BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan
gawat darurat yang diberikan kepada klien oleh perawat yang berkompeten di ruang gawat
darurat. Asuhan keperawatan yang diberikan meliputi biologis, psikologis, dan sosial klien
baik aktual yang timbul secara bertahap maupun mendadak (Dep.Kes RI, 2005).
Pengkajian pada kasus gawat darurat dibedakan menjadi dua, yaitu : pengkajian primer
dan pengkajian sekunder. Pertolongan kepada pasien gawat darurat dilakukan dengan terlebih
dahulu melakukan survei primer untuk mengidentifikasi masalah-masalah yang mengancam
hidup pasien, barulah selanjutnya dilakukan survei sekunder. Tahapan pengkajian primer
meliputi : A: Airway, mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas disertai
control servikal; B: Breathing, mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola pernafasan
agar oksigenasi adekuat; C: Circulation, mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol
perdarahan; D: Disability, mengecek status neurologis; E: Exposure, enviromental control,
buka baju penderita tapi cegah hipotermia (Holder, 2002).
Pengkajian yang dilakukan secara terfokus dan berkesinambungan akan menghasilkan
data yang dibutuhkan untuk merawat pasien sebaik mungkin. Dalam melakukan pengkajian
dibutuhkan kemampuan kognitif, psikomotor, interpersonal, etik dan kemampuan
menyelesaikan maslah dengan baik dan benar. Perawat harus memastikan bahwa data yang
dihasilkan tersebut harus dicatat, dapat dijangkau, dan dikomunikasikan dengan petugas
kesehatan yang lain. Pengkajian yang tepat pada pasien akan memberikan dampak kepuasan
pada pasien yang dilayani (Kartikawati, 2012).
Oleh karena itu diperlukan perawat yang mempunyai kemampuan atau ketrampilan yang
bagus dalam mengaplikasikan asuhan keperawatan gawat darurat untuk mengatasi berbagai
permasalahan kesehatan baik aktual atau potensial mengancam kehidupan tanpa atau
terjadinya secara mendadak atau tidak di perkirakan tanpa atau disertai kondisi lingkungan
yang tidak dapat dikendalikan. Keberhasilan pertolongan terhadap penderita gawat darurat
sangat tergantung dari kecepatan dan ketepatan dalam melakukan pengkajian awal yang akan
menentukan keberhasilan Asuhan Keperawatan pada system kegawatdaruratan pada pasien
dewasa. Dengan Pengkajian yang baik akan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
Aspek – aspek yang dapat dilihat dari mutu pelayanan keperawatan yang dapat dilihat adalah

1
 kepedulian, lingkungan fisik, cepat tanggap, kemudahan bertransaksi, kemudahan
memperoleh informasi, kemudahan mengakses, prosedur dan harga (Joewono, 2003).

B. RUMUSAN MASALAH
1. Menjelaskan latar belakang perlunya pendidikan kegawatdaruratan ?
2. Menjelaskan tujuan perlunya pendidikan pembelajaran kegawatdaruratan ?
3. Menjelaskan konsep kegawatdaruratan ?

C. TUJUAN PENULISAN
1. Mampu memahami tentang konsep latar belakang pendidikan kegawatdaruratan
2. Mengetahui dan memahami tujuan pentingnya pendidikan kegawatdaruratan
3. Memahami konsep kegawatdaruratan.

