STANDART ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK DENGAN KEJANG DEMAM

A. PENGERTIAN
Kejang adalah kejadian paroksimal yang disebabkan oleh lepas muatan hipersinkron abnormal
dari suatu kumpulan neuron SSP.
Kejang demam (kejang tonik klonik demam) adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan
suhu tubuh (suhu mencapai >38°C). Kejang demam dapat terjadi karena proses intracranial maupun
ekstrakranial. Kejang demam terjadi pada 2-4% populasi anak berumur 6 bulan s/d 5 tahun. Paling
sering pada anka usia 17-23 bulan.
Klasifikasi internasional terhadap kejang :
1. Kejang parsial (kejang yang dimulai setempat)
a. Kejang parsial sederhana (gejala-gejala dasar, umumnya tanpa gangguan kesadaran)
b. Kejang parsial kompleks (dengan gejala kompleks, umumnya dengan gangguan kesadaran)
c. Kejang parsial sekunder menyeluruh
2. Kejang umum/generalisata (simetrik bilateral, tanpa awitan local)
a. Kejang tonik klonik
b. Absence
c. Kejang mioklonik (epilepsy bilateral yang luas)
d. Kejang atonik
e. Kejang klonik
f. Kejang tonik
Kejang demam diklasifikasikan menjadi dua :
1. Kejang demam sederhana (simple febrile seizure)
a. Kejang berlangsung singkat
b. Umumnya serngan berhenti sendiri dalam waktu <10 menit
c. Tidak berulang dalam waktu 24 jam
2. Kejang demam kompleks (complex febrile seizure)
a. Kejang berlangsung lama, lebih dari 15 menit
b. Kejang fokal atau parsial satu sisi atau kejang umum didahului kejang parsial
c. Kejang berulang 2 kali atau lebih dalam 24 jam
Kejang demam menurut proses terjadinya :
1. Intracranial
a. Trauma (perdarahan) : perdarahan subarachnoid, subdural atau ventrikuler
b. Infeksi : bakteri, virus, parasit misalnya meningitis.
c. Kogenital : disgenesi, kelainan serebri.
2. Ekstrakranial
 a. Gangguan metabolic : hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesia, gangguan elektrolit (Na
dan K) misalnya pada pasien dengan riwayat diare sebelumnya.
b. Toksik : intoksikasi, anestesi local, sindroma putus obat.
c. Congenital : gangguan metabolism asam basa atau ketergantungan dan kekurangan
piridoksin.
B. ETIOLOGI
Kejang terjadi akibat lepas muatan paroksimal yang berlebihan dari suatu populasi neuron yang
sangat mudah terpicu sehingga menganggu fungsi normal otak dan juga dapat terjadi karena
keseimbangan asam basa atau elektrolit yang terganggu. Kejang itu sendiri dapat juga menjadi
manifestasi dari suatu penyakit medasar yang membahayakan.
Kejang demam disebabkan oleh hipertermia yang muncul secara cepat yang berkaitan dengan
infeksi virus atau bakteri. Umumnya berlangsung singkat, dan mungkin terdapat predisposisi familial.
Dan beberapa kejadian kejang dapat berlanjut melewati masa naka-anak dan mungkin dapat
mengalami kejang non demam pada kehidupan selanjutnaya.
Beberapa factor resiko berulangnya kejang yaitu :
1. Riwayat kejang dalam keluarga
2. Usia kurang dari 18 bulan
3. Tingginya suhu badan sebelum kejang, makin tinggi suhu sebelum kejang demam, semakin kecil
kemungkinan kejang demam akan berulang.
4. Lamanya demam sebelum kejang semakin pendek jarak antara mulainya demam dengan kejang,
maka semakin besar resiko kejang demam berulang.
C. PATOFISIOLOGI
Peningkatan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membrane sel neuron dan dalam
