1

PENILAIAN KINERJA PERAWAT

PELAKSANA
MODEL PRAKTEK KEPERAWATAN
PROFESIONAL
(MPKP JIWA)

Nama Perawat : ………………………

Perawat Pelaksana
Ruang : ………………………
Semester/tahun : ………………………

Tim MPKP
Fakultas Ilmu keperawatan Universitas Indonesia
Dan
World Health Organization Indonesia
2006
 2

No.01.01.05.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Petunjuk:
 Evaluator : Kepala Ruangan/Katim
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi : memeriksa rencana harian yang disusun
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

RENCANA HARIAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Menyusun Rencana Harian setiap kali dinas

2 Ada tanggal dinas
3 Urutan kegiatan secara kronologis
4 Ada kegiatan manajerial
5 Ada kegiatan asuhan
6 Rencana Harian dikerjakan secara konsisten
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

6
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 3

PEDOMAN PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK

1. Penilaian penampilan klinik dilakukan oleh atasan: Katim, Kepala Ruangan,

Kasie (Supervisor), Kepala Bidang atau Konsultan.
2. Waktu penilaian sepanjang waktu saat perawat melakukan tindakan, minimal
satu penilaian untuk satu tindakan. Dapat diulang jika nilai tidak memuaskan.
3. Alat penilaian menggunakan instrumen Evaluasi Penampilan Klinik Perawat
MPKP ( instrumen 04.01.01)
4. Cara penilaian:
a. Mengobservasi pelaksanaan tindakan keperawatan sesuai dengan
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SP)
b. Satu kali penilaian satu SP
c. Jika seluruh SP (SP pasien, SP keluarga) selesai dinilai dilakukan
penjumlahan untuk mendapatkan nilai total
d. Nilai akhir adalah nilai total dibagi jumlah SP yang dinilai.
 4

No.04.01.01
EVALUASI PENAMPILAN KLINIK PERAWAT MPKP

Petunjuk pengisian:
Berilah tanda (V) pada jawaban yang menurut anda sudah dilakukan atau
benar.

No. Kriteria Penilaian

1 2 3 4
Cukup sedang baik baik sekali
A. Persiapan
1. Mengkaji data subjektif dan objektif pasien/ keluarga
2. Merumuskan masalah keperawatan pasien/ keluarga
3. Merencanakan tindakan keperawatan untuk pasien
4. Merencanakan tindakan keperawatan untuk keluarga
B. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Mengucapkan salam
2. Melakukan evaluasi/ validasi masalah pasien/ keluarga
3. Membuat kontrak dengan pasien / keluarga
4. Mendiskusikan tentang masalah yang terjadi
5. Mendiskusikan cara-cara mengatasi masalah
6. Melatih pasien/ keluarga cara mengatasi masalah
7. Memberikan pujian atas keberhasilan pasien/ keluarga
8. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
9. Mengevaluasi respon subjektif pasien / keluarga
10. Mengevaluasi respon objektif pasien / keluarga
11. Menganjurkan kegiatan lanjutan untuk pasien /
keluarga (jadwal kegiatan harian)
12. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya dengan
pasien/ keluarga
C. Dokumentasi asuhan keperawatan
1. Mendokumentasikan data hasil pengkajian
2. Mendokumentasian masalah keperawatan pasien/
keluarga
3. Mendokumentasikan tindakan keperawatan terhadap
pasien/ keluarga
4. Mendokumentasikan evaluasi kemampuan pasien/
keluarga (SOAP)
Total skor
Nilai akhir
Nilai akhir = total skor x 100
80
………, ………………….20….
Penilai

(……………………………)
 5

No. 04.02.01
EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY
ASUHAN KEPERAWATAN PERILAKU KEKERASAN

Petunjuk pengisian:
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja
(No 04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.
Tanggal
No Kemampuan
A Pasien
SP Ip
1 Mengidentifikasi penyebab PK
2 Mengidentifikasi tanda dan gejala PK
3 Mengidentifikasi PK yang dilakukan
4 Mengidentifikasi akibat PK
5 Menyebutkan cara mengontrol PK
6 Membantu pasien mempraktekkan latihan cara
mengontrol fisik I
7 Menganjurkan pasien memasukkan dalam kegiatan
harian
Nilai SP Ip
SP IIp
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengontrol PK dengan cara fisik II
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Nilai SP IIp
SP IIIp
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengontrol PK dengan cara verbal
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Nilai SP IIIp
SP IVp
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengontrol PK dengan cara spiritual
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Nilai SP IVp
SP Vp
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Menjelaskan cara mengontrol PK dengan minum obat
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Nilai SP Vp
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian PK, tanda dan gejala, serta
proses terjadinya PK
3 Menjelaskan cara merawat pasien dengan PK
Nilai SP Ik
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan PK
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung
 6

kepada pasien PK
Nilai SP IIk
SP III k
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
Nilai Total SP p + SP k
Rata-rata
 7

No. 04.02.02
EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY
ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI
Petunjuk pengisian:
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja
(No 04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.