2
 BAB II
PEMBAHASAN
KONSEP KEGAWATDARURATAN I

A. Pengertian KGD
Menurut Keparawatan gawat darurat adalah pelayanan profesioanal keperawatan
yang di berikan pada pasien dengan kebutuhan urgen dan kritis. Namun UGD dan klinik
kedaruratan sering di gunakan untuk masalah yang tidak urgen. Yang kemudian filosopi
tentang keperawatan gawat darurat menjadi luas, kedaruratan yaitu apapun yang di alami
pasien atau keluarga harus di pertimbangkan sebagai kedaruratan.
Keperawatan kritis dan kegawatdaruratan bersifat cepat dan perlu tindakan yang
tepat, serta memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi. Perawat gawat darurat harus
mengkaji pasien mereka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil berkolaborasi
dengan dokter gawat darurat. Dan harus mengimplementasi kan rencana pengobatan,
mengevaluasi efektivitas pengobatan, dan merevisi perencanaan dalam parameter waktu
yang sangat sempit. Hal tersebut merupakan tantangan besar bagi perawat, yang juga
harus membuat catatan perawatan yang akurat melalui pendokumentasian.
Di lingkungan gawat darurat, hidup dan mati seseorang ditentukan dalam hitungan
menit. Sifat gawat darurat kasus memfokuskan kontribusi keperawatan pada hasil yang
dicapai pasien, dan menekankan perlunya perawat mencatat kontribusi profesional
mereka.
Serta diperlukan perawat yang mempunyai kemampuan atau ketrampilan yang
bagus dalam mengaplikasikan asuhan keperawatan gawat darurat untuk mengatasi
berbagai permasalahan kesehatan baik aktual atau potensial mengancam kehidupan tanpa
atau terjadinya secara mendadak atau tidak di perkirakan tanpa atau disertai kondisi
lingkungan yang tidak dapat dikendalikan. Keberhasilan pertolongan terhadap penderita
gawat darurat sangat tergantung dari kecepatan dan ketepatan dalam melakukan
pengkajian awal yang akan menentukan keberhasilan Asuhan Keperawatan pada system
kegawatdaruratan pada pasien dewasa. Dengan Pengkajian yang baik akan meningkatkan
mutu pelayanan keperawatan. Aspek – aspek yang dapat dilihat dari mutu pelayanan
keperawatan yang dapat dilihat adalah kepedulian, lingkungan fisik, cepat tanggap,
kemudahan bertransaksi, kemudahan memperoleh informasi, kemudahan mengakses,
prosedur dan harga (Joewono, 2003).

3
B. Tujuan KGD
Bagi profesi keperawatan pelatihan kegawatdaruratan, dapat dijadikan sebagai aspek
legalitas dan kompetensi dalam melaksanakan pelayanan keperawatan gawat darurat
yang tujuannya antara lain:
1. Memberikan perlindungan kepada masyarakat terhadap pelayanan keperawatan gawat
darurat yang diberikan.
2. Menginformasikan kepada masyarakat tentang pelayanan keperawatan gawat darurat
yang diberikan dan tanggungjawab secara professional
3. Memelihara kualitas/mutu pelayanan keperawatan yang diberikan
4. Menjamin adanya perlindungan hokum bagi perawat
5. Memotivasi pengembangan profesi
6. Meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan
Tujuan kegawatdaruratan adalah:
1. Mencegah kematian dan cacat (to save life and limb) pada periderita gawat
darurat,hingga dapat hidup dan berfungs kembali dalarn masyarakat sebagaimana
mestinya. 2.Merujuk penderita . gawat darurat melalui sistem rujukan untuk yang
memperoleh penanganan lebih memadai.
2. Menanggulangi korban bencana.
C. Berpikir Kritis Dalam Keperawatan
Berpikir kritis dalam keperawatan menurut studi riset tahun 1997&1998 adalah
komponen esensial dalam tanggung gugat profesional dan asuhan keperawatan yang
bermutu seperti : kreatifitas, fleksibelitas, rasa ingin tahu, intuisi, pikiran terbuka
(Rubenfeld, Barbara K. 2006).
D. Model Berpikir Kritis Dalam Keperawatan
Terdapat 5 model berpikir yaitu : (Rubenfeld, Barbara K. 2006)
1. T : total recall (ingatan total)
2. H : habits (kebiasaan)
3. I : inquiry (penyelidikan)
4. N : new ideas and creativity (ide baru dan kreatifitas)
5. K : knowing how you think (mengetahui bagaimana anda berpikir)

E. Perspektif Keperawatan Kritis dan Kegawatdaruratan

Keperawatan kritis dan kegawatdaruratan adalah pelayanan profesioanal
keperawatan yang diberikan pada pasien dengan kebutuhan urgen dan kritis atau

