BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Proses mendokumentasikan perawatan pasien telah dilakukan sejak jaman Florence

Nightingale yang menulis tentang pentingnya komunikasi diantara pemberi layanan
keperawatan dan merupakan pelopor dalam pengembangan format yang digunakan dalam
memfasilitasi proses komunikasi tersebut. Meskipun bentuk pendokumentasian keperawatan
telah berkembang dari waktu ke waktu untuk memenuhi kebutuhan perubahan dalam
perawatan kesehatan, namun perubahan yang terjadi tidak membawa pengaruh besar dalam
proses dokumentasi hingga diperkenalkannya komputer dalam kesehatan di akhir abad 20
(Turpin, 2005).

Perkembangan teknologi di bidang informasi dan komunikasi juga membawa

pengaruh di bidang keperawatan. Peluang penerapan kedua teknologi tersebut menjadi
semakin luas ditunjang dengan adanya tuntutan masyarakat terhadap pemberian layanan
kesehatan dan keperawatan yang berkualitas sehingga mengharuskan perawat untuk lebih
banyak menyediakan waktu bagi pelaksanaan asuhan keperawatan langsung. Pemanfaatan
teknologi tersebut antara lain digunakan untuk mengembangkan sistem pendokumentasian
yang berbasis teknologi informasi dengan dukungan sistem komputerisasi.

Sistem pendokumentasian asuhan keperawatan di Indonesia saat ini masih bervariasi.

Sebagian besar rumah sakit masih menggunakan sistem pendokumentasian dengan
melakukan pencatatan pada format kertas yang tersedia (paper based), sementara baru
sebagian kecil yang sudah mulai mengembangkan sistem pendokumentasian keperawatan
dengan dukungan teknologi informasi berbasis sistem komputer (electronic based).
Discharge Planning adalah suatu proses dimana mulainya pasien
mendapatkan pelayanan kesehatan yang diikuti dengan kesinambungan perawatan baik
dalam proses penyembuhan maupun dalam mempertahankan derajat kesehatannya
sampai pasien merasa siap untuk kembali ke lingkungannya. Rencana pulang yang
dimulai pada saat pasien masuk rumah sakit dan secara periodik diperbaiki mencapai tahap
akhir dan segera dilaksanakan, Periksa apakah pasien/orang terdekat telah mendapat instruksi
tertulis atau instruksi verbal tentang penanganan, obat-obatan dan aktivitas yang boleh

1
dilakukan di rumah. Tanda dan gejala yang menunjukkan perlunya kontak yang terus-
menerus dengan pelayanan kesehatan perlu ditinjau.
Namun kenyataanya para perawat belum melaksanaan pendokumentasian discharge
planning secara sempurna, penyebabnya mungkin karena kesibukan perawat terhadap
pelayan pasien maupun penulisan dokumentasi keperawatan yang banyak. Jika
pendokumentasian diubah dalam system informasi manajemen keperawatan mungkin
pendokumentasian discharge planning yang terbengkalai bisa dicegah. Berdasarkan uraian
diatas maka kelompok ingin membahas tentang proses perubahan dalam penerapan
dokumentasi keperawatan.

B. Rumusan Masalah

1. Apakah pengertian dokumentasi keperawatan?

2. Apakah tujuan dokumentasi keperawatan?
3. Apakah manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan?
4. Apakah trens dan perubahan yang berdampak terhadap dokumentasi?
5. Apakah prinsip dokumentasi keperawatan?
6. Bagaimanakah proses dokumentasi keperawatan?
7. Bagaimanakah tahap perubahan menurut Kurt Lewis?

C. Tujuan

1. Untuk mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan

2. Untuk mengetahui tujuan dokumentasi keperawatan?
3. Untuk mengetahui manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan?
4. Untuk mengetahui trens dan perubahan yang berdampak terhadap dokumentasi?
5. Untuk mengetahui prinsip dokumentasi keperawatan?
6. Untuk mengetahui proses dokumentasi keperawatan?
7. Untuk mengetahui tahap perubahan menurut Kurt Lewin?

