LAMPIRAN 1

INSTRUMEN PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA
DAN DEPRESI DENGAN KUALITAS HIDUP PASIEN HIV/AIDS
DI RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2014

Petunjuk

1. Kuesioner terdiri dari tiga bagian yaitu karakteristik responden, kuesioner

dukungan keluarga, kuesioner BDI dan kuesioner kualitas hidup
2. Semua jawaban dijaga kerahasiaannya
3. Bila ada pernyataan dan pertanyaan yang tidak dimengerti, minta
penjelasan dari peneliti
4. Terimakasih atas partisipasi responden
A.Karakteristik Responden

1. Nama (inisial) :
2. Usia (tahun) :
3. Suku :
4. Agama :( ) Islam, ( ) Katolik, ( )Protestan, ( ) Hindu, ( ) Budha
5. Status marital: ( ) Tidak menikah, ( ) Menikah, ( ) Duda, ( ) Janda
6. Jenis kelamin : ( ) Laki-laki, ( ) Perempuan
7. Pendidikan : ( ) SLTP, ( ) SLTA, ( )Diploma, ( ) Sarjana
8. Pekerjaan : ( ) Tidak bekerja, ( ) PNS, ( ) Pegawai swasta, ( )Wiraswasta
9. Penghasilan perbulan : ( ) <Rp1505.000,
( ) Rp 1.505.850 (UMP
( ) >Rp1.505.850
10. Lamanya teinfeksi HIV oleh dokter : Bulan Tahun

Universitas Sumatera Utara

B. KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA
Berikan tanda check list (√) pada kotak yang telah disediakan

1.Dukungan Informasional

No Item Pernyataan
S KK TP
1 Saya mendapat penjelasan dari keluarga dalam
penyembuhan penyakit yang saya alami
2 Saya mendapat informasi tentang pemberian obat
HIV/AIDS
3 Keluarga memberi memberikan saran untuk tidak
mengulangi perilaku negatif tentang HIV/AIDS
4 Keluarga mencari informasi kepda tenaga kesehatan
tentang program pengobatan HIV/AIDS
5 Keluarga memberikan nasehat tentang program
pengobatan penyakit HIV/AIDS

2.Dukungan Penilaian

No Item Pernyataan
S KK TP
1 Keluarga memberikan obat tepat waktu
2 Keluarga memberikan bimbingan jumlah obat setiap
hari
3 Keluarga mengingatkan saya minum obat
4 Keluarga memberikan motivasi dalam menjalani
program pengobatan
5 Keluarga menyesuaikan dosis obat setiap hari

3.Dukungan Instrumental

No Item Pertanyaan
S KK TP

1 Keluarga menganjurkan untuuk istirahat secara teratur

2 Keluarga menyediakan makanan tambahan selama
menjalani pengobatan
3 Keluarga mengatur pola makan saya
4 Kelurga selalu membantu saya dalam memilih makan
yang tepat untuk meningkatkan imunitas saya
5 Keluarga menyediakan waktu untuk menemani saya
melakukan aktivitas

Universitas Sumatera Utara

4.Dukungan Emosional

No Item Pernyataan
S KK TP

1 Keluarga mendengarkan keluhan saya selama saya

menjalani pengobatan
2 Keluarga memberikan kenyamanan di rumah salama
menjalani program pengobatan
3 Keluarga mencintai saya dalam suka maupun duka
4 Keluarga u memotivasi saya untuk selalu periksakan
kesehatan
5 Keluarga memberikan perhatian khusus selama saya sakit

5.Dukungan Jaringan Sosial

No Item Pernyataan
S KK TP

1 Keluarga menganjurkan untuk tetap menjalani hubungan

baik dengan teman-teman
2 Keluarga membantu saya mendaptkan informasi dari
petugas kesehatan, majalah dan jaringan internet
3 Keluarga melibatkan saya dalam pengambilan keputusan
mengenai pengobatan dan perawatan
4 Keluarga melibatkan saya dalam pengambilan keputusan
di keluarga
5 Keluarga memberikan dukungan untuk berhubungan
dengan teman-teman