waktu singkat terjadi difus ion kalium dan natrium melalui membrane tersebut dengan akibat
terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas
ke seluruh sel ataupun membrane sel sekitarnya dengan bantuan bahan yang disebut
neurotransmitter dan terjadi kejang.
Kejang demam yang terjadi singkat pada umumnya tidak berbahaya dan tidak
meninggalkan gejala sisa. Namun, kejang yang berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya
disertai apnue, hipoksemia, hiperkanea, serta asidosis laktat yang disebabkan oleh metabolism
anaerobik, hipotensi arterial disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh makin
meningkat yang disebabkan oleh makin miningkatnya aktifitas otot, dan selanjutnya
menyebabkan metabolism otak meningkat.
Factor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia
sehingga meningkatkan permeabilitas kapiler dan timbul edema otak yang mengakibatkan
kerusakan sel neuron otak. Kerusakan pada daerah medial lobus temporalis setelh mendapat
serangan kejang yang berlangsung lama dapat menjadi matang di kemudian hari sehingga terjadi
 serangan epilepsy spontan. Oleh karena itu, kejang demam yang berlangsung lama dapat
menyebabkan kelainan anatomis di otak hingga terjadi epilepsy.
D. MANIFESTASI KLINIS
Gejala umum :
1. Kejang umum biasanya diawali kejang tonik kemudian klonik berlangsung10-15 menit, bisa juga
lebih
2. Takikardi : pada bayi frekuensi sering diatas 150-200 per menit
3. Pulsasi arteri melemah dan tekanan nadi mengecil yang terjadi sebagai akibat menurunnya curah
jantung
4. Gejala bendungan system vena :
a. Hepatomegali
b. Peningkatan tekanan vena jugularis
Gejala sesuai klasifikasinya
Kejang Karateristik
Parsial Kesadaran utuh walaupun mungkin berubah, focus di satu bagian tetapi
dapat menyebar ke bagian lain
1. Parsial - Dapat bersifat motorik (gerakan abnormal unilateral), sensorik
sederhana (merasakan, membaui, mendengar sesuatu yang abnormal), automik
(takikardi, bradikardia, takipneu, kemerhan, rasa tidak enak
diepisgatrium), psikis (disfagia, agngguan daya inagt)
- Biasanya berlangsung kurang dari 1 menit
2. Parsial Dimulai sebagai kejang sederhana; berkembang menjadi perubahan
kompleks kesadaran yang disertai oleh :
- Gejala motorik, gejala sensorik, otomatisme (mengecap-ngecapkan bibir,
mengunyah, menarik-narik baju)
- Beberapa kejang parsial kompleks mungkin berkembang menjadi kejang
generalisata
- Biasanya berlangsung 1-3 menit
Generalisata Hilangnya kesadaran, tidakl ada awitan local, bilateral dan simetrik, tidak ada
aura
1. Tonik klonik Spasme tonik-klonik otot, inkontinensia urin dan alvi, mengigi lidah, fase
pascaiktus
2. Absence Sering salah didiagnosa sebagai melamun
- Menatap kosong, kepala sedikit lunglai, kelopak mata bergetar atau
berkedip secara cepat, tonus postural tidak hilang
- Berlangsung beberapa detik
3. Mioklonik Kontraksi mirip syok mendadak yang terbatas di beberapa otot atau tungkai,
 cenderung singkat
4. Atonik Hilangnya secara mendadak tonus otot disertai lenyapnya postur tubuh (drop
attacks)
5. Klonik Gerakan menyentak, repetitive, tajam, lambat dan tunggal atau multiple di
lengan, tungkai dan torso
6. Tonik Peningkatan mendadak tonus otot (menjadi kaku, kontraksi) wajah dan tubuh
bagian atas, fleksi lengan dan ekstensi tungkai
- Mata kepala mungkin berputar ke satu sisi
- Dapat menyebabkan henti nafas