2
 BAB II
LANDASAN TEORI

A. Pengertian Konsep Berubah

1. Banyak definisi pakar tentang berubah,dua diantaranya yaitu:
Berubah merupakan kegiatan atau proses yang membuat sesuatu atau seseorang
berbeda dengan keadaans ebelumnya (Atkinson,1987).
2. Merupakan proses yang menyebabkan perubahan pola perilaku individu atau institusi
(Brooten,1978).
3. Perubahan adalah proses membuat sesuatu yang berbeda dari sebelumnya ( Sullivan
dan Decker,2001).
Berubah adalah cara seseorang bertumbuh, berkembang dan beradaptasi. Perubahan dapat
positif atau negatif terencana atau tidak terencana. Jadi Perubahan adalah suatu proses
dimana terjadinya peralihan atau perpindahan dari status tetap (statis) menjadi status yang
bersifat dinamis. Artinya dapat menyesuaikan diri dari lingkungan yang ada.

B. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang
tercetak/tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang. Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina
dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World
Dictionary dalam Marelli (1996).

C. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara lain sebagai berikut:
1. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan
kelompok.
2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan
lainnya.
3. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan
kepada klien.
4. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
5. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.
6. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan penelitian.
3
D. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :
1. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan
profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data
harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga
kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat
menimbulkan interprestasi yang salah.
2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan )
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi
perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh
mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi
dan dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan
mutu pelayanan keparawatan.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan
yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan.
4. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum,
sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai
acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya
menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

4
 6. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat
didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek
riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan
fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan
demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan
keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini
selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam
mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

E. Trens dan Perubahan yang Berdampak terhadap Dokumentasi

1. Praktik Keperawatan

Terjadinya perubahan dalam system pelayanan kesehatan di Indonesia, maka peran

perawat dalam praktik keperawatan professional juga mengalami perubahan.
meliputi penemuan kasus penyakit yang baru, pendidikan kesehatan, konseling dan
intervensi keperawatan dan medis terhadap respon klien actual atau
potensial.Perubahan tersebut berdampak terhadap kegiatan pendokumentasian
keperawatan.
2. Lingkup praktik keperawatan

Perkembangnya lingkup praktik keperawatan berdasarkan trens praktik keperawatan

di Indonesia, persyaratan akreditasi, peraturan pemerintah, perubahan system
pendidikan keperawatan, meningkatnya masalah klien yang semakin komplek, serta
meningkatnya praktik keperawatan secara mandiri dan kolaborasi, maka persyaratan
pencatatan keperawatan harus sesuai.akibatnya data yang masuk harus semakin
lengkap dan tajam sebagai manifestasi bukti dasar wewenang dan
pertanggungjawaban. Kemampuan perawat sering disamakan dengan kemampuan
dalam membuat keputusan dan kegiatan lainnnya yang dapat dilihat pada
dokumentasi.
3. Data Statistik Keperawatan
Pendokumentasian lengkap dan akurat sangat bermanfaat dalam memberikan
asuhan keperawatan pada klien, sangat bermanfaat dalam penelitian atau

5
 pengembangan pelayanan kesehatan serta penentuan jasa pelayanan (sebagaimana
dapat dilihat pada DRG: Diagnosis Related Group)
4. Intensitas pelayanan keperawatan dan kondisi penyakit
Pencatatan yang lengkap dan akurat tentang tingkat keparahan penyakit dan tipe
atau jumlah tindakan yang diperlukan dapat sebagai dasar perkembangan
pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan kasus yang sama dan perkiraan
pembiayaan yang diperlukan.
5. Ketrampilan Keperawatan
Meningkatnya justifikasi perawat dalam akurasi perumusan masalah & tindakan
keperawatan pada pendekatan proses keperawatan, terutama perubahan keadaan
klien yang cepat akan sangat bermanfaat dalam pencatatan.
6. Konsumen
Trens dan perubahan penggunaan layanan kesehatan oleh konsumen berpengaruh
terhadap perubahan pendokumentasian. Waktu rawat inap yang pendek, biaya yang
terjangkau, dan adanya home care bagi klien yang tidak memerlukan perawatan
maksimal merupakan trens perubahan pelayanan di masa depan. Perubahan
tersebut memerlukan suatu pembenahan tentang pencatatan yang lengkap dan
akurat khususnya waktu klien masuk rumah sakit, tingkat asuhan keperawatan dan
keahlian dalam pemberian pelayanan.
7. Biaya
Trens dan perubahan biaya layanan berdampak terhadap pendokumentaian.
Pencatatan yang baik akan memberikan gambaran tentang pengeluaran biaya yang
harus ditanggung oleh klien.
8. Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan
Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur kendali mutu, terutama tentang
audit catatan pelayanan kesehatan. Data tentang keadaan klien sebelum masuk RS,
pertanyaan dan wawancara dengan klien merupakan sumber utama audit data.
9. Akreditasi Kontrol
Perubahan tentang standar pelayanan kesehatan yang disusun oleh institusi yang
berwenang, membawa pengaruh terhadap pendokumentasian. Institusi
pelayananharus mengikuti dan menyesuaikan aturan pendokumentasian yang
berlaku.