Keterangan

S (Sering ) = 3
KK (Kadang-kadang) = 2
TP (Tidak Pernah) = 1

Universitas Sumatera Utara

C. KUESIONER DEPRESI
( Pilihlah salah satu penyataan yang anda anggap sesuai dengan diri anda saat
ini, dengan memberi tanda silang (x) pada huruf di depan pernyataan yang
anda pilih )

1. 0. Saya tidak merasa sedih

1. Saya merasa sedih
2. Saya merasa sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
menghilangkannya
3. Saya begitu sedih sehingga saya merasa tidak tahan lagi

2. 0. Saya tidak merasa berkecil hati terhadap masa depan

1. Saya merasa berkecil hati terhadap masa depan
2. Saya merasa tidak ada sesuatu yang saya nantikan
3. Saya merasa tidak ada harapan di masa depan dan segala sesuatunya
tidak dapat diperbaiki

3. 0. Saya tidak merasa gagal

1. Saya merasa lebih banyak mengalami kegagalan daripada rata–rata
orang
2. Kalau saya melihat kembali hidup saya, yang dapat saya lihat lebih
banyak kegagalan
3. Saya merasa sebagai seorang pribadi yang gagal total

4. 0. Saya memperoleh kepuasan atas segala sesuatu seperti biasanya

1. Saya tidak dapat menikmati segala sesuatu seperti biasanya
2. Saya tidak lagi memperoleh kepuasan yang nyata dari segala sesuatu
3. Saya merasa tidak puas atau bosan terhadap apa saja

Universitas Sumatera Utara

5. 0. Saya tidak merasa bersalah
1. Saya cukup sering merasa bersalah
2. Saya sering merasa sangat bersalah
3. Saya merasa bersalah sepanjang waktu

6. 0. Saya tidak merasa bahwa saya sedang dihukum

1. Saya merasa bahwa saya mungkin dihukum
2. Saya mengharapkan agar dihukum
3. Saya merasa bahwa saya sedang dihukum

7. 0. Saya tidak merasa kecewa terhadap diri saya sendiri

1. Saya merasa kecewa terhadap diri saya sendiri
2. Saya merasa jijik terhadap diri saya sendiri
3. Saya membenci diri saya sendiri

8. 0. Saya tidak merasa bahwa saya lebih buruk daripada orang lain
1. Saya selalu mencela diri saya sendiri karena kelemahan atau
kekeliruan saya
2. Saya menyalahkan diri saya sendiri sepanjang waktu atas kesalahan–
kesalahan saya
3. Saya menyalahkan diri saya sendiri atas semua hal buruk yang terjadi

9. 0. Saya tidak mempunyai pikiran untuk bunuh diri

1. Saya mempunyai pikiran–pikiran untuk bunuh diri, tetapi saya tidak
akan melaksanakannya
2. Saya ingin bunuh diri
3. Saya akan bunuh diri kalau ada kesempatan

Universitas Sumatera Utara

10. 0. Saya tidak menangis lebih dari biasanya
1. Sekarang saya lebih banyak menangis daripada biasanya
2. Sekarang saya menangis sepanjang waktu
3. Saya biasanya dapat menangis, tetapi sekarang saya tidak dapat
menangis meskipun saya ingin menangis

11. 0. Sekarang saya tidak merasa lebih jengkel daripada sebelumnya

1. Saya lebih mudah jengkel atau marah daripada biasanya
2. Saya sekarang merasa jengkel sepanjang waktu
3. Saya tidak jengkel oleh hal–hal yang biasanya menjengkelkan saya

12. 0. Saya masih tetap senang bergaul dengan orang lain

1. Saya kurang berminat pada orang lain dibandingkan dengan biasanya
2. Saya kehilangan sebagian minat saya terhadap orang lain
3. Saya telah kehilangan seluruh minat saya terhadap orang lain

13. 0. Saya mengambil keputusan sama baiknya dengan sebelumnya

1. Saya lebih banyak menunda keputusan daripada biasanya
2. Saya mempunyai kesulitan yang lebih besar dalam mengambil
keputusan dari sebelumnya
3. Saya sama sekali tidak dapat mengambil keputusan apa pun

