STANDART ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTENSI

A. Pengertian
Menurut Sheps (2005) dalam Masriadi (2016), hipertensi adalah penyakit dengan
tanda adanya gangguan tekanan darah sistolik maupun diastolik yang naik diatas
tekana darah normal. Tekanan darah sistolik adalah tekanan puncak yang tercapai
ketika jantung berkontraksi dan memompakan darah keluar melalui arteri. Tekanan
darah diastolik diambil tekanan jatuh ketitik terendah saat jantung rileks dan mengisi
darah kembali.
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu peningkatan abnormal tekanan
darah dalam pembuluh darah arteri yang mengangkut darah dari jantung dan
memompa keseluruh jaringan dan organ–organ tubuh secara terus– menerus lebih
dari suatu periode (Irianto, 2014). Hal ini terjadi bila arteriol–arteriol konstriksi.
Konstriksi arterioli membuat darah sulit mengalir dan meningkatkan tekanan
melawan dinding arteri. Hipertensi menambah beban kerja jantung dan arteri yang
bila berlanjut dapat menimbulkan kerusakan jantung dan pembuluh darah (Udjianti,
2010). Hipertensi sering juga diartikan sebagai suatu keadaan dimana tekanan
darah sistolik lebih dari 120 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari 80 mmHg
(Muttaqin, 2009).
B. Klasifikasi Hipertensi
Klasifikasi tekanan darah sistolik dan diastolik dibagi menjadi empat
kalasifikasi (Smeltzer, 2012), yaitu :
Kategori TD Sistolik TD Diastolik
Normal < 120 mmHg < 80 mmHg
Prahipertensi 120 – 139 mmHg 80 – 89 mmHg
Stadium I 140 – 159 mmHg 90 – 99 mmHg
Stadium II ≥ 160 mmHg ≥ 100 mmHg
 Hipertensi juga dapat diklasifikasi berdasarkan tekanan darah orang dewasa
menurut Triyanto (2014), adapun klasikasi tersebut sebagai berikut:
Kategori TD Sistolik TD Diastolik
Normal < 130 mmHg < 85 mmHg
Normal Tinggi 130 – 139 mmHg 85 – 89 mmHg
Stadium 1 (ringan) 140 – 159 mmHg 90 – 99 mmHg
Stadium 2 (sedang) 160 – 179 mmHg 100 – 109 mmHg
Stadium 3 (berat) 180 – 209 mmHg 110 – 119 mmHg
Stadium 4 (maligna) ≥ 210 mmHg ≥ 120 mmHg