Tanggal
No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien
2 Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
3 Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
4 Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
5 Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
6 Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi
7 Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
8 Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian
Nilai SP I p
SP II p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP II p
SP III p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan
melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan pasien
di rumah)
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP III p
SP IV p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan
obat secara teratur
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP IV p
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi, dan
jenis halusinasi yang dialami pasien beserta proses
terjadinya
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi
Nilai SP I k
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan Halusinasi
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien Halusinasi
 8

Nilai SP II k
SP III k
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
Total nilai SP p + SP k
Rata-rata
 9

No. 04.02.03
EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY
ASUHAN KEPERAWATAN WAHAM

Petunjuk pengisian:
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja
(No 04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.

Tanggal
No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Membantu orientasi realita
2 Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
3 Membantu pasien memenuhi kebutuhannya
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP I p
SP II p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki
3 Melatih kemampuan yang dimiliki
Nilai SP II p
SP III p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan
obat secara teratur
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP III p
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala waham, dan jenis
waham yang dialami pasien beserta proses terjadinya
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien waham
Nilai SP I k
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan waham
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien waham
Nilai SP II k
SP III k
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
Total nilai: SP p + SP k
Rata-rata
 10

No. 04.02.04
EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY
ASUHAN KEPERAWATAN ISOLASI SOSIAL

Petunjuk pengisian:
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja
(No 04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.
Tanggal
No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial pasien
2 Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi
dengan orang lain
3 Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain
4 Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan satu orang
5 Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan latihan
berbincang-bincang dengan orang lain dalam kegiatan
harian
Nilai SP I p
SP II p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Memberikan kesempatan kepada pasien mempraktekkan
cara berkenalan dengan satu orang
3 Membantu pasien memasukkan kegiatan berbincang-
bincang dengan orang lain sebagai salah satu kegiatan
harian
Nilai SP II p
SP III p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Memberikan kesempatan kepada berkenalan dengan dua
orang atau lebih
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP III p
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala isolasi sosial yang
dialami pasien beserta proses terjadinya
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien isolasi sosial
Nilai SP I k
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan isolasi sosial
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien isolasi sosial
Nilai SP II k
SP III
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
Total nilai : SP p + SP k
Rata-rata
 11

No. 04.02.05
EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY
ASUHAN KEPERAWATAN HARGA DIRI RENDAH
Petunjuk pengisian:
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja
(No 04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.

Tanggal
No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Mengidenfikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
pasien
2 Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih
dapat digunakan
3 Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih
sesuai dengan kemampuan pasien
4 Melatih pasien sesuai kemampuan yang dipilih
5 Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan
pasien
6 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP I p
SP II p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih kemampuan kedua
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP II p
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala harga diri rendah
yang dialami pasien beserta proses terjadinya
Nilai SP I k
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien harga diri rendah
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan harga diri rendah
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien harga diri rendah
Nilai SP II k
SP III k
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
Total nilai: SP p + SP k
Rata-rata
 12

No. 04.02.06
EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DEFISIT PERAWATAN DIRI
Petunjuk pengisian:
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja
(No 04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.

Tanggal
No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Menjelaskan pentingnya kebersihan diri
2 Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri
3 Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan
diri
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP I p
SP IIp
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Menjelaskan cara makan yang baik
3 Membantu pasien mempraktekkan cara makan yang baik
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP IIp
SP III p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Menjelaskan cara eliminasi yang baik
3 Membantu pasien mempraktekkan cara eliminasi yang baik
dan memasukkan dalam jadual
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP III p
SP IV p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Menjelaskan cara berdandan
3 Membantu pasien mempraktekkan cara berdandan
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP IV p
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala defisit perawatan
diri, dan jenis defisit perawatan diri yang dialami pasien
beserta proses terjadinya
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien defisit perawatan
diri
Nilai SP I k
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan defisit perawatan diri
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien defisit perawatan diri
Nilai SP II k
SP III k
 13

1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah

termasuk minum obat (discharge planning)
2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP IIIk
Total nilai: SPp + SP k
Rata-rata
 14

No. 04.02.07
EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY
ASUHAN KEPERAWATAN RISIKO BUNUH DIRI
Petunjuk pengisian:
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja
(No 04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.