14. 0.Saya tidak merasa bahwa saya kelihatan lebih jelek daripada sebelumnya
1. Saya merasa cemas jangan – jangan saya tua atau tidak menarik
2. Saya merasa bahwa ada perubahan pada penampilan yang membuat
saya kelihatan tidak menarik
3. Saya yakin bahwa saya kelihatan jelek

Universitas Sumatera Utara

15. 0. Saya dapat bekerja dengan baik seperti sebelumnya
1. Saya membutuhkan usaha istimewa untuk mulai mengerjakan sesuatu
2. Saya harus memaksa diri untuk mengerjakan sesuatu
3. Saya sama sekali tidak dapat mengerjakan apapun

16. 0. Saya dapat tidur nyenyak seperti biasanya

1. Saya tidak dapat tidur nyenyak seperti biasanya
2. Saya bangun 2-3 jam lebih awal dari biasanya dan sukar tidur kembali
3. Saya bangun beberapa jam lebih awal daripada biasanya dan tidak
dapat tidur kembali

17. 0. Saya tidak lebih lelah dari biasanya

1. Saya lebih mudah lelah dari biasanya
2. Saya hampir selalu merasa lelah dalam mengerjakan segala sesuatu
3. Saya merasa terlalu lelah untuk mengerjakan apa saja

18. 0. Nafsu makan saya masih seperti biasanya

1. Nafsu makan saya tidak sebesar biasanya
2. Sekarang nafsu makan saya jauh lebih berkurang
3. Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali

19. 0. Saya tidak kehilangan berat badan

1. Saya telah kehilangan berat badan 2,5 Kg
2. Saya telah kehilangan berat badan 5 Kg
3. Saya telah kehilangan berat badan 7,5 Kg lebih

Universitas Sumatera Utara

20. 0. Saya tidak mencemaskan kesehatan saya melebihi biasanya
1. Saya cemas akan masalah kesehatan fisik saya, seperti sakit dan rasa
nyeri; sakit perut; ataupun sembelit
2. Saya lebih cemas akan masalah kesehatan fisik saya dan sulit
memikirkan hal-hal lainnya
3. Saya sangat cemas akan kesehatan fisik saya sehingga saya tidak dapat
berpikir mengenai hal–hal lainnya

21. 0. Saya tidak merasa ada perubahan minat terhadap seks

1. Saya kurang berminat terhadap seks dibandingkan dengan biasanya
2. Sekarang saya sangat kurang berminat terhadap seks
3. Saya sama sekali kehilangan minat terhadap seks

TOTAL :

Keterangan :