C. Etiologi
a. Hipertensi primer atau esensial
Hipertensi primer atau esensial adalah tidak dapat diketahuin penyebabnya.
Hipertensi esensial biasanya dimulai sebagai proses labil (intermiten) pada individu
pada akhir 30-an dan 50-an dan secara bertahap “ menetap “ pada suatu saat dapat
juga terjadi mendadak dan berat, perjalanannya dipercepat atau “maligna“ yang
menyebabkan kondisi pasien memburuk dengan cepat. Penyebab hipertensi primer
atau esensial adalah gangguan emosi, obesitas, konsumsi alkohol yang berlebihan,
kopi, obat – obatan, factor keturunan (Brunner & Suddart, 2015).
Sedangkan menurut Robbins(2007), beberapa faktor yang berperan dalam
hipertensi primer atau esensial mencakup pengaruh genetik dan pengaruh
lingkungan seperti :stress, kegemukan, merokok, aktivitas fisik yang kurang, dan
konsumsigaram dalam jumlah besar dianggap sebagai faktor eksogen dalam
hipertensi.
b. Hipertensi sekunder
Hipertensi sekunder adalah kenaikan tekanan darah dengan penyebab tertentu
seperti penyempitan arteri renalis, penyakit parenkim ginjal, berbagai obat, disfungsi
organ, tumor dan kehamilan (Brunner & Suddart,2015).
Sedangkan menurut Wijaya & Putri (2013), penyebab hipertensi sekunder
diantaranya berupa kelainan ginjal seperti tumor, diabetes,kelainan adrenal,
kelainan aorta, kelianan endokrin lainnya seperti obesitas, resistensi insulin,
 hipertiroidisme dan pemakaian obat-obatan seperti kontasepsi oral dan
kortikosteroid.
D. Faktor-Faktor Resiko Hipertensi
Faktor-faktor resiko hipertensi yang tidak dapat diubah dan yang dapat diubah oleh
penderita hipertensi menurut Black & Hawks (2014) adalah sebagai berikut :
a. Faktor-faktor resiko yang tidak dapat diubah
1) Riwayat keluarga
Hipertensi dianggap poligenik dan multifaktorial yaitu, pada seseorang dengan
riwayat keluarga, beberapa gen berinteraksi dengan yang lainnya dan juga
lingkungan yang dapat menyebabkan tekanan darah naik dari waktu ke waktu. Klien
dengan orang tua yang memiliki hipertensi berada pada risiko hipertensi yang lebih
tinggi pada usia muda.
2) Usia
Hipertensi primer biasanya muncul antara usia 30-50 tahun. Peristiwa hipertensi
meningkat dengan usia 50-60 % klien yang berumur lebih dari 60 tahun memiliki
tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg. Diantara orang dewasa, pembacaan
tekanan darah sistolik lebih dari pada tekanan darah diastolic karena merupakan
predictor yang lebih baik untuk kemungkinan kejadian dimasa depan seperti
penyakit jantung koroner, stroke, gagal jantung, dan penyakit ginjal.
3) Jenis kelamin
Hipertensi lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita sampai kira-kira usia
55 tahun. Resiko pada pria dan wanita hamper sama antara usia 55 sampai 74
tahun, wanita beresiko lebih besar.
4) Etnis
Peningkatan pravelensi hipertensi diantara orang berkulit hitam tidaklah jelas, akan
tetapi penigkatannya dikaitkan dengan kadar rennin yang lebih rendah, sensitivitas
yang lebih besar terhadap vasopressin, tinginya asupan garam, dan tinggi stress
lingkungan.
b. Faktor-faktor resiko yang dapat diubah
1) Diabetes mellitus
Hipertensi telah terbukti terjadi lebih dua kali lipat pada klien diabetes mellitus
karena diabetes mempercepat aterosklerosis dan menyebabkan hipertensi karena
kerusakan pada pembuluh darah besar.
2) Stress
Stress meningkat resistensi vaskuler perifer dan curah jantung serta menstimulasi
aktivitas saraf simpatis. Stress adalah permasalahan persepsi, interpretasi orang
terhadap kejadian yang menciptakan banyak stressor dan respon stress.
3) Obesitas
Obesitas terutama pada tubuh bagian atas, dengan meningkatnya jumlah lemak
disekitar diafragma, pinggang dan perut, dihubungkan dengan pengembangan
hipertensi. Kombinasi obesitas dengan factor faktor lain dapat ditandai dengan
sindrom metabolis, yang juga meningkatkan resiko hipertensi.
4) Nutrisi
Kelebihan mengosumsi garam bias menjadi pencetus hipertensi pada individu. Diet
tinggi garam menyebabkan pelepasan hormone natriuretik yang berlebihan, yang