6
 10. Coding dan klasifikasi
Trens tentang klasifikasi tingkat ketergantungan klien berdampak terhadap
pendokumentasian.Pada waktu dulu klasifikasi klien hanya didasarkan pada
diagnose medis, pelayanan klinik atau tipe pelayana. Saat ini dalam keperawatan,
klien diklasifikasikan berdasarkan DRG (Diagnosis Related Group). Sedang
informasi tentang daftar kode memberikan gambaran kebutuhan klien , asuhan
yang telah diterima harus ada di catatan keperawatan.
11. Prospektif Sistem Pembayaran
Trens dan perubahan dalam sistem pembayaran berdampak terhadap dokumentasi.
Prospektif pembayaran merujukpada system pembayaran terhadap asuhan
keperawatan yang diterima oleh semua klien khususnya pada waktu klien masuh
RS.
12. Resiko Tindakan
Ketergantungan terhadap dokumentasi yang komperehensif berarti mengurangi dan
mencegah terjadinya factor risiko manajemen atau pengelolaan. Manajemen risiko
adalah pengukuran keselamatan pasien untuk melindungi pasien dan
profesikeperawatan aspek legal serta melindungi perawatan dari tindakan kelalaian.
Manajemen resiko ditekankan pada keadaanklien yang mempunyai risiko
terjadinya perlukaan atau kecacatan. Pencatatan yang penting meliputi catatan
tentang kejadian, perintah verbal, atau non verbal, informed consent, dan catatan
penolakan klien terhadap tindakan.

F. Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan
Accuracy (Carpenitto, 1991)
1. Brevity
Brevity sadalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan
harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting
dan mempunyai makna yang tidak sesuai.
2. Legidibility
Legidibility yaitu mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain
yang ikut dalam proses pendokumentasian.

7
 3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus
memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan
data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek
yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain.

G. Proses Dokumentasi Keperawatan

1. Pengkajian
· Mengumpulkan Data
· Validasi data
· Organisasi data
· Mencatat data
2. Diagnosa Keperawatan
· Analisa data
· Identifikasdi masalah
· Formulasi diagnosa
3. Perencanaan / Intervensi
· Prioritas Masalah
· Menentukan tujuan
· Memilih strategi keperawatan
· Mengembangkan rencana keperawatan

4. Pelaksanaan / implementasi
· Melaksanakan intervensi keperawatan
· Mendokumentasikan asuhan keperawatan
· Memberikan laporan secara verbal
· Mempertahankan rencana asuhan
5. Evaluasi
· Mengidentifikasikan kriteria hasil
· Mengevaluasi pencapaian tujuan
· Memodifikasi rencana keperawatan