4
 rangkaian kegiatan praktek keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan oleh perawat
yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat.
Namun UGD dan klinik kedaruratan sering digunakan untuk masalah yang tidak
urgen. Yang kemudian filosopi tentang keperawatan gawat darurat menjadi luas,
kedaruratan yaitu apapun yang di alami pasien atau keluarga harus di pertimbangkan
sebagai kedaruratan.
Keperawatan kritis dan kegawatdaruratan meliputi pertolongan pertama, penanganan
transportasi yang diberikan kepada orang yang mengalami kondisi darurat akibat
rudapaksa, sebab medik atau perjalanan penyakit di mulai dari tempat ditemukannya
korban tersebut sampai pengobatan definitif dilakukan di tempat rujukan.
F. Prinsip Gawat Darurat
1. Bersikap tenang tapi cekatan dan berpikir sebelum bertindak (jangan panik).
2. Sadar peran perawat dalam menghadapi korban dan wali ataupun saksi.
3. Melakukan pengkajian yang cepat dan cermat terhadap masalah yang mengancam
jiwa (henti napas, nadi tidak teraba, perdarahan hebat, keracunan).
4. Melakukan pengkajian sistematik sebelum melakukan tindakan secara menyeluruh.
Pertahankan korban pada posisi datar atau sesuai (kecuali jika ada ortopnea), lindungi
korban dari kedinginan.
5. Jika korban sadar, jelaskan apa yang terjadi, berikan bantuan untuk menenangkan dan
yakinkan akan ditolong.
6. Hindari mengangkat/memindahkan yang tidak perlu, memindahkan jika hanya ada
kondisi yang membahayakan.
7. Jangan diberi minum jika ada trauma abdomen atau perkiraan kemungkinan tindakan
anastesi umum dalam waktu dekat.
8. Jangan dipindahkan (ditransportasi) sebelum pertolongan pertama selesai dilakukan
dan terdapat alat transportasi yang memadai.
Dalam beberapa jenis keadaan kegawatdaruratan yang telah disepakati pimpinan
masing-masing rumah sakit dan tentunya dengan menggunakan Protap yang telah
tersedia, maka perawat yang bertugas di Instalasi Gawat Darurat dapat bertindak
langsung sesuai dengan prosedur tetap rumah sakit yang berlaku. Peran ini sangat dekat
kaitannya dengan upaya penyelamatan jiwa pasien secara langsung.

5
G. Falsafah Keperawatan Kritis dan Kegawatdaruratan
1. Bidang cakupan keperawatan gawat darurat: pre hospital, in hospital, post hospital.
2. Resusitasi pemulihan bentuk kesadaran seseorang yang tampak mati akibat
berhentinya fungsi jantung dan paru yang berorientasi pada otak.
3. Pertolongan diberikan karena keadaan yang mengancam kehidupan.
4. Terapi kegawatan intensive: tindakan terbaik untuk klien sakit kritis karena tidak
segera di intervensi menimbulkan kerusakan organ yang akhirnya meninggal.
5. Mati klinis: henti nafas, sirkulasi terganggu, henti jantung, otak tidak berfungsi
untuk sementara (reversibel). Resusitasi jantung paru (RJP) tidak dilakukan bila:
kematian wajar, stadium terminal penyakit seperti kanker yang menyebar ke otak
setelah 1/2-1 jam RJP gagal dipastikan fungsi otak berjalan.
6. Mati biologis: kematian tetap karena otak kerkurangan oksigen. mati biologis
merupakan proses nekrotisasi semua jaringan yang mulai dari neuron otak yang
nekrosis setelah satu jam tanpa sirkulasi oleh jantung, paru, hati, dan lain – lain.
7. Mati klinis 4-6 menit, kemudian mati biologis.
8. Fatwa IDI mati: jika fungsi pernafasan seperti jantung berhenti secara pasti
(irreversibel atau terbukti kematian batang otak).
H. Ruang Lingkup Keperawatan Kritis dan Kegawatdaruratan
1. ICU (Intensive Care Unit)
ICU adalah ruangan perawatan intensif dengan peralatan-peralatan khusus
untuk menanggulangi pasien gawat karena penyakit, trauma atau kompikasi lain.
Misalnya terdapat sebuah kasus dalam sistem persyarafan dengan klien A cedera
medula spinalis, cedera tulang belakang, klien mengeluh nyeri, serta terbatasnya
pergerakan klien dan punggung habis jatuh dari tangga. Dengan klien B epilepsi
mengalami fase kejang tonik dan klonik pada saat serangan epilepsi dirumahnya.
Dua kasus diatas memiliki sebuah perbedaan yang jelas dengan melihat kasus
tersebut, yang meski dilakukan oleh seorang perawat adalah melihat kondisi si
klien B maka lebih diutamakan dibandingkan dengan klien A karena pada klien B
kondisi gawat daruratnya disebabkan oleh adanya penyakit epilepsi. Sedangkan
untuk klien A dalam kondisi gawat darurat juga akan tetapi ia masuk kedalam unit
atau bagian gawat darurat (UGD) bukan berarti tidak diperdulikan.