mungkin secara tidak langsung menigkatkan tekanan darah. Muatan natrium juga
menstimulasi mekanisme vaseoresor didalam system saraf pusat. Penelitan juga
menunjukkan bahwa asupan diet rendah kalsim, kalium, dan magnesium dapat
berkontribusi dalam pengembangan hipertensi.
5) Penyalahgunaan obat
Merokok sigaret, mengosumsi banyak alcohol, dan beberapa penggunaan obat
terlarang merupakan faktor-faktor resiko hipertensi. pada dosis tertentu nikotin
dalam rokok sigaret serta obat seperti kokain dapat menyebabkan naiknya tekanan
darah secara langsung.
6. Patofisiologi
Menurut Yusuf (2008), Tekanan darah dipengaruhi oleh curah jantung dan tahanan
perifer. Tubuh mempunyai sistem yang berfungsi mencegah perubahan tekanan
darah secara akut. Sistem tersebut ada yang bereaksi ketika terjadi perubahan
tekanan darah dan ada juga yang bereaksi ketika terjadi perubahan tekanan darah
 secara akut. Sistem tersebut ada yang bereaksi ketika terjadi perubahan tekanan
darah dan ada yang bereaksi lebih lama. Sistem yang cepat tersebut antara lain
reflek kardiovaskular melalui baroreseptor, reflek kemorereptor, respon iskemia
susunan saraf pusat, dan reflek yang berasal dari atrium, arteri pulmonalis, dan otot
polos. Sistem lain yang kurang cepat merespon perubahan tekanan darah
melibatkan respon ginjal dengan perngaturan hormon angiotensin dan vasopresor.
Kejadian hipertensi dimulai dengan adanya atherosklerosis yang merupakan bentuk
dari arterioklerosis (pengerasan arteri). Antherosklerosis ditandai oleh penimbunan
lemak yang progresif pada dinding arteri sehingga mengurangi volume aliran darah
ke jantung, karena sel-sel otot arteri tertimbun lemak kemudian membentuk plak,
maka terjadi penyempitan pada arteri dan penurunan elastisitas arteri sehingga tidak
dapat mengatur tekanan darah kemudian mengakibatkan hipertensi. Kekakuan
arteri dan kelambanan aliran darah menyebabkan beban jantung bertambah berat
yang dimanisfestasikan dalam bentuk hipertrofo ventrikel kiri (HVK) dan gangguan
fungsi diastolic karena gangguan relaksasi ventrikel kiri sehingga mengakibatkan
peningkatan tekanan darah dalam sistem sirkulasi. (Hull, 1996; dalam Bustan 2007).
Berdasarkan uraian patofisiologi hipertensi diatas dapat disimpulkan bahwa
hipertensi dimulai adanya pengerasan arteri. Penimbunan lemak terdapat pada
dinding arteri yang mengakibatkan berkurangnya volume cairan darah ke jantung.
Penimbunan itu membentuk plak yang kemudian terjadi penyempitan dan
penurunan elastisitas arteri sehingga tekanan darah tidak dapat diatur yang artinya
beban jantung bertambah berat dan terjadi gangguan diastolik yang mengakibatkan
peningkatan tekanan darah.
E. Manifestasi Klinis
Pada pemeriksaan fisik, mungkin tidak dijumpai kelainan apapun selain tekanan
darah yang tinggi, tetapi dapat pula ditemukan perubahan pada retina, seperti
perdarahan, eksudat (kumpulan cairan), penyempitan pembuluh darah, dan pada
kasus berat edema pupil (edema pada diskus optikus ) (Brunner & Suddart, 2015).
Individu yang menderita hipertensi kadang tidak menampakkan gejala sampai
bertahun – tahun.Gejala, bila ada, biasanya menunjukkan adanya kerusakan
vaskuler, dengan manifestasi yang khas sesuai system organ yang divaskularisasi
 oleh pembuluh darah bersangkutan.Penyakit arteri coroner dengan angina adalah
gejala yang paling menyertai hipertensi.Hipertrofi ventrikel kiri terjadi sebagai
respons peningkatan beban kerja ventrikel saat dipaksa berkontraksi melawan
tekana sistemik yang menigkat.Apabila jantung tidak mampu lagi menahan
peningkatan beban kerja, maka dapat terjadi gagal jantung kiri (Brunner & Suddart,
2015).
Crowin (2000) dalam Wijaya & Putri (2013), menyebutkan bahwa sebagian besar
gejala klinis timbul :
a. Nyeri kepala saat terjaga, kadang–kadang disertai mual dan muntah akibat
peningkatan tekana intracranial.
b. Penglihatan kabur akibat kerusakan retina akibat hipertensi.
c. Ayunan langkah yang tidak mantap karena kerusakan susunan saraf pusat,