8
H. Tahap perubahan menurut Kurt Lewis
Menurut pandangan Kurt Lewin, 1951 seseorang yang akan megadakan suatu
perubahan harus memiliki konsep tentang perubahan yang tercantum dalam tahap
proses perubahan agar proses perubahan tersebut menjadi terarah dan mencapai
tujuan yang ada. Tahapan tersebut antara lain :
1. Tahap Pencairan (Unfreezing)
Pada tahap ini yang dapat dilakukan bagi seseorang yang mau mengadakan
proses perubahan adalah harus memiliki motivasi yang kuat untuk berubah dari
keadaan semula dengan merubah terhadap keseimbangan yang ada. Disamping itu
juga perlu menyiapkan diri dan siap untuk berubah atau melakukan melakukan
adanya perubahan.
2. Tahap Bergerak (Moving)
Pada tahap ini sudah dimulai adanya suatu pergerakan kearah sesuatu yang
baru atau perkembangan terbaru. Proses perubahan tahap ini dapat terjadi apabila
seseorang telah memiliki informasi yang cukup serta sikap dan kemampuan untuk
berubah, juga memiliki kemampuan dalam memahami masalah serta mengetahui
langkah-langkah dalam menyesuaikan masalah.
3. Tahap Pembekuan (Refrezing)
Tahap ini merupakan tahap pembekuan dimana seseorang yang mengadakan
perubahan telah mencapai tingkat atau tahapan yang baru dengan keseimbangan yang
baru. Berdasarkan langkah-langkah menurut Kurt Lewin dalam proses perubahan
ditemuan banyak hambatan. Karena itu diperlukan kemampuan yang benar-benar ada
dalam konsep perubahan sesuai dengan tahapan berubah.
I. Discharge Planning
1. Discharge Planning (Perencanaan Pulang)
Merupakan komponen sistem perawatan berkelanjutan, pelayanan yang
diperlukan klien secara berkelanjutan dan bantuan untuk perawatan berlanjut pada
klien dan membantu keluarga menemukan jalan pemecahan masalah dengan baik,
pada saat tepat dan sumber yang tepat dengan harga yang terjangkau (Doenges &
Moorhouse: 94-95).
2. Tujuan
Tujuan utama adalah membantu klien dan keluarga untuk mencapai
tingkat kesehatan yang optimal. Discharge planning yang efektif juga menjamin
perawatan yang berkelanjutan di saat keadaan yang penuh dengan stress. Rencana

9
 pulang yang dimulai pada saat pasien masuk rumah sakit dan secara periodik
diperbaiki mencapai tahap akhir dan segera dilaksanakan, Periksa apakah
pasien/orang terdekat telah mendapat instruksi tertulis atau instruksi verbal
tentang penanganan, obat-obatan dan aktivitas yang boleh dilakukan di rumah.
Tanda dan gejala yang menunjukkan perlunya kontak yang terus-menerus dengan
pelayanan kesehatan perlu ditinjau.
3. Manfaat
 Menurunkan jumlah kekambuhan, penurunan kembali di rumah sakit, dan
kunjungan ke ruangan kedaruratan yang tidak perlu kecuali untuk beberapa
diagnosa.
 Membantu klien untuk memahami kebutuhan setelah perawatan dan biaya
pengobatan.
 Bahan pendokumentasian keperawatan. .
4. Tahap-tahap Discharge Planning
a. Pengkajian
Pengkajian mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data tentang klien.
Ketika melakukan pengkajian kepada klien, keluarga merupakan bagian dari
unit perawatan. Klien dan keluarga harus aktif dilibatkan dalam proses
discharge agar transisi dari rumah sakit ke rumah dapat efektif.
Elemen penting dari pengkajian discharge planning adalah:
 Data Kesehatan
 Data Pribadi
 Pemberi Perawatan
 Lingkungan
 Keuangan dan Pelayanan yang dapat mendukung
b. Diagnosa
Diagnosa keperawatan didasarkan pada pengkajian discharge planning,
dikembangkan untuk mengetahui kebutuhan klien dan keluarga. Keluarga
sebagai unit perawatan memberi dampak terhadap anggota keluarga yang
membutuhkan perawatan. Adalah penting untuk menentukan apakah masalah
tersebut aktual atau potensial.