Efek fisiologi kejang

Awal (kurang dari 15 menit) Lanjut (15-30 menit) Berkepanjangan (lebih dari 1
jam)
- Meningkatnya kecepatan - Menurunnya tekanan darah - Hipotensi disertai
denyut jantung - Menurunnya gula darah berkurangnya aliran daran
- Meningkatnya tekanan - Disritmia serebrum sehingga terjadi
darah - Edema paru non jantung hipotensi serebrum
- Meningkatnya kadar - Gangguan sawar darah
glukosa otak yang menyebabkan
- Meningkatnya suhu pusat edema serebrum
tubuh
- Meningkatnya sel darah
putih

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Darah rutin
b. Elektrolit
c. Ureum, creatinin, GDS
d. Apusan darah tepi
2. Radiologi
a. CT Scan Kepala/MRI tidak dianjurkan pad anak tanpa kelainan neurologist karena hamper
semuanya menunjukkan gambaran normal. CT Scan atau MRI direkomendasikan untuk
kasus kejang fokal untuk mencari lesi organic di otak
b. EEG dapat dilakukan pada kejang demam yang tidak khas
3. Lumbal pungsi pada kejang demam adalah untuk menegakkan atau menyingkirkan kemingkinan
meningitis. Indikasi lumbal pungsipada pasien dengan kejang demam meliputu :
 a. Bayi ,12 bulan harus dilakukan lumbal pungsi karena gejala meningitis sering tidak jelas
b. Bayi antara 12 bulan – 1 tahun dianjurkan untuk melakukan lumbal pungsi kecuali pasti
bukan meningitis
F. PENATAKAKSANAAN
ALGORITMA PENANGANAN KEJANG AKUT & STATUS KONVULSIF

Diazepam 5-10mg/rectal 0-10 menit

Prehospital
mak @xjarak 5 menit
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------
Monitor
Hospital/ED Airway, Diazepam 0.25- 10-20 mnt
Breathing, 0.5mg/kg/iv/io Tanda vital
O2, (kec 2mg/ max
ECG
Circulation dosis 20mg)
Gula darah
atau Elektrolit serum
(Na, K, Ca, Mg, Cl)
Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus
NOTE: JIKA DIAZEPAM RECTAL, Analisa gas darah
1X PRE HOSPITALBOLEH RECTAL atau Koreksi kelaianan
1X Pulse Oksimetri
Lorazepam 0.05-0.1 mg/kg/iv
KEJANG (-) 5-7 mg/kg (rate <2mg/mnt)

12 jam kemudian
Fenitoin 20mg/kg/iv 20-30 Kadar obat
(20mnt/50ml Ns) mnt dalam darah
Max 1000mg
ICU/ED Note : Aditional
5-10mg/kg/iv

