IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny. K.M Tanggal MRS :4 Mei 2019

Tanggal Pengkajian : 7 Mei 2019 Dx Medis : Fraktur Collum Femur (S)

Diagnosa Keperawatan : Domain 12 Kenyamanan, kelas 1 nyeri akut : Pengalaman sensori emosional tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan
jaringan actual atau potensial, atau yang digambarkan sebagai kerusakan (international association for the study of pain) ; awitan yang tiba-tiba atau lambat
dengan intensitas ringan-berat, dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau diprediksi, dan dengan durasi kurang dari 3 bulan.
Tgl Implementasi Evaluasi Nilai Nilai Nilai Paraf
Awal Target Capai Perawat

7  Manajemen nyeri S. Klien mengatakan terasa nyeri dibagian

Mei - Menggunakan komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman Paha sebalah kanan
2019 nyeri dan sampaikan penerimaan pasien kepada nyeri O. Tingkat nyeri
3 4 3
- Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, - Nyeri yang dilaporkan
3 5 3
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri - Ekspresi wajah
3 5 3
dan factor pencetus - Ketegangan otot
3 4 3
- Tidak bisa beristirahat
- Mengajarkan penggunaan metode farmakologi untuk menurunkan nyeri
Nyeri : efek yang mengganggu
- Mengevaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri yang dipakai 3 5 3
- Ketidaknyamanan
selama pengkajian nyeri dilakukan 3 5 3
- Gangguan pergerakan fisik
3 5 3
 Memberikan obat : IV - Gangguan pada aktivitas sehari-hari
3 5 3
- Memastikan tempat dan kepatenan kateter IV - Gangguan aktivitas fisik
- Memonitor tanda kebocoran dan phlebitis pada area insersi Pemulihan Pembedahan : penyembuhan
- Penyembuhan luka
- Mengkaji pengetahuan pasien mengenai obat-obatan dan pemahaman 3 4 3
- Ambulasi
megenai cara pemberian obat 2 4 2
- Kadar gula darah
- Mendokumentasikan pemberian obat dan respon pasien sesuai dengan 2 4 2
- Nyeri
prosedur tetap yang ada 2 4 2
A. Masalah belum teratasi
 Terapi latihan mobilitas P. Lanjutkan Intervensi
- Melakukan latihan rom pasif atau rom dengan bantuan, sesuai indikasi
- Menjelaskan pada pasien atau keluarga manfaat dan tujuan latihan sendi
- Menentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi
sendi
- Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam mengembangkan dan
menerapkan sebuah program latihan.
Tgl Implementasi Evaluasi Nilai Nilai Nilai Paraf
Awal Target Capai Perawat

8  Manajemen nyeri S. Klien mengatakan kalau kaki digerakan

Mei - Menggunakan komunikasi teraupetik untuk mengetahui terasa nyeri seperti ditusuk
2019 pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien kepada nyeri O. Tingkat nyeri
3 4 3
- Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, - Nyeri yang dilaporkan 3
3 5 4
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya - Ekspresi wajah
3 5 4
nyeri dan factor pencetus - Ketegangan otot
3 4 3
- Tidak bisa beristirahat
- Mengajarkan penggunaan metode farmakologi untuk menurunkan
Nyeri : efek yang mengganggu
nyeri 3 5 4
- Ketidaknyamanan
- Mengevaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri yang 3 5 4
- Gangguan pergerakan fisik
dipakai selama pengkajian nyeri dilakukan 3 5 4
- Gangguan pada aktivitas sehari-hari
3 5 4
 Memberikan obat : IV - Gangguan aktivitas fisik
- Memastikan tempat dan kepatenan kateter IV Pemulihan Pembedahan : penyembuhan
- Penyembuhan luka
- Memonitor tanda kebocoran dan phlebitis pada area insersi 3 4 3
- Ambulasi
- Mengkaji pengetahuan pasien mengenai obat-obatan dan 2 4 3
- Kadar gula darah
pemahaman megenai cara pemberian obat 2 4 3
- Nyeri
- Mendokumentasikan pemberian obat dan respon pasien sesuai 2 4 3
A. Masalah sebagian teratasi
dengan prosedur tetap yang ada P. Lanjutkan Intervensi
 Terapi latihan mobilitas
- Melakukan latihan rom pasif atau rom dengan bantuan, sesuai
indikasi
- Menjelaskan pada pasien atau keluarga manfaat dan tujuan latihan
sendi
- Menentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya terhadap
fungsi sendi

Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam mengembangkan dan

menerapkan sebuah program latihan
Tgl Implementasi Evaluasi Nilai Nilai Nilai Paraf
Awal Target Capai Perawat

