RM

RSU PKU MUHAMMADIYAH PURWOREJO

Jl. Brigjend. Katamso No. 144 A Purworejo LABEL PASIEN
Telp. (0275) 325260 Fax. (0275) 324211

ASSESMEN PASIEN AKHIR HAYAT

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernapas

a. Kegawatan pernafasan :
□ Dyspnea □ Napas cepat dan dangkal □ Napas lambat
□ Nafas tidak teratur □ Napas melalui mulut □ Mukosa oral mulut kering
□ Ada sekret □ SpO2..........................% □ Tidak ada kelainan
b. Kehilangan tonus otot :
□ Mual □ Penurunan pergerakan tubuh □ Sulit berbicara
□ Sulit menelan □ Distensia abdomen □ Inkontinensia
□ Inkontinensia feses □ tidak ada kelainan □ Urine
c. Nyeri
 □ Tidak □ Ya,lokasi............................. □ Skala / VAS :........................................
d. Perlambatan sirkulasi
□ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat
□ Gelisah □ Tekanan darah menurun
□ Lemas □ Nadi lambat dan melemah
□ Tidak ada kelainan
2. Faktor –faktor yang menigkatkan dan membangkitkan gejala fisik :
□ Melakukan aktifitas fisik □ Pindah posisi □ ..............................................................
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien :
 Masalah keperawatan
□ Mual □ Pola nafas tidak efektif □ Bersihan jalan nafas tidak efektif
□ Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi □ Defisit perawatan diri
□ Nyeri akut □ Nyeri kronis
4. Orientasi spritual pasien dan keluarga:
Apakah perlu pelayanan spritual ? □ Tidak □ Ya,.................................................
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau
pengampunan :
Perlu didoakan : □ tidak □ Ya,oleh.........................................................................
 Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya,oleh.........................................................................
Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya,oleh.........................................................................
6. 1. Apakah ada orang yang ingin anda di hubungi saat ini ?
□ Ya, siapa..................................................Hubungan dengan pasien sebagai :.............................................
Dimana.......................................................No Telp/HP...................................................................................
6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
□ Tetap di rawat di rumah sakit
□ Dirawat di rumah
□ Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya □ Tidak
□ Jika ya,adakah yang mampu merawat di rumah ? Ya,oleh......................................................................
□ Jika tidak apakah perlu di fasilitasi oleh RS ? □ Ya □ Tidak
a. Reaksi pasien atas penyakitnya :
 Asesmen informasi :
□ Menyangkal □ Sedih/Menangis
□ Marah □ Rasa bersalah
□ Takut □Ketidakberdayaan
Masalah keperawatan
□ Ansietas, kematian □ Distres Sprititual
b. Reaksi keluarga atas penyakit pasien
□ Problem kebiasaan pola komunikasi □ Rasa bersalah
□ Penurunan knsentrasi □ Letih/Lelah
 □ Sedih/Menangis □ Marah
□ Ketidakmampuan peran yang diharapkan □ Gangguan tidur
□ Keluarga kurang mampu berkomunikasi dengan pasien
□ Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam perawatan pasien
Masalah keperawatan :
□ Koping individu tidak efektif
□ Perubahan proses keluarga
□Distres spritual
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain :
 □ Pasien perlu di dampingi keluarga
□ Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
□ Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
□.....................................................................................................
8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
□ Tidak □Ya,..................................................................
9. Faktor risiko bagi keluarga yang di tinggalkan :
Asesmen informasi:
□ Marah □ Letih/lelah
 □ Depresi □ Gangguan tidur
□ Rasa bersalah □ Sedih / menangis
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi
□ Ketidakmampuan memenuhi peran yang di harapkan
Masalah keperawatan :
□ Koping individu tidak efektif

Tanggal:.................................Pukul.................. Tanggal...............................pukul..................
Dokter DPJP Perawat yang melakukan pengkajian
(.................................................) (...........................................................)
Tandatangan dan nama jelas Tandatangan dan nama jelas

RM
 RSU PKU MUHAMMADIYAH PURWOREJO
Jl. Brigjend. Katamso No. 144 A Purworejo LABEL PASIEN
Telp. (0275) 325260 Fax. (0275) 324211

10. PENJELASAN
DO – NOT – RESUSCITATE (DNR)
Formulir ini adalah perintah dokter dimana tenaga medis emergensy tidak boleh melakukan resuitasi bila
pasien dengan identitas di bawah ini mengalami henti jantung ( di mana tidak ada denyut nadi ) atau henti
nafas ( tidak ada pernafasan spontan ). Formulir ini juga menginstruksikan kepada tenaga medis
emergensi untuk tetap melakukan intervensi atau pengobatan atau tata laksana

Pernyataan dan instruksi dokter ( tandai salah satu )

Saya, dokter yang bertandatangan dibawah ini menginstruksikan tenaga medis emergensi untuk
melakukan hal yang tertulis di bawah ini “
 □ Usaha komprehensif untuk mencegah henti nafas atau henti jantung TANPA melakukan
intubasi,DNR Jika henti nafas atau henti jantung terjadi.TIDAK melakukan CPR
□ Usaha sportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan
nafas secara non-invasif, pemberian oksigen, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien
dengan nyaman, bidai, obat obatan anti nyeri.TIDAK melakukan CPR bila henti nafas atau henti
jantung terjadi.
Saya, dokter yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR di atas diambil setelah
pasien diberi penjelasan, dan informed consent diperoleh dari
□ Pasien sendiri
 □ Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
□ Wali yang sah atas pasien ( termasuk yang ditunjuk pengadilan )
□ Anggota keluarga pasien
Jika hal medis atas tidak memungkinkan, maka saya, dokter yang bertandatangan di bawah ini memberikan
perintah DNR di atas berdasarkan pada :
□ Permintaan pasien sebelumnya
□ Keputusan dua orang dokter bahwa CPR akan memberikan hasil yang tidak efektif

Tandatangan dokter
Nama lengkap dokter :.....................................................................................
Nomor induk dokter : .....................................................................................
No Telp dokter yang bisa dihubungi : .....................................................................................
Tanggal menyatakan : .....................................................................................
Tanda tangan dokter yang menyatakan : .....................................................................................
*fotokopi atau salinan yang di buat adalah sah