6
 2. UGD (Unit Gawat Darurat)
UGD merupakan unit atau bagian yang memberikan pelayanan gawat
darurat kepada masyarakat yang menderita penyakit akut atau mengalami
kecelakaan. Seperti pada kasus diatas pada klien A, ia mengalami suatu
kecelakaan yang mengakibatkan cedera tulang belakang dengan demikian yang
meski dibawa ke UGD adalah yang klien A yang mengalami kecelakaan
tersebut.
I. Proses Keperawatan Gawat Darurat
1. Waktu yang terbatas
2. Kondisi klien yang memerlukan bantuan segera
3. Kebutuhan pelayanan yang definitif di unit lain (OK, ICU)
4. Informasi yang terbatas
5. Peran dan sumber daya
J. Sasaran Pelayanan Gawat Darurat
Ketepatan resusitasi efektif dan stabilisasi klien gawat dan yang mengalami
perlukaan.
K. Aspek Psikologis Pada Situasi Gawat Darurat
1. Cemas
2. Histeris
3. Mudah marah

L. Pengkajian terhadap prioritas pelayanan

Perubahan tanda vital yang signifikan (hipo/hipertensi, hipo/hipertermia,
disritmia, distres pernafasan).
1. Perubahan/gangguan tingkat kesdaran (LOC)
2. Nyeri dada terutama pada pasien berusia > 35 tahun
3. Nyeri yang hebat
4. Perdarahan yang tidak dapat dikendalikan dengan penekanan langsung
5. Kondisi yang dapat memperburuk jika pengobatan ditangguhkan
6. Hilang penglihatans ecara tiba-tiba
7. Perilaku membahayakan, menyerang
8. Kondisi psikologis yang terganggu/perkosaan

7
M. Triage
Tujuan triage adalah untuk menetapkan tingkat atau derajat kegawatan yang
memerlukan pertolongan kedaruratan Dengan triage tenaga kesehatan akan mampu :
1. Menginisiasi atau melakukan intervensi yang cepat dan tepat kepada pasien.
2. Menetapkan area yang paling tepat untuk dapat melaksanakan pengobatan lanjutan.
3. Memfasilitasi alur pasien melalui unit gawat darurat dalam proses
penanggulangan/pengobatan gawat darurat.
a). Sistem Triage dipengaruhi oleh:
 Jumlah tenaga profesional dan pola ketenagaan
 Jumlah kunjungan pasien dan pola kunjungan
 Denah bangunan fisik unit gawat darurat
 Terdapatnya klinik rawat jalan dan pelayanan medis
b). Sistem Pelayanan Gawat Darurat
Pelayanan gawat darurat tidak hanya memberikan pelayanan untuk mengatasi
kondisi kedaruratan yang di alami pasien tetapi juga memberikan asukan
keperawatan untuk mengatasi kecemasan pasien dan keluarga.

Sistem pelayanan bersifat darurat sehingga perawat dan tenaga medis lainnya
harus memiliki kemampuan, keterampilan, tehnik serta ilmu pengetahuan yang
tinggi dalam memberikan pertolongan kedaruratan kepeda pesien.
c).Triage Dalam Keperawatan Gawat Darurat
Yaitu skenario pertolongan yang akan di berikan sesudah fase keadaan pasien.
Pasien-pasien yang terancam hidupnya harus di beri prioritas utama. Triage dalam
keperawatan gawat derurat di gunakan untuk mengklasifikasian keperahan
penyakit atau cidera dan menetapkan prioritas kebutuhan penggunaan petugas
perawatan kesehatan yang efisien dan sumber-sumbernya.
Standart waktu yang di perlukan untuk melakukan triase adalah 2-5 menit untuk
orang dewasa dan 7 menit untuk pasien anak-anak.Triase di lakukan oleh perawat
yang profesional (RN) yang sudah terlatih dalam prinsip triase, pengalaman
bekerja minimal 6 bulan di bagian UGD, dan memiliki kualisifikasi:
Menunjukkan kompetensi kegawat daruratan
Sertifikasi ATLS, ACLS, PALS, ENPC
Lulus Trauma Nurse Core Currikulum (TNCC)

8
Pengetahuan tentang kebijakan intradepartemen
Keterampilan pengkajian yang tepat, dll

9
N. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DENGAN PASIEN STROKE HEMORAGIK

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 11 juli 2017
Jam : 12.10 WIB
Tempat :

A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. G
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Alamat : Berkoh RT 5/4 Purwokerto Selatan
No. RM : 346043
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. I
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Berkoh RT 5/4 Purwokerto Selatan
Hubungan Dengan Pasien : Anak

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama

10
 Keluarga pasien mengatakan anggota gerak sebelah kiri pasien mengalami
kelemahan.

2. Keluhan Tambahan
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat Kesehatan
Pasien datang di IGD RS Margono Soekardjo pada tanggal 11 Juli 2017 pada pukul
12.10 WIB dengan keluhan 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien jatuh
terpeleset di kamar mandi, mengalami penurunan kesadaran, kelemahan anggota
gerak sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu, pasien tidak dapat berkomunikasi. Terapi
O2 nasal 4 lpm, infus RL 20 tpm, injeksi citicolin 500 mg/12 jam, injeksi
ceftriaxone 1 gr/24 jam, injeksi furosemid 40 mg/12 jam. Pemasangan NGT dan
DC pada pasien. Pemeriksaan GDS dengan hasil : 152 mg/dl dan pemeriksaan
EKG dengan hasil: Sinus Takikardi.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi sejak ±10
tahun.

