P.O.M.

R
Nama : Ny. N
Umur : 38 thn
Alamat : Deket, Lamongan

SUMMARY OF DATA CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

BASE LIST DIAGNOS DIAGNOSA TERAPI MONITORING EDUKASI
A
Ny. N, 38 thn Ny. N, 38 thn - Letak G4P3A0 - Doppler/ - Spt Bracht - Observasi tanda- Menjelaskan
G1P0000 G4P3A0 Sungsang uk 39-40 NST tanda inpartu kepada
Keluhan Utama : Kenceng- Uk 39/40 mgg minggu TH + - USG - Observasi TTV pasien dan
kenceng - Kenceng- kenceng letak - Observasi DJJ keluarga
sungsang + - Observasi
RPS : (+) mengenai
inpartu kala I Kontraksi uterus
Pasien datang jam 21.37 kondisi ibu
fase laten
dengan keluhan kenceng- 1x USG  letak dan tindakan
kenceng sejak 1hari smrs, memanjang yang akan
namun belum teratur. 1 hari sungsang dilakukan
pasien kenceng-kenceng
sebanyak 4-5kali, sekali Riw.Obs&ginekolog Mengajari
kenceng-kenceng sekitar i: ibu cara
2menit. Keluar darah campur Inspeksi abdomen : mengejan
lendir-, cairan merembes dari gravid +, bekas yang baik
jalan lahir-, sesak-, riw. Kaki operasi-, tanda2
bengkak-. peradangan-, MENYUSUI
RPD : DM- HT- vulva/vagina : -ASI
Keputihan + /gatal-/bau- lendir+, darah-, Eksklusif
Riw. Obstetri : luka- selama 6
Anak 1 : Aterm/Spt.B/laki- L1 : TFU 32cm, bulan
laki/3600/12tahun teraba bundar, lunak, -Cara
Anak 2 : Aterm/Spt.B/laki- kesan bokong Menyusui
laki/3400/9tahun L2 : letsu, DJJ yang benar
Anak 3 : Aterm/Spt.B/laki- 130x/m -Cara
laki/3400/4tahun L3 : teraba bulat perawatan
Anak 4 : hamil ini keras kesan kepala, payudara
Riw. KB : implan, pil KB, sudah masuk PAP
terakhir pasien memakai L4 : 4/5 konvergen KEBERSIH
kondom VT obs : tidak AN VULVA
Riw. Menstruasi : menarche dilakukan VAGINA:
14tahun, siklus haid 20hari, Cebok dari
lama haid 5-7hari, nyeri haid depan ke
- belakang
HPHT : Agustus 2017
HPL : 10 Mei 2019 -Kontrol poli
kandungan

Riw.Obs&ginekologi :
Inspeksi abdomen : gravid +,
bekas operasi-, tanda2
peradangan-, vulva/vagina :
lendir+, darah-, luka-
L1 : TFU 32cm, teraba
bundar, lunak, kesan bokong
L2 : letsu, DJJ 130x/m
L3 : teraba bulat keras kesan
kepala, sudah masuk PAP
L4 : 4/5 konvergen
VT obs : tidak dilakukan

Riwayat Antenatal :
- ANC rutin k
- 1x USG  letak
memanjang sungsang

Pemeriksaan Fisik :
Status Umum :
- Kesadaran : Compos
Mentis
- GCS : 4-5-6
- Vital Sign :
Tensi : 130/80mmHg
Nadi : 84 x/menit
 RR : 18 x/menit
Suhu : 36,8ºC
TB : 150 cm
BB : 63 kg
- Kepala :
Anemis (-), Ikterik (-),
Cyanosis (-), Dyspneu (-)
- Leher :
Pembesaran KGB (-)
- Thorax :
Pulmo : Ronchi (-/-),
Wheezing (-/-)
Cor : Bising jantung (-)
- Extremitas :
Oedema -/-, Varises -/-
- Genetalia :
Fluksus (+), Lendir (+),
Cairan (-)
- Abdomen :
Supel, BU (+) N, Nyeri
tekan (-)
16.00
S: Ibu Ingin mengejan
O: STU CM A/I/C/D -/-/-/-
T: 110/70
N:82
Trec:36,7
STO : TFU 29 cm DJJ + 11.12.11
HIS + Letak : Sungsang
VT : Φ 8 cm, Eff 75%, presentasi bokong,Denominator sacrum melintang, H II , Ketuban (+),UPD: Normal.

A: G1P0000 uk 39-40 minggu TH + letak sungsang + inpartu kala I fase aktif + TBJ 2500gr

P: Observasi DJJ, HIS, Penurunan , bundle

Evaluasi 2 jam pro Spt Bracht
Monitoring keluhan, Vital sign, DJJ, HIS

18.00
S: Ibu Ingin Mengejan
O: STU CM A/I/C/D -/-/-/-
T: 120/80
N:94
Trec:36,7
STO : TFU 29 cm DJJ + 12.11.12
HIS + Letak : Sungsang
VT : Φ lengkap, Eff 100%, presentasi bokong,Denominator sacrum melintang, H III , Ketuban (-),UPD: Normal.
A: G1P0000 uk 39-40 minggu TH + letak sungsang + inpartu kala II + TBJ 2500gr
P: ibu di pimpin mengejan
18.30 Lahir bayi Spt Bracht / 2800/50/ AS 8-9, ketuban jernih
18.35 Plasenta lahir Spt Brandt Andrew

20.30
S: Keluhan -
O: STU CM A/I/C/D -/-/-/-
T: 110/70
N:100
Trec:36,9
STO : TFU setinggi pusat
Kontraksi uterus + baik
v/v fluxus aktif -, fluor -
A: P1011 2 jam post Spt Bracht
P: Pindah ruang nifas
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Roborantia 1x1
KIE ASI eksklusif dan vulva vagina higiene
Monitoring keluhan, Vital sign, kontraksi uterus, fluxus