LAPORAN KASUS

CLINICAL EXPOSURE III

JOSEPH KRISTOPHER KUN

00000011723

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
LIPPO VILLAGE
2017
 BAB I
ILUSTRASI KASUS

 Informasi demografik pasien

Nama pasien : Ny. I
Usia : 41 tahun
Agama : Islam
Alamat : Pagedangan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Puskesmas : Pagedangan
No. Rekam Medis : 12017

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 4 April 2017 pukul 10.00

Keluhan Utama : Sakit perut sejak 1 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sakit perut sejak 1 hari yang lalu. Sakit mulai muncul
pukul 12.00 siang. Sakit menjalar dari perut kanan ke punggung bawah belakang. Sakit
yang dirasakan adalah panas dan perih. Sakit yang dirasa hilang timbul. Dari skala 1-
10 nyeri yang dirasakan pasien adalah 7. Pasien mengaku sudah sering mengalami sakit
perut sejak 2 bulan yang lalu, namun menurutnya sakit yang kali ini adalah sakit yang
terparah. Ketika sakit kemarin, pasien tidak kuat berjalan dan dibawa ke puskesmas
pada pukul 16.00. Saat berjalan di puskesmas, pasien berjalan miring ke arah kanan
karena menurutnya ini meringankan rasa sakit. Pasien mengaku sehari- hari memasak
daging ayam dan juga daging sapi karena merupakan kebiasaan keluarga. Kadar asam
urat pasien saat datang ke puskesamas adalah 8,1 . Pasien sedang tidak mengkonsumsi
makanan pedas, tidak habis tertusuk benda tumpul, dan tidak habis terpukul. Pasien
tidak memiliki keluhan pada BAB. Pasien mengalami penurunan volume urin. Urin
yang dikeluarkan pasien menjadi lebih sedikit dan terkadang terasa sakit saat mau
berkemih. Urin pasien berwarna sedikit keruh, bau dan terkadang mengeluarkan benda
seperti pasir. Tidak ada darah pada urin pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pada bulan November 2016, pasien datang ke puskesmas dengan keluhan sakit kepala.
Pasien tidak pernah menjalani perawatan di rumah sakit. Selain itu, pasien juga tidak
pernah memiliki riwayat operasi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Ayah pasien memiliki riwayat penyakit asam urat dan kolesterol. Ayah maupun ibu
tidak memiliki riwayat diabetes dan hipertensi.

Riwayat Sosial dan kebiasaan :

Pasien adalah ibu rumah tangga yang sehari-hari dirumah. Aktivitas pasien sehari - hari
adalah masak untuk suami dan anak. Pasien mengaku jarang minum air karena
menurutnya akan merepotkan bila ingin BAK ketika ingin sholat. Selain itu aktivitas
rutin pasien adalah beribadah ke masjid.

Resume :
Pasien datang dengan keluhan sakit perut sejak 1 hari yang lalu. Sakit menjalar dari
perut kanan ke punggung bawah belakang. Sakit yang dirasakan adalah panas dan perih.
Dari skala 1-10 nyeri yang dirasakan pasien adalah 7. Pasien dibawa ke puskesmas pada
pukul 16.00. Pasien tidak memiliki keluhan demam. Saat berjalan di puskesmas, pasien
berjalan miring ke arah kanan karena menurutnya ini meringankan rasa sakit. Kadar
asam urat pasien adalah 8,1. Pasien tidak sedang mengkonsumsi makanan pedas, tidak
habis tertusuk benda tumpul, dan tidak habis terpukul. Pasien tidak memiliki keluhan
pada BAB namun pasien mengalami penurunan volume urin dan terkadang terasa sakit
saat mau berkemih. Urin pasien berwarna sedikit keruh, bau dan terkadang urin pasien
mengeluarkan benda seperti pasir. Pasien memiliki kebiasaan jarang minum air.
PEMERIKSAAN FISIK :
1. Keadaan umum : sakit sedang
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 130/90 mmHg,
b. Nadi : 86 x/menit
c. Respirasi : 18x/menit
d. Suhu :37ºC

4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung :Nafas cuping hidung (-), hidung simetris, tidak ada
deviasi septum
Leher :retraksi supra sternal (-), deviasi tracheal (-),
peningkatan JVP (-), pembesaran kelenjar limfe
(-)
Telinga :sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-) gangguan
fungsi pendengaran (-)
Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),
pucat(-) lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada
sudut bibir (-)
b. Thorax
Bentuk normal, simetris, retraksi intercostalis (-), pernafasan
thorakoabdominal, sela iga melebar (-), jejas (-).