5. Riwayat penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit keturunan seperti DM, Asma dan Hipertensi.

C. 1. Pengkajian Primer
1. Airway : terdapat secret
2. Lidah tidak jatuh ke belakang
3. pasien kesulitan bernapas
4. suara nafas ronkhi
5. Breathing: terlihat pengembangan dada
6. Teraba hembusan napas
7. pasien kesulitan saat bernapas
8. RR: 28x/menit, irama napas tidak teratur
9. terlihat adanya penggunaan otot bantu rongga dada dalam pernapasan
10. napas cepat dan pendek
11. Circulasi : TD: 230/110 mmHg

11
 12. N = 92x/menit
13. terdengar suara jantung S1 dan S2 reguler
14. tidak ada bunyi jantung tambahan
15. cappilary refille kembali <3 detik
16. akral hangat
17. Disability : kesadaran pasien sopor dengan GCS (E2,V2,M4)
18. keadaan umum lemah
19. pasien mengalami penurunan kesadaran
20. saat dirumah bicara pasien pelo
21. Exposure :rambut dan kulit kepala tampak bersih tidak terdapat hematoma
22. tidak terdapat luka pada tubuh pasien.

2. Pengkajian Sekunder
1. Alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, minuman dan
debu.
2. Medikasi : pasien saat ini dalam pengobatan penyakit stroke dan
mengkonsumsi obat-obatan untuk stroke.
3. Pastilness : Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di RS
dengan penyakit yang sama sebelumnya, pasien memiliki riwayat sakit
hipertensi ±10 tahun.
4. Lastmeal :keluarga mengatakan pasien makan terakhir pada pukul 09.00 WIB
sebelum dibawa ke rumah sakit
5. terakhir pasien mengkonsumsi nasi dengan sayur dan lauk pauk.
6. Environment : selama dirumah pasien tidak dapat melakukan pekerjaan yang
berat dikarenakan kondisi pasien yang lemah.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : lemah

a. Kesadaran : sopor
b. GCS : E2V2M4
c. Vital sign : TD:230/110 mmHg
d. N : 92x/menit
e. RR : 28x/menit

12
 f. S : 36,4 ° C

E. Terapi yang Diberikan

a. Terapi O2 nasal 4 lpm
b. infus RL 20 tpm
c. injeksi citicolin 500 mg/12 jam
d. injeksi ceftriaxone 1 gr/24 jam
e. injeksi furosemid 40 mg/12 jam
f. Pemasangan NGT dan DC pada pasien
g. Pemeriksaan GDS dengan hasil : 152 mg/dl dan pemeriksaan EKG dengan hasil:
Sinus Takikardi.

II. ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Problem
DS : - perdarahan intra ketidakefektifan
DO : TTV : TD:230/110 mmHg, N: 92 cerebral. perfusi jaringan
x/menit, RR: 28 x/menit, S: 36,4 ° cerebral.
C. Pasien mengalami penurunan
kesadaran, keadaan umum pasien
lemah, kesadaran sopor, terjadi
kelemahan pada ekstremitas kiri
atas dan bawah, GCS: E2V2M4,
terdapat gangguan pada nervus VII,
IX, X, dan XII.

DS :- kelemahan otot. hambatan

DO : pasien tampak lemah, GCS:E2V2M4, mobilitas fisik.
tangan dan kaki kiri tidak dapat
digerakkan, mobilitas pasien
tergantung total.

13
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan intra serebral

2. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan otot

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWAT KRITERIA (NIC)
AN HASIL(NOC)
Tujuan: - Kaji keadaan umum
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan dan tanda-tanda vital
perfusi jaringan keperawatan selama 1 x 15 - Berikan posisi kepala
serebral b.d menit, perfusi jaringan otak lebih tinggi 30
perdarahan intra dapat tercapai secara derajat
serebral optimal dengan: - Catat perubahan
Kriteria Hasil: pasien dalam
- Pasien tidak gelisah merespon stimulus
- Tanda-tanda vital dalam - Anjurkan pasien beds
batas normal rest total
(TD:Sistole<130, - Ciptakan lingkungan
Diastol<85 mmHg, yang nyaman dan
S:36,5-37,5, RR:18-24 batasi pengunjung
x/menit,N:60-100, - Kolaborasi dengan
x/menit) dokter pemberian
- Komunikasi jelas obat
- GCS normal E4V5M6
- Kesadaran
composmentis