KEJANG (-) Phenobarbitone

4-5 mg/kg 20mg/kg/iv 30-60 mnt
12 jam kemudian (rate >5-10 min; mx 1gr

ICU Refrakter

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------
--
Midazolam 0.2mg/kg/iv bolus Pentotal – tlopental Propofol 1-5
dilanjut infuse 0.02-0.4 mg/kg/jam 5-8 mg/kg/iv mg/kg/infuson
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan adanya pirogen yang mengacaukan thermostat,
bertambahnya rata-rata metabolism, dan penyakit dehidrasi
2. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jaan nafas berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler dan obstruksi trakeobronkial
3. Resiko terjadi cedera atau trauma berhubungan dengan kelemahan dan perubahan kesadaran
4. Resiko terjadi kerusakan sel otak akibat kejang
5. Kurangnya pengetahuan orang tua mengenai penyakit
H. ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1. Peningkatan suhu tubuh NOC NIC
berhubungan dengan Thermoregulasi Fever treatment
adanya pirogen yang Criteria khusus: o Monitor suhu sesering
mengacaukan o Suhu tubuh dalam rentang mungkin
thermostat, normal o Monitor IWL
bertambahnya rata-rata o Nadi dan RR dalam rentang o Monitor warna dan suhu
metabolism, dan normal kulit
penyakit dehidrasi o Tidak ada perubahan warna o Monitor tekanan darah, nadi
kulit dan tidak ada pusing dan RR
o Monitor tingkat kesadaran
o Monitor WBC, Hb dan Ht
o Monitor intake dan output
o Berikan anti piretik
o Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab
demam
o Selimuti pasien
o Lakukan tapid sponge
o Kolaborasi pemberian
cairan intravena
o Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
o Tingkatkan sirkulasi udara
o Berikan pengobatanuntuk
mencegah terjadinya
mengigil
Temperature regulation
o Monitor suhu minimal tiap 2
jam
o Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
o Monitor TD, nadi dan RR
o Monitor warna dan suhu
kulit
o Monitor warna dan suhu
kulit
o Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
o Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
o Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
o Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
o Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek
negative dari kedinginan
o Beritahu tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency
yang diperlukan
o Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign monitoring
o Monitor TD, nadi, suhu dan
RR
o Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
o Monitoring VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 o Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
o Monitoring TD, nadi, RR,
sebelum, selam, dan
setelah aktifitas
o Monitoring kualitas dari nadi
o Monitoring frekuensi dan
irama pernafasan
o Monitoring suara paru
o Monitoring pola pernafasan
abnormal
o Monitoring suhu, warna dan
kelembaban kulit
o Monitoring sianosis perifer
o Monitoring adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
pemeriksaan sistolik)
o Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2. Resiko terjadinya NOC NIC
ketidakefektifan o Respiratory status : Airway suction
bersihan jalan nafas Ventilation o Pastikan kebutuhan
berhubungan dengan o Respiratory status : Airway oral/tracheal suctioning
kerusakan patency o Auskultasi suara nafas
neuromuskuler dan Kriteria hasil : sebelum dan sesudah
obstruksi trakeobronkial o Mendemonstrasikan batuk suctioning
efektif dan suara nafas yang o Informasikan pada klien
bersih, tidak ada sianosis dan keluarga tentang
dan dyspneu (mampu suctioning
mengelurkan sputum, o Berikan O2 dengan
mampu bernafas dengan menggunakan nasal untuk
mudah, tidak ada pursed memfasilitasi suction
lips) nasotrakeal
o Menunjukkan jalan nafas o Gunakan alat yang steril
yang paten (klien tidak setiap melakukan tindakan
merasa tercekik, irama o Monitoring status oksigen
 nafas, frekuensi pernafasan pasien
dalam rentang normal, tidak o Ajarkan keluarga
ada suara nafas abnormal) bagaimana cara
o Mampu mengidentifikasikan melakukan suction
dan mencegah factor yang o Hentikan suction dan
dapat menghambat jalan berikan oksigen apabila
nafas pasien menunjukan
bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll
Airway management
o Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
o Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
o Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
o Pasang mayo bila perlu
o Lakuakan fisiotherapi dada
bila perlu
o Keluarkan secret dengan
batuk atau suction
o Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
o Lakukan suction pada
mayo
o Berikan bronkodilator bila
perlu
o Berikan pelembab udara
kassa basah NaCl lembab
o Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
o Monitor respirasi dan
status O2
3. Resiko terjadi cedera NOC NIC
atau trauma o Risk control Environment management
berhubungan dengan Criteria hasil (management lingkungan)
kelemahan dan o Klien terbebas dari cedera o Sediakan lingkungan yang
perubahan kesadaran o Klien mampu menjelaskan aman untuk pasien
cara/metode untuk mencegah o Identifikasi kebutuhan
injury/cedera keamanan pasien, sesuai
o Klien mampu menjelaskan dengan kondisi fisik dan
factor resiko dari fungsi kognitif pasien dan
lingkungan/perilaku personil riwayat penyakit terdahulu
o Mampu memodifikasi gaya pasien
hidup untuk mencegah injury o Menghindarkan lingkungan
o Menggunakan fasilitas yang berbahaya (misalnya
kesehatan yang ada memindahkan perabotan)
o Mampu mengenali perubahan o Memasang side rail tempat
status kesehatan tidur
o Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
o Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah
dijangkau pasien
o Membatasi pengunjung
o Menganjurkan tenaga untuk
menemani pasien
o Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
o Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
o Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit
4. Resiko terjadi
kerusakan sel otak
 akibat kejang
5. Kurangnya
pengetahuan orang tua
mengenai penyakit