Tanggal
No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Mengidentifikasi benda-benda yang dapat membahayakan
pasien
2 Mengamankan benda-benda yang dapat membahayakan
pasien
3 Melakukan kontrak treatment
4 Mengajarkan cara mengendalikan dorongan bunuh diri
5 Melatih cara mengendalikan dorongan bunuh diri
Nilai SP I p
SP II p
1 Mengidentifikasi aspek positif pasien
2 Mendorong pasien untuk berfikir positif terhadap diri
3 Mendorong pasien untuk menhargai diri sebagai individu
yang berharga
Nilai SP II p
SP III p
1 Mengidentifikasi pola koping yang biasa diterapkan pasien
2 Menilai pola koping yang biasa dilakukan
3 Mengidentifikasi pola koping yang konstruktif
4 Mendorong pasien memilih pola koping yang konstruktif
5 Menganjurkan pasien menerapkan pola koping konstruktif
dalam kegiatan harian
Nilai SP III p
SP IV p
1 Membuat rencana masa depan yang realistis bersama pasien
2 Mengidentifikasi cara mencapai rencana masa depan yang
realistis
3 Memberi dorongan pasien melakukan kegiatan dalam
rangka meraih masa depan yang realistis
Nilai SP IVp
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala risiko bunuh diri,
dan jenis perilaku bunuh diri yang dialami pasien beserta
proses terjadinya
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien risiko bunuh diri
Nilai SP I k
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan risiko bunuh diri
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien risko bunuh diri
Nilai SP II k
SP III k
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
 15

termasuk minum obat (discharge planning)

2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
Total Nilai: SP p + SP k
Rata-rata
 16

Rekapitulasi Hasil Evaluasi Observasi Kinerja Perawat Pelaksana

Tgl TT
No Kegiatan Nilai Ket.
penilaian Penilai
I Manajemen Approach
A. Perencanaan
1. Rencana Harian
II. Compesatory Reward
III. Profesional Relationship
IV. Patient Care Delivery
1. Gangguan konsep diri : Harga diri
rendah
2. Risiko perilaku kekerasan
3. Isolasi sosial
4. Gangguan persepsi sensoris :
Halusinasi
5. Gangguan proses pikir : Waham
6. Risiko bunuh diri
7. Defisit perawatan diri
Nilai Rata – rata

Nilai Kinerja Evaluasi Observasi : ……………

 17

Self Evaluasi Perawat Pelaksana Dalam melaksanakan MPKP

Nama : …………………………. Ruangan :

………………………….
Tanggal : …………………………. RS :
………………………….

Petunjuk

Jawab pernyataan berikut sesuai dengan kegiatan MPKP yang telah saudara lakukan :

4. Sl = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan

3. Sr = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara sudah mampu
melakukannya
2. Kd = kadang-kadang, jika kegiatan tesebut hanya sewaktu-waktu dilakukan
1. Tp = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan

Sl Sr Kd Tp
No Pernyataan
4 3 2 1
1.

Apakah saudara membuat rencana kerja harian

2. Apakah saudara merawat pasien dengan gangguan
konsep diri: Harga diri rendah
3. Apakah saudara berperan serta dalm TAK untuk
pasien gangguan konsep diri: Harga diri rendah
4. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan
gangguan konsep diri: Harga diri rendah
5. Apakah saudara merawat pasien dengan risiko
perilaku kekerasan
6. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien dengan risiko perilaku kekerasan
7. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan risiko
perilaku kekerasan
8. Apakah saudara merawat pasien isolasi sosial
9. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien isolasi sosial
10. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan isolasi
sosial
11. Apakah saudara merawat pasien waham
12. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien waham
13. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan waham
14. Apakah saudara merawat pasien dengan halusinasi
 18

15. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk

pasien halusinasi
16. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan
halusinasi
17. Apakah saudara merawat pasien dengan risiko
bunuh diri
18. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien risiko bunuh diri
19. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan risiko
bunuh diri
20. Apakah saudara merawat pasein dengan defisit
perawatan diri
21. Apakah saudara berperan serta dalam TAK untuk
pasien defisit perawatan diri
22. Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan
kesehatan kepada keluarga pasien dengan defisit
perawatan diri
23. Apakah saudara menggunakan SP (strategi
komunikasi dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan) saat interaksi dengan pasien
24. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan pasien
25. Apakah pasien saudara mempunyai jadual harian
untuk melatih kemampuannya
26. Apakah saudara melatih keluarga merawat pasien
selama berada di rumah sakit
27. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan
keluarga dalam merawat pasien
28. Apakah saudara menyiapkan keluarga merawat
pasien di rumah
29. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan
keluarga dalam merawat pasien
30. Apakah saudara mendokumentasikan semua
tindakan keperawatan
Sub Total
Total skor

Total Skor
Nilai Self Evaluasi:
--------------- X 100
120
 19

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA

Semester … Tahun …..

Nama perawat : ………………………..

NIP : ………………………..
Jabatan : Kepala Ruangan/Ketua Tim/Perawat Pelaksana
Ruangan : ………………………..

1. Nilai Observasi : ………

2. Nilai self evaluasi : ………

…………….., …………. 20 ….
Yang Dinilai Penilai

( ……………………………….) ( ………………………………..)