14
 Hambatan Tujuan: - Kaji kemampuan
mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan pasien terhadap
b.d kelemahan keperawatan selama 1 x 15 pergerakan
otot menit, mobilitas pasien - Ubah posisi pasien
dapat meningkat,dengan tiap 2 jam
Kriteria Hasil: - Ajarkan pasien
- Tidak terjadi atropi otot melakukan ROM
- Sendi tidak kaku aktif pada ekstremitas
yang tidak sakit dan
ROM pasif pada
ekstremitas yang
sakit
- Pasang side riil
dikanan kiri tempat
tidur pasien

V. IMPLEMENTASI

DIAGNOSA TANGGAL DAN IMPLEMENTASI PARAF

KEPERAWATAN JAM
28 September Mengkaji keadaan
Ketidakefektifan 2017 umum
perfusi jaringan Pukul 12.05
serebral b.d
perdarahan intra 28 September Mengukur tanda-
serebral 2017 tanda vital
Pukul 12.15

28 September Memasang IV line

2017 dan pengambilan

15
 Pukul 12.40 sampel darah

28 September Memberikan injeksi

2017 citicolin 500 mg
Pukul 12.45
Cefriaxone 1 gr

Furosemid 40 mg

Memasang DC pada
pasien

28 September Mengkaji
Hambatan mobilitas 2017 kemampuan pasien
fisik b.d kelemahan Pukul 12.50 terhadap pergerakan
otot
28 September Memasang side riil
21017 di kanan dan kiri
Pukul 12.55 tempat tidur pasien

28 September Mengkaji ulang

2017 mobilitas pasien
Pukul 13.00

16
VI. EVALUASI

TGL DIAGNOSA EVALUASI

/JAM KEPERAWATAN

Subjektif:-
Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral b.d Obyektif:
perdarahan intra serebral - TTV:
TD: 200/110 mmHg
N: 88 x/menit
RR: 24 x/menit
S: 36,4
- Kesadaran pasien spoor
- E2V2M4
- Pasien post injeks citiclin 500 mg,ceftriaxone
1 gr, furosemide 40 mg masuk lewat IV

Assisment: Masalah keperawatan ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral belum teratasi

Planning: Lanjutan intervensi,

- Pantau keadaan umum dan TTV
- Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
citicolin 500 mg,ceftriaxone 1 gr, furosemide
40 mg

Hambatan mobilitas fisik
b.d kelemahan otot
Subyektif: -
Obyektif: Pasien tampak masih lemah, mobilitas
pasien tergantung total, side rill terpasangdi kanan
dan kiri tempat tidur pasien

17
 Assisment: Masalah keperawatan hambatan
mobilitas fisik belum teratasi

Planning: lanjutan intervensi

- Kaji kemampuan pasien terhadap pergerakan
dan lakukan tirah baring
- Ajarkan ROM pada ekstremitas gerak pasien
- Bnatu ADL pasien
- Libatkan keluarga dalam pemenuhan
kebutuhan ADL pasien

18
O. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Vita Siska Khasanah

Semester/Tingkat : 3/2A

Tempat Praktek : RS Margono Soekarjo Purwokerto

Tanggal Pengkajian : 28 September 2017

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. G
2. Umur : 68 Tahun
3. Alamat : Ajibarang RT 01 RW 03 Kec. Ajibarang,Kab. Banyumas
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 28 September 2017
6. Nomor Rekam Medis : 346043
7. Bangsal : Mawar

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway (jalan nafas)
terdapat secret, lidah tidak jatuh ke belakang, pasien kesulitan bernapas, suara nafas
ronkhi
2. Breathing
a. Inspeksi (bentuk dada/simetris, pola nafas, bantuan nafas, dll)
Bentuk dada simetris,pasien kesulitan saat bernafas, terlihat adanya penggunaan
otot bantu rongga dada dalam pernapasan
b. Palpasi (total fremitus, dll)
bentuk simetris,teraba hembusan napas,

19
 c. Perkusi (pembesaran paru, dll)
suara nafas ronkhi

d. Auskultasi (suara nafas)

irama napas tidak teratur, napas cepat dan pendek
3. Circulation
a. Vital sign:
1) Tekanan darah : 230/110 mmHg
2) Nadi : 92x/menit
3) Suhu : 36,40C
4) Respirasi : 28x/menit
b. Capilarry refill : Kembali kurangdari 3 detik
c. Akral : Hangat

