain

CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :

a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :

a. Penggunaan Index Alfabetic

b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding

a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10

Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut

3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu
indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien .

Jenis indeks yang dibuat:

58
a. Indeks Pasien
Pengertian :

Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang
pernah berobat di RS Restu Ibu.

Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:

- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir,
pekerjaan.

- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.

Kegunaan:

Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis
pasien.

Cara Penyampaian :

- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam

kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien
yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari
berdasarkan nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis
sehingga data selalu up to date.

b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi

Pengertian :

Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang
menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien
yang berobat di RS Restu Ibu.

Informasi yang ada didalam data base ini adalah:

- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.

- Judul, Bulan, Tahun

59
 - Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :

Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan

operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:

a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk

memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-
penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat
tidur dan lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di RS Restu Ibu.
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey
kemampuan RS Restu Ibu.
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.
g) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,
perawat, dll.

Cara penyimpanan:

Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu

secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.

c. Indeks Dokter
Pengertian :

Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan

pelayanan medik kepada pasien.

Kegunaan :

1. Untuk menilai pekerjaan dokter.

60
 2. Bank data dokter bagi RS Restu Ibu.
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:

- Nama penderita
- Nomor Rekam Medis
- Jenis Kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah.
Kegunaan :

Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan

peralatan/tenaga.

Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.

I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :

a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang
diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat
ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak
berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke

61
 raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah
sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja,
tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir
jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari,
rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis.
Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari
orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah
Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke
bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam
medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu pindah
tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk
keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan
rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai
pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak
penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis
yang diambil (dipinjam) kembali.

Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong
tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna,
yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan
kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah
dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam
medis:

a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir
menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis

62
 yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan
pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis,
pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore
hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari
bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat
penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau
pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan
pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang
diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya
masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau
rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat
penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian
rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam
medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam
medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin
kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk
memenuhi permintaan.

- Jumlah permintaan darurat

- Jumlah salah simpan

- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan

63
 Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan
rekam medis.

4. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RS Restu Ibu
pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh
karena itu Instalasi Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan
pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RS Restu Ibu. Frekuensi pengiriman
dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis.

Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis
secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang
memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke
Instalasi Rekam Medis

BAB V
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Restu Ibu setiap bulan mempunyai permintaan
rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah
Tangga). Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Restu Ibu :

NO JENIS BARANG

I. Managemen Rekam Medis

1. Status Fisioterapi 12. Grafik

2. Status Mata Bergambar 13. Resume Keperawatan

3. Status Mata Polos 14. Surat Keterangan Lahir

64
 4. Status Kebidanan Grafik 15. Continouse Form 14 7/8 x 11 1
play

5. Status Kebidanan Polos 16. Kertas A4 polos

6. Status Poliklinik 17. Buku Tulis

7. Status IGD 18. Ampop berlogo

8. Map Rawat Inap 19. Pensil, Pulpen, Penghapus,

Penggaris

9. Assesmen Keperawatan Awal 20. Spidol

Rawat Inap

10. Form. Cat. Perkembangan 21. Kertas Roll uk. 75 x 65

Pasien Terintegrasi

11. Form. Surat Pengantar Rawat 22. Tinta Printer

Inap

II. Admission Dan Registrasi

1. Form. Pendaftaran Rawat Jalan 7. Ampop berlogo

2. Form. Pendaftaran Rawat Inap 8. Buku Tulis

3. Surat Pernyataan Rawat Inap 9. Pensil, Pulpen, Penghapus,

Penggaris

4. Kartu Pengenal Pasien 10. Kertas A4 polos

5. Stabilo 11. Surat persetujuan Rawat

Bersama

6. Surat Pernyataan Pembayaran

Selisih Tarif

65
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

UU Nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan

upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah
terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat
kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya
keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam
Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya
kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.

Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam
hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan
penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.

Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari

perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan
terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan
keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit.

Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha

masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai
dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan
dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
dimaksudkan untuk menjamin:

66
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :

a. Kondisi dan lingkungan kerja

b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat terjadi bila :

- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;

- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;

- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas
atau terlalu dingin;

- Tidak tersedia alat-alat pengaman;

- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.

- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.

- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.

- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.

- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak
beroda.

- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan

pencegahan bahaya kebakaran.

67
68
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :

Defenisi Indikator adalah:

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.

Kriteria :

Adalah spesifikasi dari indikator.

Standar :

 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip
dasar sebagai berikut:

1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.

69
 c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.

4. Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :

a. Acuan dari berbagai sumber

b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

70
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat Jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya

Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada

Rawat Jalan

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik ,(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik

dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Terapi dan Tindakan)
,Tanda Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial Dokter, Resume

Eksklusi : -

TIPE INDIKATOR : Rate Based

71
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap
Dalam Periode Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis

NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medik

DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang lengkap

diperlukan terutama untuk pelaporan, studi kasus,
laporan kematian dan sebagai aspek legal

DEFINISI INDIKATOR :

KRITERIA :

72
 Inklusi :

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu dua

kali dua puluh empat jam setelah keluar rumah sakit

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumahsakit

STANDARD : Kurang dari 5%

KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali ke

bagian rekam medis

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap

73
DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua
Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik

Pada Rawat Inap

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit

(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan
Penunjang, Diagnosis, Terapi dan Tindakan yang
dilengkapi dgn Informed Consent dan Laporan),
Tanda Tangan / Paraf Dokter Nama/Inisial Dokter,
Resume Medik dan Keperawatan, ICD dan Kode
Peringatan.

Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar

Pemantauan, dan Resep

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam

Periode Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : 5%

KETERANGAN :

74
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang

DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan

berkaitan dengan mutu pelayanan dan peningkatan
biaya.

DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan

kurang dari tujuh hari dengan diagnosa yang sama.

KRITERIA :

Inklusi : Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa yang sama dengan
saat dia pulang.

Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa yang sama

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang

75
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

76
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam

Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

77