d. Nokturia karena peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerolus.
e. Edama dependen dan pembengkakan akibat peningkatan tekanan kapiler.
F. Pemeriksaan Penunjang
a. Hemoglobin / hematokrit : mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan
(viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor-faktor resiko seperti
hipokoagulabilitas, anemia.
b. BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi/fungsi ginjal.
c. Glukosa : Hiperglikemia (diabetes melitus adalah pencetus hipertensi) dapat
diakibatkan oleh peningkatan kadar katekolamin (meningkatkan hipertensi).
d. Kalium serum : hipokalemia dapat mengindikasikan adanya aldosterone utama
(penyebab) atau menjadi efek samping terapi diuretik.
e. Kalsium serum : peningkatan kadar kalsium serum dapat meningkatkan
hipertensi.
f. Kolesterol dan trigeliserida serum : peningkatan kadar dapat mengindikasikan
pencetus untuk/adanya pembentukan plak ateromatosa (efek kardiofaskuler)
g. Pemeriksaan tiroid : hipertiroidisme dapat mengakibatkan vasikonstriksi dan
hipertensi.
h. Kadar aldosteron urin dan serum : untuk menguji aldosteronisme primer
(penyebab).
 i. Urinalisa : darah, protein dan glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal dan atau
adanya diabetes.
j. VMA urin (metabolit katekolamin) : kenaikan dapat mengindikasikan adanya
feokomositoma (penyebab); VMA urin 24 jam dapat digunakan untuk pengkajian
feokromositoma bila hipertensi hilang timbul.
k. Asam urat: hiperurisemia telah menjadi implikasi sebagai faktor resiko terjadinya
hipertensi.
l. Steroid urin : kenaikan dapat mengindikasikan hiperadrenalisme, feokromositoma
atau disfungsi ptuitari, sindrom Cushing’s; kadar renin dapat juga meningkat.
m. IVP : dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi, seperti penyakit parenkim
ginjal, batu ginjal dan ureter.
n. Foto dada : dapat menunjukkan obstruksi kalsifikasi pada area katub; deposit
pada dan/ EKG atau takik aorta; perbesaran jantung.
o. CT scan : mengkaji tumor serebral, CSV, ensevalopati, atau feokromositoma.
p. EKG: dapat menunjukkan perbesaran jantung, pola regangan, gangguan
konduksi. Catatan : Luas, peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini
penyakit jantung hipertensi. (Anonim, 2013)
G. Komplikasi
Hipertensi yang tidak ditanggulangi dalam jangka panjang akan menyebabkan
kerusakan arteri didalam tubuh sampai organ yang mendapat suplai darah dari arteri
tersebut. Komplikasi hipertensi dapat terjadi pada organ-organ tubuh menurut
Wijaya & Putri (2013), sebagai berikut :
a. Jantung
Hipertensi dapat menyebab terjadinya gagal jantung dan penyakit jantung koroner.
Pada penderita hipertensi, beban kerja jantung akan meningkat,otot jantung akan
mengendor dan berkurang elastisitasnya, yang disebut dekompensasi. Akibatnya,
jantung tidak lagi mampu memompa sehingga banyaknya cairang yang tetahan
diparu maupun jaringan tubuh lain yang dapat menyebabkan sesak nafas atau
oedema. Kondisi ini disebut gagal jantung.
 b. Otak
Komplikasi hipertensi pada otak, menimbulkan resiko stroke, apabila tidak diobati
resiko terkena stroke 7 kali lebih besar.
c. Ginjal
Hipertensi juga menyebabkan kerusakan ginjal, hipertensi dapat menyebabkan
kerusakan system penyaringan didalam ginjal akibat lambat laun ginjal tidak mampu
membuang zat-zat yang tidak dibutuhkan tubuh yang masuk melalui aliran darah
dan terjadi penumpukan di dalam tubuh.
d. Mata
Hipertensi dapat mengakibatkan terjadinya retinopati hipertensi dan dapat
menimbulkan kebutaan.
H. Penatalaksanaan
Tujuan tiap program penanganan bagi setiap pasien adalah mencegah terjadinya
morbiditas dan mortalitas penyerta dengan mencapai dan mempertahankan tekanan
darah dibawah 140/90 mmHg. Efektivitas setiap program ditentukan oleh derajat
hipertensi, komplikasi, biaya perawatan dan kualitas hidup sehubungan dengan
terapi (Brunner & Suddart, 2015).
a. Terapi nonfamakologis
Wijaya & Putri (2013), menjelaskan bahwa penatalaksanaan non farmakologis terdiri
dari berbagai macam cara modifikasi gaya hidup sangat penting dalam mencegah