4. Disability
a. GCS
kesadaran pasien sopor dengan GCS (E2,V2,M4)
b. Pupil :
c. Gangguan motorik : kelemahan atau kelumpuhan separo anggota gerak,kekakuan
pada satu ekstremitas atau separuh tubuh.
d. Gangguan sensorik : bicara pelo,tidak dapat berkomunikasi

5. Exposure :
rambut dan kulit kepala tampak bersih,tidak terdapat hematoma, tidak terdapat
luka pada tubuh pasien.
C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Alergi
pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, minuman dan debu.
2. Medikasi
pasien saat ini dalam pengobatan penyakit stroke dan mengkonsumsi obat-obatan
untuk stroke.

3. Pastilness
Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di RS dengan penyakit
yang sama sebelumnya, pasien memiliki riwayat sakit hipertensi ±10 tahun.

20
 liki riwayat

sakit hipertensi ±10 tahun.

4. Lastmeal
keluarga mengatakan pasien makan terakhir pada pukul 09.00 WIB sebelum
dibawa ke rumah sakit, terakhir pasien mengkonsumsi nasi dengan sayur dan

lauk pauk.

5. Environment :
selama dirumah pasien tidak dapat melakukan pekerjaan yang berat dikarenakan

kondisi pasien yang lemah.

D. PROGRAM TERAPI
Terapi O2 nasal 4 lpm, infus RL 20 tpm, injeksi citicolin 500 mg/12 jam, injeksi
ceftriaxone 1 gr/24 jam, injeksi furosemid 40 mg/12 jam. Pemasangan NGT dan
DC pada pasien.
Pemeriksaan GDS dengan hasil : 152 mg/dl dan pemeriksaan EKG dengan hasil:
Sinus Takikardi.

E. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

21
1. DS : - perdarahan intra ketidakefektifan perfusi
DO: cerebral. jaringan cerebral.
TTV : TD:230/110
mmHg, N: 92 x/menit,
RR: 28 x/menit, S:
36,4 ° C.
Pasien mengalami
penurunan kesadaran,
keadaan umum pasien
lemah, kesadaran sopor,
terjadi kelemahan pada
ekstremitas kiri atas
dan bawah, GCS:
E2V2M4, terdapat
gangguan pada nervus
VII, IX, X, dan
XII.

2. DS : - kelemahan otot. hambatan mobilitas fisik

DO:
pasien tampak lemah,
GCS: E2V2M4, tangan
dan kaki kiri tidak dapat
digerakkan, mobilitas
pasien tergantung
total.

2. DS : - kelemahan otot. hambatan mobilitas fisik

DO:
pasien tampak lemah,
GCS: E2V2M4, tangan
dan kaki kiri tidak dapat

22
 digerakkan, mobilitas
pasien tergantung
total.

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dari uraian analisa diatas dapat disimpulkan diagnosa keperawatan yang muncul
pada asuhan keperawatan Ny. G dengan stroke hemoragik antara lain :
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan perdarahan intra
cerebral.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot.

G. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1. Ketidakefektifan perfusi Tujuan: a. kaji keadaan umum
jaringan cerebral Setelah dilakukan dan TTV
berhubungan dengan tindakan keperawatan b. berikan posisi kepala
perdarahan intra selama 1x15 lebih tinggi 30º,
cerebral (Domain: Kelas: menit, perfusi jaringan c. catat perubahan
kode: ) otak dapat pasien dalam
tercapai secara optimal. merespon stimulus
Kriteria Hasil: pasien d. anjurkan pasien bed
tidak gelisah, TTV rest total
dalam batas normal e. ciptakan lingkungan
((TD: sistole < 130, yang nyaman dengan
Diastol < 85 mmHg, S: batasi pengunjung
36,5 - 37,5 ˚C, RR: 18- f. kolaborasi dengan
24 x/menit, N: 60-100 dokter pemberian
x/menit), komunikasi obat
jelas, GCS normal
E4V5M6, kesadaran
composmentis.