10
 c. Perencanaaan: Hasil yang diharapkan
Menurut Luverne & Barbara, 1988, perencanaan pemulangan pasien
membutuhkan identifikasi kebutuhan spesifik klien. Kelompok perawat
berfokus pada kebutuhan rencana pengajaran yang baik untuk persiapan
pulang klien, yang disingkat dengan METHOD, yaitu:
a) Medication (obat)
Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus dilanjutkan setelah pulang.
b) Environment (Lingkungan)
Lingkungan tempat klien akan pulang dari rumah sakit sebaiknya aman.
Pasien juga sebaiknya memiliki fasilitas pelayanan yang dibutuhkan untuk
kontinuitas perawatannya.
c) Treatrment (pengobatan)
Perawat harus memastikan bahwa pengobatan dapat berlanjut setelah klien
pulang, yang dilakukan oleh klien atau anggota keluarga. Jika hal ini tidak
memungkinkan, perencanaan harus dibuat sehingga seseorang dapat
berkunjung ke rumah untuk memberikan keterampilan perawatan.
d) Health Teaching (Pengajaran Kesehatan)
Klien yang akan pulang sebaiknya diberitahu bagaimana mempertahankan
kesehatan. Termasuk tanda dan gejala yang mengindikasikan kebutuhan
pearwatan kesehatan tambahan.
e) Outpatient referral
Klien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit atau agen komunitas
lain yang dapat meningkatan perawatan yang kontinu.
f) Diet
Klien sebaiknya diberitahu tentang pembatasan pada dietnya. Ia sebaiknya
mampu memilih diet yang sesuai untuk dirinya.
5. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan referral. Seluruh
pengajaran yang diberikan harus didokumentasikan pada catatan perawat dan
ringkasan pulang (Discharge summary). Instruksi tertulis diberikan kepada klien.
Demonstrasi ulang menjadi harus memuaskan. Klien dan pemberi perawatan harus
memiliki keterbukaan dan melakukannya dengan alat yang akan digunakan di rumah.
Penyerahan home care dibuat sebelum klien pulang. Informasi tentang klien
dan perawatannya diberikan kepada agen tersebut. Seperti informasi tentang jenis

11
pembedahan, pengobatan (termasuk kebutuhan terapi cairan IV di rumah), status fisik
dan mental klien, factor social yang penting (misalnya kurangnya pemberi perawatan,
atau tidak ada pemberi perawatan) dan kebutuhan yang diharapkan oleh klien.
Transportasi harus tersedia pada saat ini

6. Evaluasi

Evaluasi terhadap discharge planning adalah penting dalam membuat kerja

proses discharge planning.
Perencanaan dan penyerahan harus diteliti dengan cermat untuk menjamin
kualitas dan pelayanan yang sesuai. Evaluasi berjalan terus-menerus dan
membutuhkan revisi dan juga perubahan.Evaluasi lanjut dari proses pemulangan
biasanya dilakukan seminggu setelah klien berada di rumah. Ini dapat dilakukan
melalui telepon, kuisioner atau kunjungan rumah (home visit).
Keberhasilan program rencana pemulangan tergantung pada enam variabel:
 Derajat penyakit
 Hasil yang diharapkan dari perawatan
 Durasi perawatan yang dibutuhkan
 Jenis-jenis pelayanan yang diperlukan
 Komplikasi tambahan
 Ketersediaan sumber-sumber

12
 BAB III
CONTOH KASUS

Trens dan perubahan penggunaan layanan kesehatan oleh konsumen berpengaruh

terhadap perubahan pendokumentasian. Waktu rawat inap yang pendek, biaya yang
terjangkau, dan adanya home care bagi klien, merupakan trens perubahan pelayanan di masa
depan. Perubahan tersebut memerlukan suatu pembenahan tentang pencatatan yang lengkap
dan akurat khususnya waktu klien masuk rumah sakit, tingkat asuhan keperawatan, keahlian
dalam pemberian pelayanan, dan dokumentasi discharge planning. Discharge planning
penting dilakukan untuk memberikan arahan pemberian pelayanan home care pada pasien
yang tidak memungkinkan dirawat di rumah sakit.
Pelaksanaan discharge planning, sebagian besar belum dilaksanakan oleh perawat
dirumah sakit. Meskipun dilakukan, belum dilaksanakan sesuai dengan standar dan prosedure
pelaksanaan. Kurangnya pemahaman tentang prosedure pelaksanaan discharge planning, dan
tingginya beban kerja yang diakibatkan oleh pelaksanaan discharge planning menyebabkan
perawat cenderung tidak melakukan disharge planning kepada pasien.
Banyaknya waktu yang digunakan untuk melakukan discharge planning
menyebabkan perawat cenderung tidak melakukan tindakan ini. Mahalnya biaya yang
dikeluarkan rumah sakit terkait pendokumentasian discharge planning membuat sebagian
besar rumah sakit belum mengambil kebijakan tentang pelaksanaan discharge planning,
sehingganya pelayanan keperawatan menjadi tidak komprehensif.
Pendokumentasian discharge planning secara manual (tertulis) mempunyai
kelemahan yaitu sering hilang. Pendokumentasian lembaran-lembaran kertas yang meliputi;
format discharge planning dan leaflet, besar kemungkinan akan tercecer atau terselip.
Pendokumentasian secara tertulis memerlukan tempat penyimpanan sehingga menyulitkan
untuk pencarian kembali jika sewaktu-waktu pendokumentasian tersebut diperlukan.
Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan akan merugikan perawat.
Perawat tidak dapat menunjukkan bukti legal, yang menyebabkan perawat rentan terhadap
gugatan hukum.