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung S1/S2, murmur (-), gallop (-).

Paru – Paru
 Inspeksi : Dada simetris, gerakan pernafasan simetris kanan kiri,
retraksi intercostae (-).
Palpasi : Taktil fremitus simetris pada kedua lapang paru, chest
expansion simetris
Perkusi : Sonor pada selutuh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
c. Abdomen
Inspeksi :bentuk abdomen simetris, ukuran normal, tidak ada
bekas luka
Auskultasi :Peristaltik (+) normal, metalik sound (-), bruit (-)
Perkusi :Timpani (+), ascites (-), shifting dullnes (-)
Palpasi :Nyeri tekan epigastrium (-), lien dan hepar tidak
teraba membesar, ginjal teraba, nyeri ketok
costovertebrae (+), rovsing sign (-), psoas sign (-),
murphy sign (-), defans muskular (-)
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Diagnosis kerja : Nefrolithiasis

Nyeri abdominal memiliki berbagai macam penyebab. Berdasarkan lokasi, nyeri

abdomen bisa dibagi menjadi menjadi 9 regio, yaitu hipokondriak kanan, epigastrik,
hipokondriak kiri, lumbal kanan, umbilikal, lumbal kiri, ilium kanan, hipogastrium/
suprapubik, dan ilium kiri. Nyeri abdominal yang berpusat di abdomen bagian kanan
bisa disebabkan oleh appendicitis, gallstone disease, pancreatitis, ulcer disease,
inflammatory bowel disease, dan renal stone. Nyeri yang khas pada appendicitis adalah
nyeri abdomen yang dimulai pada regio epigastrium dan berpindah ke regio kanan
bawah, memburuk dengan gerakan, dan positive McBurny sign ataupun positive
Rovsing/Psoas sign pada pemeriksaan fisik. Nyeri yang khas pada gallstone disease
adalah nyeri kolik yang yang bisa terpicu saat mengonsumsi makanan berlemak/
berprotein yang akan menstimulasi enzim cholecystokinin untuk mengkontraksikan
gallbladder. Sakit biasanya bermula dari regio epigastrium yang menjalar ke daerah
scapula. Ciri khas pada pemeriksaan fisik adalah positive murphy sign. Pancreatitis
memiliki ciri nyeri epigastric yang menjalar ke punggung serta memburuk setelah
makan. Pancreatitis disertai demam, mual dan muntah serta kekhasan pada pemeriksaan
fisik terdapat defans muskular saat melakukan palpasi abdomen.

Penyakit batu ginjal atau nefrolitiasis adalah suatu kondisi ketika terdapat supersaturasi
dari calcium oxalate, calcium phosphate, struvit, ataupun asam urat yang mengendap
pada saluran kemih. Dengan pendekatan epidemiologi, sebagian besar kasus penyakit
batu ginjal dialami oleh orang-orang yang berusia 30-60 tahun. Diperkirakan 10 persen
wanita dan 15 persen pria pernah mengalami kondisi ini selama hidup mereka. Gejala
batu ginjal tidak muncul jika ukuran batu relatif kecil (dibawah 0,5cm) dan bisa keluar
dari saluran kemih bersamaan dengan aliran urin dengan lancar. Gejala baru bisa
dirasakan apabila batu tertahan di dalam ginjal, tertahan di ureter, atau jika batu tersebut
menyebabkan infeksi. Ureter adalah saluran yang menghubungkan ginjal dengan
kandung kemih. Ketika batu ginjal yang besar melewati ureter, batu tersebut akan
bergesekan dengan dinding ureter sehingga menyebabkan nyeri kolik. Jika batu
tersebut berukuran lebih dari 0.5 cm, batu bisa tersangkut di dalam ureter sehingga
menyebabkan obstruksi pada ureter lalu menyebabkan urinary backflow. Urinary
backflow bisa menyebabkan hidronefrosis dan juga beresiko untuk menjadi acute
kidney injury.

Gejala batu ginjal yang paling umum adalah rasa nyeri kolik pada perut bagian
samping, punggung bagian bawah, pinggang, dan selangkangan. Selain itu, gejala lain
dari batu ginjal yang mungkin ada adalah menurunnya frekuensi buang air kecil disertai
dengan rasa sakit saat berkemih. Material seperti pasir yang muncul saat melakukan
urinasi juga merupakan kekhasan pada penyakit batu ginjal. Gejala lain yang biasa
ditemukan yaitu sulit beristirahat karena sulit menemukan posisi yang tepat untuk
melakukannya. Penemuan yang khas pada pemeriksaan fisik adalah positif nyeri ketok
CVA. Pada pemeriksaan X-Ray polos. Batu yang bersifat radio opaque seperti calcium
oxalate, calcium phospate, serta struvit dapat dengan jelas terihat. Namun untuk batu
yang bersifat radio lusens dibutuhkan pemeriksaan USG untuk melihat batu tersebut.

Untuk penanganan batu ginjal, bisa dilakukan ESWL untuk batu yang berukuran 0.5 -
2 cm. Sedangkan untuk batu ginjal yang lebih besar dari 2 cm dibutuhkan terapi
percutaneous nephrolitotomy.
 BAB III
CASE REASONING

Pasien datang dengan ciri nyeri kolik yang khas pada batu ginjal yaitu nyeri yang
menjalar dari perut kanan ke punggung bawah belakang. Dari nyeri pasien, saya dapat
menghapuskan dd appendisitis karena nyeri appendisitis berpusat diantara epigastric
(bila akut) ataupun regio kanan bawah. Appendisitis juga memiliki ciri khas rovsing
sign, psoas sign, mc burny sign positif, sedangkan pada pasien ini semua sign tersebut
negatif. DD gallstone disease juga bisa dihapuskan karena murphy sign pasien negatif.
Pasien juga tidak memiliki keluhan nyeri ketika sehabis makan makanan berlemak. DD
pancreatitis bisa dihapuskan karena tidak terdapat defans muskular pada saat
melakukan palpasi kepada pasien. DD ulcer disease serta inflammatory bowel disease
bisa dihapuskan karena pada pasien tidak didapati adanya perubahan bowel habits.
Pasien tidak ada diare maupun konstipasi, pasien tidak mengalami gangguan BAB.
Pasien mengalami gangguan berkemih. Terkadang pasien sakit saat berkemih dan
mengeluarkan material seperti pasir. Ini merupakan gejala yang khas pada batu ginjal.
Pasien tidak habis tertusuk benda tumpul dan tidak habis terpukul. Ini menyingkirkan
kemungkinan penyakit karena trauma. Pasien berjalan miring ke arah kanan karena
menurutnya ini meringankan rasa sakit. Ini merupakan ciri klinis yang khas pada batu
ginjal karena pada penyakit lain misalnya appendisitis dan peronitis pasien akan diam
untuk meringankan sakit. Selain gejala, pasien juga memiliki faktor resiko berdasarkan
riwayat kebiasaan yang mendukung terjadinya batu ginjal, yaitu pasien malas minum
karena menurutnya akan merepotkan bila ingin BAK ketika ingin sholat. Ini
meningkatkan resiko terjadinya supersaturasi. Pasien sehari - hari juga mengonsumsi
makanan yang tinggi asam urat (asam urat pasien = 8,1). Ini meningkatkan resiko
timbulnya batu asam urat. Dari pemeriksaan fisik, tes ketok CVA pasien yang positif
sangat menguatkan diagnosis batu ginjal. Berdasarkan gejala dan faktor resiko yang
dimiliki pasien, anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan saya
mendiagnosa pasien dengan batu ginjal.