23
 2. Hambatan mobilitas fisik Tujuan: a. Kaji kemampuan
berhubungan dengan Setelah dilakukan pasien terhadap
kelemahan otot. (Domain: 4 tindakan keperawatan pergerakan
Kelas: 2 Kode: 00085) selama 1x15 menit, b. Ubah posisi pasien
mobilitas pasien dapat tiap 2 jam
meningkat. c. Ajarkan pasien
Kriteria Hasil: melakukan ROM
tidak terjadi atropi otot, aktif pada
sendi tidak kaku. ekstremitas yang
tidak sakit dan
ROM pasif pada
ekstremitas yang
sakit
d. Pasang side riil di
kanan kiri tempat
tidur pasien

H. IMPLEMENTASI

Tanggal/ Diagnosa Implementasi

Jam Keperawatan
Pukul Ketidakefektifan a. Mengkaji keadaan umum
12.05 perfusi jaringan b. Mengukur TTV
cerebral c. Memasang IV line dan pengambilan sampel
berhubungan darah
dengan perdarahan d. Memberikan injeksi citicolin 500 mg,
intra cerebral ceftriaxone 1 gr, furosemid 40 mg, dan
(Domain: Kelas: memasang DC pada pasien
kode:)

12.50 Hambatan mobilitas a. Mengkaji kemampuan pasien terhadap

24
 fisik berhubungan pergerakan.
dengan kelemahan b. Memasang side riil di kanan dan kiri
otot. (Domain: 4 tempat tidur pasien.
Kelas: 2 Kode: c. Mengkaji ulang mobilitas pasien
00085)

I. EVALUASI

No Diagnosa Evaluasi
1. Ketidakefektifan perfusi S: -
jaringan cerebral O : TTV : TD:200/110
berhubungan dengan mmHg, N: 88 x/menit, RR: 24x/menit,
perdarahan intra Suhu: 36,4 ° C. Kesadaran pasien
cerebral (Domain: Kelas: sopor, E2V2M4. Pasien post injeksi
kode: ) citicolin 500 mg,ceftriaxone 1 gr,
furosemid 40 mg masuk lewat IV.
A : Masalah keperawatan ketidakefektifan
perfusi jaringan cerebral belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi : pantau keadaan
umum dan TTV, kolaborasi dengan
dokter pemberian obat citicolin 500 mg,
ceftriaxone 1 gr,furosemid 40 mg.

2. Hambatan mobilitas fisik S : -

berhubungan dengan O : Pasien tampak masih lemah, mobilitas
kelemahan otot. (Domain: pasien tergantung total, side riil terpasang
4 Kelas: 2 Kode: 00085) di kanan dan kiri tempat tidur pasien.
A : Masalah keperawatan
hambatan mobilitas fisik belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi: kaji kemampuan
pasien terhadap pergerakan dan lakukan

25
tirah baring, ajarkan ROM pada
ekstremitas gerak pasien, bantu

26
 BAB III
PENUTUP

A.KESIMPULAN
Keperawatan kritis dan kegawatdaruratan adalah pelayanan profesioanal keperawatan
yang diberikan pada pasien dengan kebutuhan urgen dan kritis atau rangkaian kegiatan
praktek keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan oleh perawat yang kompeten untuk
memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat.
Namun UGD dan klinik kedaruratan sering digunakan untuk masalah yang tidak urgen.
Yang kemudian filosopi tentang keperawatan gawat darurat menjadi luas, kedaruratan yaitu
apapun yang di alami pasien atau keluarga harus di pertimbangkan sebagai kedaruratan.
Keperawatan kritis dan kegawatdaruratan meliputi pertolongan pertama, penanganan
transportasi yang diberikan kepada orang yang mengalami kondisi darurat akibat rudapaksa,
sebab medik atau perjalanan penyakit di mulai dari tempat ditemukannya korban tersebut
sampai pengobatan definitif dilakukan di tempat rujukan.

B. SARAN
Sebagai seorang calon perawat yang nantinya akan bekerja di suatu institusi Rumah
Sakit tentunya kita dapat mengetahui mengenai perspektif keperawatan kritis dan
kegawatdaruratan, dan ruang lingkup kritis dan kegawadaruratan. Penulis mengharapkan
kritik dan saran dari pembaca, karena manusia tidak ada yang sempurna, agar penulis dapat
belajar lagi dalam penulisan makalah yang lebih baik. Atas kritik dan saran dari pembaca,
penulis ucakan terimakasih.

27
 DAFTAR PUSTAKA

Hudak, Gallo.1996. Keperawatan Kritis.(4th ed).Jakarta: EGC.

Rubenfeld, Barbara K. 2006. Berfikir Kritis dalam Keperawatan.(2th ed). Jakarta:
EGC.
Posted by nur oktif setianingsih
http://materikeilmuankeperawatan.blogspot.co.id/2015/09/konsep-kegawatdaruratan-i.html

Mufattichah, P.U.2012.Asuhan Keparawatan Gawat Darurat Pada Paien Ny.G

Dengan Stroke HemoragikDi Instalasi Gawat Darurat RSUD Sragen.

28