13
 BAB IV
PEMBAHASAN

Discharge planing (Perencanaan Pulang) merupakan salah satu rangkaian dari

pelaksanaan proses keperawatan dari komponen sistem perawatan berkelanjutan. Pelayanan
keperawatan yang diperlukan klien secara berkelanjutan dan bantuan untuk membantu
keluarga menemukan jalan pemecahan masalah dengan baik, pada saat tepat dan sumber
yang tepat dengan harga yang terjangkau.
Kelemahan pendokumentasian discharge planning secara manual (tertulis) membuat
perawat dituntut untuk melakukan perubahan yang bertujuan untuk meningkatkan pelayanan
keperawatan dan penerapan pendokumentasian keperawatan yang benar. Proses perubahan
menurut kurt lewin dibagi menjadi 3 tahap yaitu Tahap Unfreezing, Tahap Moving, dan
Tahap Refreezing.
Tahap Unfreesing, dalam tahap ini kontak melalui ceramah, pertemuan, maupun
komunikasi tertulis. Tujuannya agar tercapai kesadaran akan pentingnya perubahan (change
awareness). Ketidakjelasan tentang pentingnya perubahan akan menjadi penghambat upaya-
upaya dalam pembentukan komitmen. Sebaliknya kejelasan akan menimbulkan pemahaman
yang baik terhadap pentingnya perubahan, yang mendukung upaya-upaya dalam
pembentukan komitmen. Pada era global ini manusia tidak terlepas dari kemajuan teknologi
informasi, adanya Informasi yang berbasis komputer diharapkan dapat menghemat waktu,
cepat, murah, mudah mencari data yang telah tersimpan dan resiko hilangnya data dapat
diminimalisasi serta tidak membutuhkan tempat penyimpanan yang luas. Sistem ini dikenal
dengan Sistem informasi manajemen. Sistem informasi manajemen merupakan sistem
berbasis komputer yang memberikan informasi dan dukungan untuk pengambilan keputusan
manajerial yang efektif. Pendokumentasian discharga planning juga dapat dilakukan melalui
sistem manajemen ini, sehingga data dapat disimpan dengan rapi dan mudah untuk dicari
jika sewaktu – waktu terdapat gugatan hukum.
Tahap Bergerak (Moving) Dunia keperawatan sudah mulai untuk mengembangkan
pendokumentasian melalui Sistem Informasi Manajemen, perawat menggunakan Sistem
Informasi Manajemen Keperawatan (SIMK) untuk mengganti sistem manual dari
pendokumentasian proses keperawatan. Perawat harus memiliki pemahaman terhadap
perubahan yang akan diwujudkan, pemahaman yang terbentuk akan bermuara ke dalam dua
kutub, yaitu persepsi yang positif di satu sisi atau persepsi negatif di sisi yang lain. Persepsi
yang negatif akan melahirkan keputusan untuk tidak mendukung perubahan, sebaliknya