tekanan darah tinggi. Penatalaksanaan hipertensi dengan non farmakologis terdiri
dari berbagai macam cara modifikasi gaya hidup untuk menurunkan tekanan darah
yaitu :
1) Mempertahankan berat badan ideal
Radmarsarry, (2007) dalam Wijaya & Putri (2013), mengatasi obesitas juga dapat
dilakukan dengan melakukan diet rendah kolesterol namun kaya dengan serat dan
protein, dan jika berhasil menurunkan berat badan 2,5 – 5 kg maka tekanan darah
diastolik dapat diturunkan sebanyak 5 mmHg.
2) Kurangi asupan natrium
Radmarsarry (2007) dalam Wijaya & Putri (2013), penguramgan konsumsi garam
menjadi ½ sendok the/hari dapat menurunkan tekanan sistolik sebanyak 5 mmHg
dan tekanan diastolic sebanyak 2,5 mmHg.
3) Batasi konsumsi alkohol
Radmarsarry (2007) dalam Wijaya & Putri (2013), konsumsi alcohol harus dibatasi
karena konsumsi alcohol berlebihan dapat meningkatkan tekanan darah.Para
peminum berat mempunyai resiko mengalami hipertensi empat kali lebih besar dari
pada mereka yang tidak meminum berakohol.
4) Diet yang mengandung kalium dan kalsium
Kaplan, (2006) dalam Wijaya & Putri (2013), Pertahankan asupan diet potassium
( >90 mmol (3500 mg)/hari) dengan cara konsumsi diet tinggi buah dan sayur seperti
: pisang, alpukat, papaya, jeruk, apel kacang-kangan, kentang dan diet rendah
lemak dengan cara mengurangi asupan lemak jenuh dan lemat total. Sedangkan
menurut Radmarsarry (2007) dalam Wijaya & Putri (2013), kalium dapat
menurunkan tekanan darah dengan meningkatkan jumlah natrium yang terbuang
bersama urin.Dengan mengonsumsi buah-buahan sebanyak 3 5 kali dalam sehari,
seseorang bisa mencapai asupan potassium yang cukup.
5) Menghindari merokok
Dalimartha (2008) dalam Wijaya & Putri (2013), merokok memang tidak
berhubungan secara langsung dengan timbulnya hipertensi, tetapimerokok dapat
menimbulkan resiko komplikasi pada pasien hipertensi seperti penyakit jantung dan
stroke, maka perlu dihindari rokok karena dapat memperberat hipertensi.
6) Penurunan Stress
Sheps (2005) dalam Wijaya & Putri ( 2013), stress memang tidak menyebabkan
hipertensi yang menetap namun jika episode stress sering terjadi dapat
menyebabkan kenaikan sementara yang sangat tinggi.
7) Terapi pijat
Dalimartha (2008) dalam Wijaya & Putri (2013), pada prinsipnya pijat yang dikukan
pada penderita hipertensi adalah untuk memperlancar aliran energy dalam tubuh
sehingga gangguan hipertensi dan komplikasinya dapat diminalisir, ketika semua
jalur energi tidak terhalang oleh ketegangan otot dan hambatan lain maka risiko
hipertensi dapat ditekan.
b. Terapi farmakologis
Penatalaksanaan farmakologis menurut Saferi & Mariza (2013) merupakan
penanganan menggunakan obat-obatan, antara lain :
1) Diuretik (Hidroklorotiazid)
Diuretik bekerja dengan cara megeluarkan cairan berlebih dalam tubuh sehingga
daya pompa jantung menjadi lebih ringan.
2) Penghambat simpatetik (Metildopa, Klonidin dan Reserpin)
Obat-obatan jenis penghambat simpatetik berfungsi untuk menghambat aktifitas
saraf simpatis.
3) Betabloker (Metoprolol, propanolol dan atenolol)
Fungsi dari obat jenis betabloker adalah untuk menurunkan daya pompa jantung,
dengan kontraindikasi pada penderita yang mengalami gangguan pernafasan
seperti asma bronkhial.
4) Vasodilator (Prasosin, Hidralisin)
Vasodilator bekerja secara langsung pada pembuluh darah dengan relaksasi otot
polos pembuluh darah.
5) Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitor (Captopril)
Fungsi utama adalah untuk menghambat pembentukan zat angiotensin II dengan
efek samping penderita hipertensi akan mengalami batuk kering, pusing, sakit
kepala dan lemas.
6) Penghambat angiotensin II (Valsartan)
Daya pompa jantung akan lebih ringan ketika jenis obat-obat penghambat reseptor
angiotensin II diberikan karena akan menghalangi penempelan zat angiotensin II
pada resptor.
7) Angiotensin kalsium (Diltiasem dan Verapamil)
Kontraksi jantung (kontraktilitas) akan terhambat.
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTENSI

A. Pengkajian

1. Aktivitas/ Istirahat

Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.

Tanda : Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.
2. Sirkulasi

Gejala : Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner/katup dan penyakit

cebrocaskuler, episode palpitasi.

Tanda : Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis,radialis, tikikardi,
murmur stenosis valvular, distensi vena jugularis,kulit pucat, sianosis, suhu dingin
(vasokontriksi perifer) pengisiankapiler mungkin lambat/ bertunda.

3. Integritas Ego

Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, factor stress multiple(hubungan,

keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan.

Tanda : Letupan suasana hat, gelisah, penyempitan continue perhatian,tangisan

meledak, otot muka tegang, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara.

4. Eliminasi Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau riwayat
penyakit ginjal pada masa yang lalu).

5. Makanan/cairan

Gejala: Maanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam, lemak serta
kolesterol, mual, muntah dan perubahan BB akhir akhir ini(meningkat/turun) Riowayat
penggunaan diuretic

Tanda: Berat badan normal atau obesitas,, adanya edema, glikosuria.

6. Neurosensori

Genjala: Keluhan pening pening/pusing, berdenyu, sakit kepala,subojksipital (terjadi

saat bangun dan menghilangkan secara spontansetelah beberapa jam) Gangguan
penglihatan (diplobia, penglihatan kabur,epistakis).

Tanda: Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara,efek, proses

piker, penurunan keuatan genggaman tangan.

7. Nyeri/ ketidaknyaman

Gejala: Angina (penyakit arteri koroner/ keterlibatan jantung),sakit kepala.

8. Pernafasan

Gejala: Dispnea yang berkaitan dari kativitas/kerja takipnea,ortopnea,dispnea, batuk

dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat merokok.

Tanda: Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori pernafasan bunyinafas

tambahan (krakties/mengi), sianosis.

9. Keamanan

Gejala: Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural

 Rencana asuhan keperawatan keluarga (NANDA NIC-NOC 2013) dapat dilihat pada
tabel dibawah ini :

NO. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Penurunan curah NOC NIC
jantung Definisi :  Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
ketidakadekuatan darah  Circulation Status  Evaluasi adanya nyeri dada
yang dipompa oleh  Vital Sign Status (intensitas, lokasi, durasi)
jantung untuk Kriteria Hasil :  Catat adanya disritmia
memenuhi kebutuhan  Tanda vital dalam rentang jantung
metabolik tubuh normal (Tekanan darah,  Catat adanya tanda dan
Nadi, Respirasi). gejala penurunan cardiac
 Dapat mentoleransi putput
aktivitas, tidak ada  Monitor status kardiovaskuler
kelelahan  Monitor status pernafasan
 Tidak ada edema paru, yang menandakan gagal
perifer dan tidak ada asites jantung

 Tidak ada penurunan  Monitor abdomen sebagai

kesadaran indicator penurunan perfusi

 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan
tekanan darah Monitor respon
pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
 Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas
pasien
 Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan
 ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan
stress Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu dan
RR - Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus
paradoksus
 Monitor adanya pulsus
alterans
 Monitor jumlah dan irama
jantung
 Monitor bunyi jantung
2. Intoleransi aktivitas NOC NIC
Definisi :  Energy conservation Activity Therapy
Ketidakcukupan energi  Activity tolerance  Kolaborasikan dengan tenaga
psikologis atau  Self Care : ADLs rehabilitasi Medik dalam
fisiologis untuk Kriteria Hasil : merencanakan program terapi
melanjutkan atau  Berpartisipasi dalam yang tepat
menyelesaikan aktivitas aktivitas fisik tanpa disertai  Bantu klien untuk
kehidupan sehari-hari peningkatan tekanan mengidentifikasi aktivitas
yang harus atau yang darah, nadi, dan RR yang mampu dilakukan
ingin dilakukan  Mampu melakukan  Bantu untuk memilih aktivitas
 aktivitas sehari-hari (ADLs)
secara mandiri
 Tanda tanda vital normal
 Energy psikomotor
 Level kelemahan
konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber

 Mampu berpindah : dengan yang diperlukan untuk

atau tanpa bantuan alat aktivitas yang diinginkan

 Status kardio pulmunari  Bantu untuk mendapatkan

adekuat alat bantuan aktivitas seperti

 Sirkulasi status baik kursi roda,krek

 Status respirasi :  Bantu untuk mengidentifikasi

pertukaran gas dan aktivitas yang disukai

ventilasi adekuat  Bantu klien untuk membuat

jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi,
social dan spiritual.
3. Nyeri Akut Definisi : NOC NIC
Pengalaman sensori  Pain Level Pain Management
dan emosional yang  Pain Control  Lakukan pengkajian nyeri
tidak menyenangkan  Comfort level secara komprehensif
yang muncul akibat Kriteria Hasil : termasuk lokasi, karakteristik,
kerusakan jaringan  Mampu mengontrol nyeri durasi, frekuensi, kualitas dan
yang aktual atau (tahu penyebab nyeri, faktor presipitasi
potensial atau mampu menggunakan  Observasi reaksi nonverbal
digambarka dalam hal tehnik nonfarmakologi dari ketidaknyamanan
kerusakan sedemikian untuk mengurangi nyeri,  Gunakan tehnik komunikasi
rupa (internatioal mnecari bantuan) terapeutik untuk mengetahui
association for the  Melaporkan bahwa nyeri pengalaman nyeri pasien
study of pain) : awitan berkurang dengan  Kaji kultur yang
yang tiba-tiba atau menggunakan manajemen mempengaruhi respon nyeri
lambat dari intensitas nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri
ringan hingga berat  Mampu mengenali nyeri masa lampau
dengan akhir yang (skala intensitas, frekuensi  Evaluasi bersama pasien dan
dapat diantisipasi atau dan tanda nyeri) tim kesehatan lain tentang
diprediksi dan  Menyatakan rasa nyaman ketidakefektifan kontrol nyeri
berlangsung <6 bulan. setelah nyeri berkurang masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi
nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik untuk
 mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
4. Kelebihan volume NOC NIC
cairan Definisi :  Electrolit and acid base Fluid management
Peningkatan retensi balance  Timbang popok/pembalut jika
cairan isotonik  Fluid balance diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake
Kriteria Hasil : dan output yang akurat
 Terbebas dari edema, efusi,  Pasang urin kateter jika
anaskara diperlukan
 Bunyi nafas bersih, tidak  Monitor hasil Hb yang sesuai
ada dyspneu/ortopneu dengan retensi cairan (BUN,
 Terbebas dari distensi vena Hmt, osmolalitas urin)
jugularis, reflek  Monitor status hemodinamik
hepatojugular (+) termasuk CVP,MAP,PAP, dan
 Memelihara tekanan vena PCWP
sentral, tekanan kapiler  Monitor vital sign

paru, output jantung dan  Monitor indikasi

vital sign dalam batas retensi/kelebihan cairan

normal (cracles, CVP, edema,

 Terbebas dari kelelahan, distensi vena leher, asites)

kecemasan atau  Kaji lokasi dan luas edema

kebingungan Menjelaskan  Monitor masukan makanan /

indikator kelebihan cairan cairan dan hitung intake kalori

  Monitor status nutrisi
 Kolaborasi pemberian diuretik
sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na<130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk
5. Resiko ketidakefektifan NOC NIC
perfusi jaringan otak  Circulation status Peripheral Sensation
Definisi : Berisiko  Tissue Prefusion : celebral Management (Manajemen
mengalami penurunan Kriteria Hasil : sensasi perifer)
sirkulasi jaringan otak  Mendemonstrasikan status  Monitor adanya daerah
yang dapat sirkulasi yang ditandai tertentu yang hanya peka
mengganggu dengan : terhadap
kesehatan  Tekanan systole dandiastole panas/dingin/tajam/tumpul
dalam rentang yang  Monitor adanya paretese
diharapkan  Instruksikan keluarga untuk
 Tidak ada mengobservasi kulit jika ada
ortostatikkhipertensi isi atau laserasi

 Tidak ada tanda-tanda  Gunakan sarung tangan

peningkatan tekanan untuk proteksi
intrakranial (tidak lebih dari  Batasi gerakan pada kepala,

