MATRIKS PUSKESMAS YANG MELAKSANAKAN PELAYANAN KEPERAWATAN KESEH

Kabupaten :
Provinsi :
Tahun :

Jumlah Perawat
No. Nama Kabupaten/Kota Nama Puskesmas
D.III S1 S2
1 2 3 4 5 6

Kontak Person : …………………….

Catatan
Kolom 1, 2, 3 : Cukup Jelas
Kolom 4, 5, 6 : Jumlah Perawat PNS (Permenpan No. 25 tahun 2014)
Kolom 7, 8 : Jumlah Perawat yang terlatih Perkesmas Baik Dana APBN/APBD/Mandiri
Kolom 9, 10 : Cukup Jelas (√)
Kolom 11 : Jika ada keterangan lainnya
N PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)

Jumlah Perawat Terlatih Melaksanakan Perkesmas

Keterangan
ya Tidak ya Tidak
7 8 9 10 11

mas Baik Dana APBN/APBD/Mandiri

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota………………….

Nama Lengkap dan Gelar

NIP.