14
persepsi positif yang melahirkan keputusan untuk memulai perubahan dan merupakan suatu
bentuk komitmen untuk berubah, persepsi positif harus selalu diberikan dukungan. Salah satu
pengarahan yang dapat mengarahkan ke persepsi positif adalah SIMK dapat mengurangi
biaya sekaligus peningkatan kualitas pelayanan dari segi cara kerja. Sistem informasi
manajemen keperawatan berkaitan dengan legalitas untuk memperoleh dan menggunakan
data, informasi dan pengetahuan tentang standar dokumentasi salah satunya discharge
planning, pendokumentasian discharge planning memerlukan suatu pembenahan tentang
pendokumentasian yang lengkap dan akurat khususnya waktu klien masuk rumah sakit,
tingkat asuhan keperawatan dan keahlian dalam pemberian pelayanan.
Selain itu sistem informasi manajemen keperawatan berkaitan dengan komunikasi,
mendukung proses pengambilan keputusan, mengembangkan dan mendesiminasikan
pengetahuan baru, meningkatkan kualitas, efektifitas dan efisiensi asuhan keperawaratan dan
memberdayakan pasien untuk memilih asuhan kesehatan yang diiinginkan. Kehandalan suatu
sistem informasi pada suatu organisasi terletak pada keterkaitan antar komponen yang ada
sehingga dapat dihasilkan dan dialirkan menjadi suatu informasi yang berguna, akurat,
terpercaya, detail, cepat, relevan untuk suatu organisasi. Sistem Informasi Manajemen sudah
dilaksanankan di rumah sakit, puskesmas, penggunaan sistem ini perlu dipertahankan dan
dikembangkan melalui pengembangan sumber daya kesehatan khususnya profesi perawat.
Tahap Pembekuan (Refrezing) perawat harus mempertahankan komitmen perubahan yang
sudah disepakati dengan memberikan sentuhan yang tinggi terhadap dunia teknologi.
Teknologi, komputer dan sistem informasi dapat memberikan pengetahuan dan kenyamanan
dalam melakukan tindakan keperawatan khususnya tindakan discharge planning. sistem ini
dapat mempermudah mengontrol pasien yang telah pulang dan pasien dapat mengakses
informasi terkait dengan perawatan dirumah dengan mudah melalui komputerisasi yang
memiliki jaringan online,

15
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Proses perubahan dalam penerapan dokumentasi keperawatan terdiri dari (1)
pengertian dokumentasi keperawatan, dalam pengertian penulis menarik pengertian dari
Potter (2005) yang mendefenisikan bahwa dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak
atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang. Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina
dan mempertahankan akuntabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World
Dictionary dalam Marelli (1996).
Dalam proses perubahan dalam penerapan dokumentasi keperawatan juga terdapat (2)
tujuan dokumentasi, (3) manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan terdapat aspek
hukum, jaminan mutu (kualitas pelayanan), komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian,
akreditasi. Selanjutnya (4) dalam trens dan perubahan yang berdampak terhadap
dokumentasi terdapat dari praktik keperawatan, lingkup praktik keperawatan, data statistic
keperawatan, intensitas pelayanan keperawatan dan kondisi penyakit, ketrampilan
keperawatan, konsumen, biaya, kualitas asuransi dan audit keperawatan, akreditasi control,
coding dan klasifikasi, prospektif sistem pembayaran, resiko tindakan. (5) prinsip
dokumentasi keperawatan, dokumentasi keperawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity,
Legibility, dan Accuracy (Carpenitto, 1991). (6) proses dokumentasi keperawatan terdiri dari
pengkajian, diagnose keperawatan, perencanaan/intervensi, pelaksanaan/implementasi,
evaluasi.

B. Saran
Pada era global ini manusia tidak terlepas dari kemajuan teknologi informasi, adanya
informasi yang berbasis komputer diharapkan dapat menghemat waktu, cepat, murah, mudah
mencari data yang telah tersimpan dan resiko hilangnya data dapat diminimalisasi serta tidak
membutuhkan tempat penyimpanan yang luas. Sistem ini dikenal dengan Sistem informasi
manajemen. Sistem informasi manajemen merupakan sistem berbasis komputer yang
memberikan informasi dan dukungan untuk pengambilan keputusan manajerial yang efektif.
Kehandalan suatu sistem informasi pada suatu organisasi terletak pada keterkaitan antar
komponen yang ada sehingga dapat dihasilkan dan dialirkan menjadi suatu informasi yang
berguna, akurat, terpercaya, detail, cepat, relevan untuk suatu organisasi. Pada proses
keperawatan sistem ini dikenal sebagai sistem informasi manajemen keperawatan. Sistem ini

16
juga dapat dikembangkan dalam pelaksanaan discharge planning, yaitu dokumentasi yang
ditujukan sebagai arahan dalam memberikan perawatan lanjutan. Dengan perkembangan
zaman yang begitu cepat perawat juga harus mengikuti dan mengimbangi arus. Sehingga
tercipta keseimbangan antara kemampuan dan kemajuan teknologi.

17