9  Manajemen nyeri S. Klien mengatakan nyeri sudah

Mei - Menggunakan komunikasi teraupetik untuk mengetahui berkurang
2019 pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien kepada nyeri O. Tingkat nyeri
- Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, - Nyeri yang dilaporkan 3
3 4 4
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya - Ekspresi wajah
4 5 5
nyeri dan factor pencetus - Ketegangan otot
4 5 5
- Tidak bisa beristirahat
- Mengajarkan penggunaan metode farmakologi untuk menurunkan 3 4 4
Nyeri : efek yang mengganggu
nyeri - Ketidaknyamanan
- Mengevaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri yang 4 5 5
- Gangguan pergerakan fisik
dipakai selama pengkajian nyeri dilakukan 4 5 5
- Gangguan pada aktivitas sehari-hari
4 5 5
 Memberikan obat : IV - Gangguan aktivitas fisik
4 5 5
- Memastikan tempat dan kepatenan kateter IV Pemulihan Pembedahan : penyembuhan
- Penyembuhan luka
- Memonitor tanda kebocoran dan phlebitis pada area insersi
- Ambulasi
- Mengkaji pengetahuan pasien mengenai obat-obatan dan 3 4 4
- Kadar gula darah
pemahaman megenai cara pemberian obat 3 4 4
- Nyeri
- Mendokumentasikan pemberian obat dan respon pasien sesuai 3 4 4
A. Masalah teratasi
3 4 4
dengan prosedur tetap yang ada P. Hentikan Intervensi
 Terapi latihan mobilitas
- Melakukan latihan rom pasif atau rom dengan bantuan, sesuai
indikasi
- Menjelaskan pada pasien atau keluarga manfaat dan tujuan latihan
sendi
- Menentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya terhadap
fungsi sendi

Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam mengembangkan dan

menerapkan sebuah program latihan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Pasien : Ny. K.M Tanggal MRS :4 Mei 2019
Tanggal Pengkajian : 7 Mei 2019 Dx Medis : Fraktur Collum Femur (S)