15 mmHg) leher dan punggung

 Mendemonstrasikan  Monitor kemampuan BAB

kemampuan kognitif yang  Kolaborasi pemberian

ditandai dengan: analgetik

 Berkomunikasi dengan jelas  Monitor adanya trombo

dan sesuai dengan plebitis

kemampuan  Diskusikan mengenai

  Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 Memproses informasi
 Membuat keputusan
dengan benar
 Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran membaik,
tidak ada gerakan gerakan
involunter
6. Ketidakefektifan koping NOC
Definisi : Ketidak  Decison making
mampuan untuk  Role inhasmet
membentuk penilaian  Sosial support
valid tentang stressor, Kriteria Hasil :
ketidak adekuatan  Mengidentifikasi pola
pilihan respon yang koping yang efektif
dilakukan dan/atau  Mengungkapkan secara
ketidak mampuan untuk verbal tentang koping yang
menggunakan sumber efektif
daya yang tersedia  Mengatakan penurunan
stres
 Klien mengatakan telah
menerima tentang
keadaannya
 Mampu mengidentifikasi
strategi tentang koping
penyebab perubahan sensasi
NIC
Decison making
 Menginformasikan pasien
alternatif atau solusi lain
penanganan
 Memfasilitasi pasien untuk
membuat keputusan
 Bantu pasien mengidentifikasi
keuntungan, kerugian dari
keadaan
Role inhancement
 Bantu pasien untuk
identifikasi bermacam-macam
nilai kehidupan
 Bantu pasien identifikasi
strategi positif untuk mengatur
pola nilai yang dimiliki
Coping inhancement
 Anjurkan pasien untuk
mengidentifikasi gambaran
perubahan peran yang

7. Defisiensi pengetahuan NOC
Definisi : Ketiadaan  Knowledge : disease Teaching : disease Process
atau defisiensi process
informasi kognitif yang  Knowledge : health
berkaitan dengan topik behavior
tertentu Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
 Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar
 Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
realistis
 Gunakan pendekatan tenang
dan meyakinkan
 Hindari pengambilan
keputusan pada saat pasien
berada dalam stress berat
 Berikan informasi actual yang
terkait dengan diagnosis,
terapi dan prognosis
NIC
 Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit
yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat
 Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang
tepat
 Ganbarkan proses penyakit
dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara yang
tepat
 Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
 dengan cara yang tepat
 Hindari jaminan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau
SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperluhkan untuk mencegah
komplikasi dimasa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
8. Ansietas Definisi : NOC NIC
Perasaan tidak nyaman  Anxiety self-control Anxiety Reduction (penurunan
atau kekawatiran yang  Anxiety level kecemasan)
samar disertai respon  Coping  Gunakan pendekatan
autonom (sumber Kriteria Hasil : menenangkan
sering kali tidak spesifik  Klien mampu  Nyatakan dengan jelas
atau tidak diketahui mengidentifikasi dan harapan terhadap pelaku
oleh individu); perasaan mengungkapkan gejala pasien
takut yang disebabkan cemas  Jelaskan semua prosedur
oleh antisipasi terhadap  Mengidentifikasi, dan apa yang dirasakan
bahaya. Hal ini mengungkapkan dan selama prosedur
merupakan isyarat menunjukkan teknik untuk  Pahami prespektif pasien
kewaspadaan yang mengontrol cemas terhadap situasi stres
memperingatkan  Vital sign dalam batas  Temani pasien untuk
individu akan adanya normal memberikan keamanan dan
bahaya dan  Postur tubuh, ekspresi mengurangi takut
kemampuan individu wajah, bahasa tubuh dan  Dorong keluarga untuk
untuk bertindak tingkat aktivitas menemani anak
menghadapi ancaman menunjukkan berkurangnya  Lakukan back/neck rub
 kecemasan  Dengarkan dengan penuh
perhatian
 Identifikasi tingkat
kecemasan
 Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan,, persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
 Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan
9. Risiko cidera Definisi : NOC NIC
Beresiko mengalami  Risk kontrol Environment Management
cedera sebagai akibat Kriteria Hasil : (Manajemen Lingkungan)
kondisi lingkungan yang  Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang
berinteraksi dengan  Klien mampu menjelaskan aman untuk pasien
sumber adaptif dan cara/metode untuk  Identifikasi kebutuhan
sumber defensif mencegah injury/cedera keamanan pasien, sesuai
individu  Klien mampu menjelaskan dengan kondisi fisik dan fungsi
factor resiko dari kognitif pasien dan riwayat
lingkungan/perilaku penyakit terdahulu pasien
personal Mampu  Menghindarkan lingkungan
memodifikasi gaya hidup yang berbahaya (misalnya
untuk mencegah injury memindahkan perabotan)
Menggunakan fasilitas  Memasang side rall tempat
kesehatan yang ada tidur
 Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah
dijangkau pasien
 Membatasi pengunjung
 Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien