Quesioner Hiv Dukungan Sos Keluarga PDF
Quesioner Hiv Dukungan Sos Keluarga PDF
INSTRUMEN PENELITIAN
Petunjuk
1. Nama (inisial) :
2. Usia (tahun) :
3. Suku :
4. Agama :( ) Islam, ( ) Katolik, ( )Protestan, ( ) Hindu, ( ) Budha
5. Status marital: ( ) Tidak menikah, ( ) Menikah, ( ) Duda, ( ) Janda
6. Jenis kelamin : ( ) Laki-laki, ( ) Perempuan
7. Pendidikan : ( ) SLTP, ( ) SLTA, ( )Diploma, ( ) Sarjana
8. Pekerjaan : ( ) Tidak bekerja, ( ) PNS, ( ) Pegawai swasta, ( )Wiraswasta
9. Penghasilan perbulan : ( ) <Rp1505.000,
( ) Rp 1.505.850 (UMP
( ) >Rp1.505.850
10. Lamanya teinfeksi HIV oleh dokter : Bulan Tahun
1.Dukungan Informasional
No Item Pernyataan
S KK TP
1 Saya mendapat penjelasan dari keluarga dalam
penyembuhan penyakit yang saya alami
2 Saya mendapat informasi tentang pemberian obat
HIV/AIDS
3 Keluarga memberi memberikan saran untuk tidak
mengulangi perilaku negatif tentang HIV/AIDS
4 Keluarga mencari informasi kepda tenaga kesehatan
tentang program pengobatan HIV/AIDS
5 Keluarga memberikan nasehat tentang program
pengobatan penyakit HIV/AIDS
2.Dukungan Penilaian
No Item Pernyataan
S KK TP
1 Keluarga memberikan obat tepat waktu
2 Keluarga memberikan bimbingan jumlah obat setiap
hari
3 Keluarga mengingatkan saya minum obat
4 Keluarga memberikan motivasi dalam menjalani
program pengobatan
5 Keluarga menyesuaikan dosis obat setiap hari
3.Dukungan Instrumental
No Item Pertanyaan
S KK TP
No Item Pernyataan
S KK TP
No Item Pernyataan
S KK TP
Keterangan
S (Sering ) = 3
KK (Kadang-kadang) = 2
TP (Tidak Pernah) = 1
8. 0. Saya tidak merasa bahwa saya lebih buruk daripada orang lain
1. Saya selalu mencela diri saya sendiri karena kelemahan atau
kekeliruan saya
2. Saya menyalahkan diri saya sendiri sepanjang waktu atas kesalahan–
kesalahan saya
3. Saya menyalahkan diri saya sendiri atas semua hal buruk yang terjadi
14. 0.Saya tidak merasa bahwa saya kelihatan lebih jelek daripada sebelumnya
1. Saya merasa cemas jangan – jangan saya tua atau tidak menarik
2. Saya merasa bahwa ada perubahan pada penampilan yang membuat
saya kelihatan tidak menarik
3. Saya yakin bahwa saya kelihatan jelek
TOTAL :
Keterangan :
No Pertanyaan SJ JK SD BK SB
1 Bagaimana Anda menilai kualitas hidup Anda
STS TS SD PS SPS
2 Seberapa puaskah Anda dengan kesehatan Anda
TSS ST SD BK SBS
3 Anda merasakan bahwa rasa sakit fisik yang Anda alami
mencegah Anda untuk melakukan hal yang perlu Anda
lakukan?
4 Seberapa banyak hal yang mengganggu Anda yang
disebabkan oleh masalah fisik yang berkaitan dengan
infeksi HIV Anda?
5 Seberapa banyak perawatan medis yang Anda butuhkan
untuk berfungsi dalam kehidupan sehari-hari Anda?
6 Seberapa nyaman Anda dalam menikmati hidup Anda?
7 Sejauh mana Anda merasa bahwa hidup Anda menjadi
berarti?
8 Sejauh mana ketergangguan yang Anda rasakan yang
disebabkan oleh orang-orang menyalahkan Anda
mengenai status HIV Anda?
9 Seberapa jauh ketakutan Anda mengenai masa depan
Anda
10 Seberapa jauh kekhawatiran Anda mengenai kematian?
TSS SS SD SB SBS
11 Seberapa baik kemampuan Anda dalam berkonsentrasi?
12 Seberapa amankah yang Anda rasakan dalam kehidupan
sehari-hari Anda?
13 Seberapa sehatkah lingkungan fisik Anda?
TSS ST SD SB SBS
14 Apakah Anda memiliki energi yang cukup untuk
kehidupan sehari-hari Anda?
15 Apakah Anda bisa menerima penampilan tubuh Anda?
16 Apakah Anda memiliki uang yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan Anda?
17 Sejauh mana Anda merasa diterima oleh orang yang Anda
kenal?
18 Bagaimana ketersediaan Anda mengenai informasi yang
Anda butuhkan dalam kehidupan sehari-hari Anda?
19 Sejauh mana Anda memiliki kesempatan untuk kegiatan
di waktu luang Anda?
20 Seberapa baikkah Anda untuk mendapatkan sesuatu di
sekitar Anda?
STS TP SD PS SPS
Keterangan :
Sangat Jelek (JP) Sangat Tidak Puas (STP)
Jelek (JK) Tidak Puas (TS)
Sedang (SD) Sedang (SD)
Baik (BK) Puas (PS)
Sangat Baik (SB) Sangat Puas (SPS)