Diagnosa Keperawatan : Diagnosa Keperawatan : Domain 4 aktivitas/istirahat, kelas 2 hambatan mobilitas fisik (00085) : keterbatasan dalam gerakan fisik atau
satu atau lebih eksremitas secara mandiri dan terarah.
Tgl Implementasi Evaluasi Nilai Nilai Nilai Paraf
Awal Target Capai Perawa
t
7  Meningkatkan mekanika tubuh S. Klien mengatakan sulit bergerak
Mei - Mengedukasi pasien tentang pentingnya postur tubuh yang benar untuk karena sakit yang di alaminya.
2019 mencegah kelelahan, ketegangan atau injuri O. Pergerakan
- Keseimbangan 3 4 3
- Berkolaborasi dengan fisioterapi dalam mengembangkan peningkatan
- Bergerak dengan mudah 3 5 3
mekanika tubuh, sesuai indikasi - Gerakan otot 3 5 3
- Membantu pasien melakukan latihan fleksi untuk memfasilitasi mobilisasi - Gerakan sendi 3 4 3
punggung, sesuai indikasi Koordinasi pergerakan
- Memberikan informasi tentang kemungkinan posisi penyebab nyeri otot atau - Gerakan dengan ketepatan 3 5 3
sendi yang diinginkan
- Tegangan otot 4 5 4
 Perawatan tirah baring
- Bentuk otot 3 5 3
- Membalikan pasien sesuai dengan kondisi kulit - Kontraksi kekuatan otot 3 5 3
- Membalikan pasien yang tidak dapat mobilisasi paling tidak setiap 2 jam, Toleransi terhadap aktivitas
sesuai dengan jadwal yang spesifik - Kekuatan tubuh bagian bawah 3 4 3
- Mengajarkan latihan ditempat tidur dengan cara yang tepat - Frekuensi nadi ketika 3 5 3
- Memonitor komplikasi dari tirah baring (misalnya ; kehilangan tonus otot, nyeri beraktifitas
punggung, konstipasi, peningkatan stress, depresi, kebingungan, perubahan - Kemudahan bernapas ketika 2 4 2
beraktifitas
siklus tidur, infeksi saluran kemih, kesulitan dalam berkemih, pneumonia)
- Kemampuan untuk berbicara
 Pengaturan posisi ketika melakukan aktivitas 2 4 2
- Memposisikan pasien sesuai dengan kesejajaran tubuh yang tepat fisik
- Mendorong latihan rom aktif dan pasif A. Masalah Belum Teratasi
- Memberikan obat sebelum membalikan badan pasien dengan tepat P. Lanjutkan intervensi
- Menempatkan dalam posisi teraupetik yang sudah dirancang
- Meminimalisir gerakan dan cedera ketika memposisikan dan membalikan
tubuh pasien
Tgl Implementasi Evaluasi Nilai Nilai Nilai Paraf
Awal Target Capai Perawa
t
8  Meningkatkan mekanika tubuh S. Klien mengatakan sulit bergerak
Mei - Mengedukasi pasien tentang pentingnya postur tubuh yang benar untuk karena sakit yang di alaminya.
2019 mencegah kelelahan, ketegangan atau injuri O. Pergerakan
- Keseimbangan 3 4 4
- Berkolaborasi dengan fisioterapi dalam mengembangkan peningkatan
- Bergerak dengan mudah 3 5 4
mekanika tubuh, sesuai indikasi - Gerakan otot 3 5 4
- Membantu pasien melakukan latihan fleksi untuk memfasilitasi mobilisasi - Gerakan sendi 3 4 4
punggung, sesuai indikasi Koordinasi pergerakan
- Memberikan informasi tentang kemungkinan posisi penyebab nyeri otot atau - Gerakan dengan ketepatan 3 5 4
sendi yang diinginkan
- Tegangan otot 4 5 4
 Perawatan tirah baring
- Bentuk otot 3 5 5
- Membalikan pasien sesuai dengan kondisi kulit - Kontraksi kekuatan otot 3 5 3
- Membalikan pasien yang tidak dapat mobilisasi paling tidak setiap 2 jam, Toleransi terhadap aktivitas
sesuai dengan jadwal yang spesifik - Kekuatan tubuh bagian bawah 3 4 3
- Mengajarkan latihan ditempat tidur dengan cara yang tepat - Frekuensi nadi ketika 3 5 3
- Memonitor komplikasi dari tirah baring (misalnya ; kehilangan tonus otot, nyeri beraktifitas
punggung, konstipasi, peningkatan stress, depresi, kebingungan, perubahan - Kemudahan bernapas ketika 2 4 3
beraktifitas
siklus tidur, infeksi saluran kemih, kesulitan dalam berkemih, pneumonia)
- Kemampuan untuk berbicara
 Pengaturan posisi ketika melakukan aktivitas 2 4 3
- Memposisikan pasien sesuai dengan kesejajaran tubuh yang tepat fisik
- Mendorong latihan rom aktif dan pasif A. Sebagian Masalah Teratasi
- Memberikan obat sebelum membalikan badan pasien dengan tepat P. Lanjutkan intervensi
- Menempatkan dalam posisi teraupetik yang sudah dirancang
- Meminimalisir gerakan dan cedera ketika memposisikan dan membalikan
tubuh pasien
Tgl Implementasi Evaluasi Nilai Nilai Nilai Paraf
Awal Target Capai Perawa
t
 Meningkatkan mekanika tubuh S. Klien mengatakan sulit bergerak
9Mei - Mengedukasi pasien tentang pentingnya postur tubuh yang benar untuk karena sakit yang di alaminya.
2019 mencegah kelelahan, ketegangan atau injuri O. Pergerakan
- Keseimbangan 4 4 4
- Berkolaborasi dengan fisioterapi dalam mengembangkan peningkatan
- Bergerak dengan mudah 4 5 5
mekanika tubuh, sesuai indikasi - Gerakan otot 4 5 5
- Membantu pasien melakukan latihan fleksi untuk memfasilitasi mobilisasi - Gerakan sendi 4 4 4
punggung, sesuai indikasi Koordinasi pergerakan
- Memberikan informasi tentang kemungkinan posisi penyebab nyeri otot atau - Gerakan dengan ketepatan 4 5 5
sendi yang diinginkan
- Tegangan otot 4 5 5
 Perawatan tirah baring
- Bentuk otot 5 5 5
- Membalikan pasien sesuai dengan kondisi kulit - Kontraksi kekuatan otot 3 5 5
- Membalikan pasien yang tidak dapat mobilisasi paling tidak setiap 2 jam, Toleransi terhadap aktivitas
sesuai dengan jadwal yang spesifik - Kekuatan tubuh bagian bawah 3 4 4
- Mengajarkan latihan ditempat tidur dengan cara yang tepat - Frekuensi nadi ketika 3 5 5
- Memonitor komplikasi dari tirah baring (misalnya ; kehilangan tonus otot, nyeri beraktifitas
punggung, konstipasi, peningkatan stress, depresi, kebingungan, perubahan - Kemudahan bernapas ketika 3 4 4
beraktifitas
siklus tidur, infeksi saluran kemih, kesulitan dalam berkemih, pneumonia)
- Kemampuan untuk berbicara
 Pengaturan posisi ketika melakukan aktivitas 3 4 4
- Memposisikan pasien sesuai dengan kesejajaran tubuh yang tepat fisik
- Mendorong latihan rom aktif dan pasif A. Masalah Teratasi
- Memberikan obat sebelum membalikan badan pasien dengan tepat P. Hentikan Intervensi
- Menempatkan dalam posisi teraupetik yang sudah dirancang
- Meminimalisir gerakan dan cedera ketika memposisikan dan membalikan
tubuh pasien