NILAI TOTAL TINGKATAN DEPRESI

1-10 Naik turunnya perasaan ini tergolong wajar

11-16 Gangguan “mood” atau perasaan murung yang ringan

17-20 Garis batas depresi klinis

21-30 Depresi sedang

31-40 Depresi parah

40 Ke atas Depresi ekstrim

Universitas Sumatera Utara

D. Kuesioner Kualitas Hidup
Berikan tanda check list (√) pada kotak yang telah disediakan

No Pertanyaan SJ JK SD BK SB
1 Bagaimana Anda menilai kualitas hidup Anda
STS TS SD PS SPS
2 Seberapa puaskah Anda dengan kesehatan Anda
TSS ST SD BK SBS
3 Anda merasakan bahwa rasa sakit fisik yang Anda alami
mencegah Anda untuk melakukan hal yang perlu Anda
lakukan?
4 Seberapa banyak hal yang mengganggu Anda yang
disebabkan oleh masalah fisik yang berkaitan dengan
infeksi HIV Anda?
5 Seberapa banyak perawatan medis yang Anda butuhkan
untuk berfungsi dalam kehidupan sehari-hari Anda?
6 Seberapa nyaman Anda dalam menikmati hidup Anda?
7 Sejauh mana Anda merasa bahwa hidup Anda menjadi
berarti?
8 Sejauh mana ketergangguan yang Anda rasakan yang
disebabkan oleh orang-orang menyalahkan Anda
mengenai status HIV Anda?
9 Seberapa jauh ketakutan Anda mengenai masa depan
Anda
10 Seberapa jauh kekhawatiran Anda mengenai kematian?
TSS SS SD SB SBS
11 Seberapa baik kemampuan Anda dalam berkonsentrasi?
12 Seberapa amankah yang Anda rasakan dalam kehidupan
sehari-hari Anda?
13 Seberapa sehatkah lingkungan fisik Anda?
TSS ST SD SB SBS
14 Apakah Anda memiliki energi yang cukup untuk
kehidupan sehari-hari Anda?
15 Apakah Anda bisa menerima penampilan tubuh Anda?
16 Apakah Anda memiliki uang yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan Anda?
17 Sejauh mana Anda merasa diterima oleh orang yang Anda
kenal?
18 Bagaimana ketersediaan Anda mengenai informasi yang
Anda butuhkan dalam kehidupan sehari-hari Anda?
19 Sejauh mana Anda memiliki kesempatan untuk kegiatan
di waktu luang Anda?
20 Seberapa baikkah Anda untuk mendapatkan sesuatu di
sekitar Anda?
STS TP SD PS SPS

Universitas Sumatera Utara

21 Seberapa puaskah Anda dengan tidur Anda?
22 Seberapa puaskah Anda dengan kemampuan Anda untuk
melakukan aktivitas hidup sehari-hari Anda?
23 Seberapa puaskah Anda dengan kemampuan Anda untuk
bekerja?
24 Seberapa puaskah Anda dengan diri Anda sendiri?
25 Seberapa puaskah Anda dengan hubungan pribadi Anda?
26 Seberapa puaskah Anda dengan kehidupan seks Anda?
27 Seberapa puaskah Anda dengan dukungan yang Anda
dapatkan dari teman-teman Anda?
28 Seberapa puaskah Anda dengan kondisi tempat tinggal
Anda?
29 Seberapa puaskah Anda dengan Akses pelayanan
kesehatan Anda?
30 Seberapa puaskah anda dengan transportasi Anda?
TP JR KK SS SL
31 Seberpa sering anda mengalami perasaan negatif seperti
tidak mood, putus asa, cemas dan depresi?

Keterangan :
Sangat Jelek (JP) Sangat Tidak Puas (STP)
Jelek (JK) Tidak Puas (TS)
Sedang (SD) Sedang (SD)
Baik (BK) Puas (PS)
Sangat Baik (SB) Sangat Puas (SPS)

Tidak Sama Sekali (TSS) Sangat Tidak Puas (STS)

Sedikit (ST) Tidak Puas (TP)
Sedang (SD) Sedang (SD)
Banyak (BK) Puas (PS)
Sangat Banyak Sekali (SBK) Sangat Puas (SPS)

Tidak Pernah (TP) : Bila tidak merasakan dalam 2 mingggu terakhir

Jarang (J) : Bila merasakan 1-2x dalam 2 minggu terakhir

Universitas Sumatera Utara

Kadang-kadang (KK) : Bila merasakan 3-4x dalam 2 minggu terakhir
Sering (SR) : Bila merasakan 5-6x dalam 2 minggu terakhir
Selalu (SL) : Bila merasakan >6x dalam 2 minggu terakhir

Universitas Sumatera Utara

 LAMPIRAN 2
BIODATA EXPERT

Universitas Sumatera Utara

 BIODATA EXPERT CONTENT VALIDITY
PANDUAN WAWANCARA DAN LEMBAR OBSERVASI

1. Jenny Marlindawani Purba, S.Kp., MNS

Staf Dosen Departemen Komunitas dan Jiwa Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara

2. Walter, S.Kep., Ns,. M.Kep

Staf Rumah Sakit Pendidikan Universitas Sumatera Utara

3. Shirley Melita Sembiring, S.Psi,. M.Psi

Staf dosen Fakultas Psikologi Universitas Medan Area.

Universitas Sumatera Utara

 LAMPIRAN 3
IZIN PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara