Tgl.

Masuk ruangan: Jam : Ruang Rawat:

Datang dengan menggunakan: □ Jalan Kaki □ Kursi Roda □ Brankar
Rujukan : □ Tidak □ Ya , jika Ya, □ Dokter □ Puskesmas, □ Lainnya ………. Diagnosa Rujukan:……………………
Diantar oleh: Sumber data :
□ Keluarga □ Teman □ Polisi □ Datang sendiri □ Pasien □ Keluarga □ Lainnya………………
□ Lain-lain…………………..
Pendidikan : Pekerjaan : Status marital: Agama :
Suku bangsa : Bahasa sehari-hari :

RS dr. H. MARZOEKI MAHDI

Jalan dr. Sumeru No. 114 Bogor, 16111 NRM : ......................................................
Telp. 0251-8324024, Fax 0251-8324025
E-mail : rsmm.bgr@gmail.com Nama : ......................................................

ASSESMEN AWAL PERAWATAN RAWAT INAP Tanggal lahir : ......................................................

DEWASA DAN LANJUT USIA (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)

I. ALASAN MASUK RS
Keluhan Utama dan Faktor Pencetus :

II. RIWAYAT KESEHATAN DAN FAKTOR PREDISPOSISI

Penyakit yang pernah dialami : ………………………………………………………………………………………….
Pernah dirawat? □ Tidak □ Ya , jika ya jelaskan tempat dan waktu perawatan ...............................................................
Operasi :……………………………………………………………………………………………………………………
Pengobatan sebelumnya : □ Berhasil □ Kurang berhasil □ Tidak berhasil
RIwayat alergi : □ Tidak □ Ya, jika ya: □ Obat………………… □ Makanan …………… □ lainnya ………………
Reaksi alergi ………………………………………………….
Obat-obatan yang terakhir dikonsumsi dlm 24 jam (termasuk vitamin & suplemen) ………………………………………………
Riwayat penggunaan/ketergantungan terhadap zat (jenis, frekuensi,jumlah dan lama penggunaan) :
□ Obat-obatan □ Rokok □ NAPZA □ Lainnya, sebutkan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………...............................................................................................................
Riwayat penyakit yang pernah dialami keluarga :  Hipertensi  Jantung  Paru  DM  Ginjal
 Lainnya ....
Genogram
Laki – laki

Perempuan

Meninggal

Keterangan Genogram Klien

..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................. Tinggal serumah

1/6
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 ..................................................................................................................................................
Bercerai

III. POLA FUNGSIONAL

Aktivitas dan Mobilisasi: £ Mandiri £ Perlu bantuan, sebutkan .............................. £ Ketergantungan Total
(Bila ketergantungan total kolaborasi ke DPJP untuk konsul ke Rehabilitasi Medik).

No FUNGSI PENILAIAN SKOR

1 Mengendalikan rangsang pembuangan Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar) 0
tinja Kadang-kadang tak terkendali (1xseminggu) 1
Terkendali teratur 2
2 Mengendalikan rangsang berkemih Tak terkendali atau pakai kateter 0
Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x /24jam) 1
Mandiri 2
3 Membersihkan diri (seka muka, sisir Butuh pertolongan orang lain 0
rambut, sikat gigi) Mandiri 1
4 Penggunaan jamban,masuk dan keluar Tergantung pertolongan orang lain 0
(melepaskan, memakai celana, Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat 1
membersihkan, menyiram) mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0
Perlu ditolong memotong makanan 1
Mandiri 2
6 Berubah sikap dari berbaring ke duduk Tidak mampu 0
Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 1
Bantuan minimal 1 orang 2
Mandiri 3
7 Berpindah/berjalan Tidak mampu 0
Bisa (pindah) dengan kursi roda 1
Berjalan dengan bantuan 1 orang 2
Mandiri 3
8 Memakai baju Tergantung orang lain 0
Sebagian dibantu (mis:mengancing) 1
Mandiri 2
9 Naik turun tangga Tidak mampu 0
Butuh pertolongan 1
Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 2
TOTAL SKOR
Kategori: £ 20 = Mandiri £ 9 – 11 = Ketergantungan sedang
£ 12 - 19 = Ketergantungan ringan £ 5 – 8 = Ketergantungan berat £ 0 – 4 = Ketergantungan total
Pengunaan Alat bantu Khusus: £ Tidak £ Ya, sebutkan ......................

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keluhan fisik :
2. Tingkat kesadaran
£ Compos mentis £ Somnolen £ Sopor £ Apatis £ Stupor £ Koma £ Sedasi
3. GCS = E= V= M=
4. Tanda – Tanda Vital
0
TD : / mmHg Nadi : x/m Pernafasan: x/m Suhu : C

2/6
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
5. Penialian Nyeri  Tidak  Ya Skor Nyeri: ……………/10
£ Nyeri Kronis Lokasi : ……..…..… Kualitas: .................... Frekuensi : …………..... Durasi …………....
£ Nyeri Akut Lokasi : ………...… Kualitas: ................... Frekuensi : .................. Durasi ……….....…
Nyeri Hilang:
£ Minum Obat £ Istirahat £ Mendengar Musik £ Berubah Posisi Tidur £ Lainnya, sebutkan………………..

6. Antopometri: BB: Kg TB: cm IMT = ............

SKRINING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
TOTAL SKOR
3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya ( DM  Ginjal  Hati  Jantung
 Paru  Stroke  Kanker  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain …………….)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim
Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi:  Tidak  Ya, tanggal & jam ……………………………...........

7. Pengkajian Sistem Tubuh

a. Pernafasan
Keluhan:  Tidak  Ya, jika ya, sebutkan ……………………………………….................
Bentuk dada:  Simetris  Asimetris  Barrel chest  Cekung  Lainnya ………….
Kesulitan bernafas:  Tidak  Ya, jika ya  Cuping Hidun  Cyanosis  Kusmaul  Retraksi dada
Batuk:  Tidak  Ya, jika ya  Berdahak  Tidak berdahak
Pengembangan paru:  Simetris  Asimetris
Taktil premitus:  Simetris  Asimetris
Bunyi nafas:  Vesikuler  Ronchi  Wheezing  Rales
Perkusi paru:  Sonor  Hipersonor  Dullness, area …………………
b. Cardiovaskuler
Keluhan:  Tidak  Ya , jika ya sebutkan ………………………………………………
Seikulasi Perifer Pulsasi:  Kuat  Lemah
Akral:  Hangat  Dingin
Warna kulit:  Kemerahan  Pucat  Cyanosis
CRT:  < 2 detik  3-5 detik  > 5 detik
Sirkulasi Jantung Irama:  Teratur  Tidak Teratur
Nyeri dada:  Tidak  Ya, Lama : ….….......
Bunyi jantung :  Normal  Gallop  Murmur
Perdarahan:  Tidak  Ya, Area perdarahan : …………… Jumlah :.......………. cc/jam
c. Pencernaan:
Keluhan:  Tidak  Ya, jika ya, sebutkan …………………….....................
Gigi palsu:  Tidak  Ya, area:  Gigi atas  Gigi Bawah
Mual:  Tidak  Ya
Muntah:  Tidak  Ya
Bentuk abdomen :  Normal  Cembung  Cekung  Asites  Colostomy
Distensi :  Tidak  Ya,Lingkar perut : …….... cm

3/6
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 Bising usus: Normal  Hiperperistaltik, ......... x/m  Hipoperistaltik  Non peristaltik
Nyeri tekan : Tidak Ya lokasi ………………
Masa /benjolan :  Tidak  Ya , lokasi …………..…
d. Eliminasi
Defekasi:  Normal  Tidak Normal, Sebutkan………………………………………
Diare :  Tidak  Ya , Frekwensi ……….. x/24jam
Konstipasi:  Tidak  Ya
Perdarahan: Tidak  Ya, warna ………..
Miksi:  Normal  Abnormal, sebutkan ……………… Warna:  Bening  Kuning  Merah  Kecoklatan
Penggunaan catheter urine:  Tidak  Ya, jumlah urine : ………….. cc / jam
e. Neurosensori
Pendengaran: Normal  Abnormal, Sebutkan …………………………………………
Penglihatan:  Normal  Abnormal, Sebutkan ………
Pupil :  Isokor  Anisokor
Keseimbangan:  Baik  Pusing  Vertigo  Sedasi  Paralisis
 Tinnitus  Sakit kepala  Tremor  Tik
Kesemutan / baal:  Tidak  Ya, lokasi …..……
Kejang:  Tidak  Ya, lama …..……
Kemampuan bicara :  Aphasia  Ataxia  Bicara pelo
Reflek patologis :  Tidak  Ya, sebutkan …..……

f. Muskuloskeletal :
Keluhan  Tidak  Ya, jika ya, sebutkan …..……
Fraktur:  Tidak  Ya, Area …………… Amputasi:  Tidak  Ya, Area ……………
Kelainan bentuk :  Tidak  Ya, sebutkan …..……
Bentuk vertebra:  Normal  Lordosis  Kiposis  Skoliosis
Atropi otot:  Tidak  Ya, area …..……
Spasme otot :  Tidak  Ya, area …..……
Paralisis :  Tidak  Ya, area …..……
Kekuatan otot

g. Kulit dan Kelamin

Keadaan kulit : Normal  Tidak Normal, Sebutkan .................................................
Pengkajian Resiko Dekubitus /Norton
KATEGORI 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan Sendiri Dengan bantuan Kursi Roda Di tempat tidur
Mobilitas Bebas Agak terbatas Sangat terbatas Tidak mampu bergerak
bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang-kadang Inkontinensia Urin Selalu Inkontinensia Urin Inkontinensia Urin & Alvi
TOTAL SKOR /20
Kategori:  16-20 = Tidak Beresiko (TB)  12-15= Rentan Dekubitus (RR)  <12= Risiko
Tinggi (RT)
Genitalia :  Normal  Abnormal, jelaskan …………

h. Luka atau lesi:  Tidak  Ya, area……………...

(beri tanda pada gambar)

4/6
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
V. RISIKO CEDERA / JATUH
 Tidak  Ya, Jika Ya, stiker risiko jatuh warna kuning harus dipasang
N
KATEGORI PENILAIAN SKOR
O
Ya 25
1 Riwayat Jatuh 3 bulan terakhir
Tidak 0
Memiliki lebih dari satu penyakit 15
2 Penyakit skunder
Tidak memiliki lebih dari satu penyakit 0
Bed rest/ dibantu perawat 0
3 Alat Bantu Jalan Kruk/ tongkat/ wolker 15
Berpegangan pada benda benda di sekitar (lemari/kursi/meja) 30
Ya 20
4 Terapi intravena
Tidak 0
Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 0
5 gaya berjalan / cara pindah Lemah (tidak bertenaga) 10
Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret) 20
Menyadari kondisi dirinya sendiri 0
6 Status Mental
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
TOTAL SKOR
Kategori:  0 – 24: Tidak Beresiko (TB)  25 – 50: Resiko Rendah (RR)  > 50: Resiko Tinggi (RT)

VI. PSIKOSOSIAL
1. Keadaan emosi: ………………………………………………………………………………..…………………....
2. Konsep diri
a. Gambaran diri: …………………………………………………………………………………………………....
b. Identitas diri: …………………………………………………………………………………………………........
c. Peran: ………………………………………………………………………………………………………….......
d. Ideal diri: ………………………………………………………………………… ………………………….........
e. Harga diri: ………………………………………………………………………………………………………......
3. Sosial
a. Orang yang berarti :.................................................................................................................. .................
b. Dukungan keluarga: ..................................................................................................................................
c. Hubungan antar keluarga: .........................................................................................................................
d. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: ..................................................................................
e. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: ...................................................................................
4. Spiritual dan budaya
a. Nilai dan keyakinan ...................................................................................................................................
b. Pelaksanaan ibadah ................................................................................................................................
c. Keyakinan tentang kesehatan ..................................................................................................................
d. Keyakinan terkait budaya ……………………………………………………………………..…………….......

VII.KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Bahasa utama : ……………… Bahasa Isyarat:  Tidak  Ya
Dibutuhkan penerjemah  Tidak  Ya, Sebutkan…………
Kesiapan untuk belajar  Tinggi  Rendah  Penuh perhatian  Banyak bertanya
Terdapat hambatan dalam pembelajaran  Tidak  Ya, Jika Ya :
 Gangguan Pendengaran  Penurunan Penglihatan  Kapasitas Kognitif  Kurang perhatian
 Perbedaan Budaya  Kendala Emosi  Kendala Bahasa  Tingkat Pendidikan
 Gangguan Proses berfikir  Kesulitan financial  Keyakinan spiritual  Lainnya …………..
Cara edukasi yang disukai: Menulis  Mendengar  Audio – Visual / Gambar

5/6
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
  Membaca  Diskusi  Demonstrasi
Kebutuhan edukasi:  Proses penyakit  Terapi/ Obat  Nutrisi  Pengobatan/ Tindakan
 Sistem pendukung  Koping  Lainnya, sebutkan ………………

VIII. SUMBER DAN MEKANISME KOPING

SUMBER KOPING MEKANISME KOPING
Kemampuan Diri: …………………………………… Adaptif Maladaptif
Dukungan Sosial : ………………………………….. □ Bicara dengan orang lain □ Menghindar
Aset Materi : ………………………………...………. □ Aktivitas konstruktif □ Minum alkohol
Keyakinan yang positif : ………………………….... □ Olahraga □ Reaksi lambat/berlebih
□ Mampu menyelesaikan masalah □ bekerja berlebihan
□ Teknik relaksasi □ mencederai diri
□ Lainnya ………………… □ lainnya : …………….

IX. PERENCANAAN PULANG (lampirkan formuli r discharge planning)

No Persiapan pulang / Discharge Planning Ya Tidak
1 Tempat tinggal
2 Care giver
3 Layanan Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
4 Group support
5 Penggunaan alat bantu

X. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Lingkari nomor diagnosis yang anda temukan pada masalah pasien)

N Kode Fisiologis N Kode Psikologis

o Diagnosi o Diagnosi
s s
1 D.0001 Bersihan jalan napas tidak efektif 1 D.0080 Ansietas
2 D.0019 Defisit Nutrisi 2 D.0081 Berduka
3 D.0020 Diare 3 D.0082 Distress spiritual
4 D.0021 Disfungsi Motilitas Gastrointestinal 4 D.0083 Gangguan Citra tubuh
5 D.0061 Disrefleksia Otonom 5 D.0085 Gangguan Persepsi Sensori
6 D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik 6 D.0087 Harga diri rendah situasional
7 D.0003 Gangguan pertukaran Gas 7 D.0092 Ketidakberdayaan
8 D.0055 Gangguan Pola Tidur 8 D.0093 Ketidakmampuan koping keluarga
9 D.0004 Gangguan Ventilasi Spontan 9 D.0096 Koping tidak efektif
10 D.0022 Hipervolemia 10 D.0077 Nyeri akut
11 D.0023 Hipovolemia 11 D.0078 Nyeri kronis
12 D.0056 Intoleransi Aktivitas 12 D.0104 Sindrom pasca trauma
13 D.0027 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah 13 D.0105 Waham
14 D.0049 Konstipasi
15 D.0008 Penurunan curah jantung
16 D.0005 Pola napas tidak efektif
17 D.0006 Risiko aspirasi
18 D.0013 Risiko perfusi gastrointestinal tidak
efektif
19 D.0014 Risiko perfusi miokard tidak efektif
20 D.0016 Risiko perfusi renal tidak efektif
21 D.0017 Risiko perfusi serebral tidak efektif

N Kode Perilaku N Kode Relasional

o Diagnosi o Diagnosi
s s
1 D.0109 Defisit perawatan diri 1 D.0119 Gangguan komunikasi verbal
2 D.0111 Defisit pengetahuan 2 D.0121 Isolasi Sosial

6/6
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 3 D.0125 Penampilan peran tidak efektif

N Kode Lingkungan
o Diagnosi
s
1 D.0129 Gangguan integritas kulit/jaringan
2 D.0130 Hipertermia
3 D.0132 Perilaku kekerasan
4 D.0135 Risiko bunuh diri
5 D.0142 Risiko infeksi
6 D.0143 Risiko jatuh
7 D.0144 Risiko luka tekan
8 D.0146 Risiko perilaku kekerasan

XI. RENCANA TINDAK LANJUT

N
TUJUAN TERUKUR RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
O

7/6
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 Tanggal………….. Jam…….…… Tanggal………….. Jam…….……
Perawat Yang Melakukan Asesmen Perawat Yang Melengkapi Asesmen

(……………………………….....………….) (……………………………….....………….)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

8/6
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas