No.

Tanggal kunjungan NIK Nama

1 1-Apr-19 RATNASIH / N 206

2 4-Apr-19 KOMAR /K52

3 6-Apr-19 MELY AVIANTI MARCOS

4 4-Apr-19 YATI MARYATI / W 119

5 18-Apr-19 JATMA RATMA / J 46

FRANSISKUS ADINDA RIO / F

6 4-Apr-19 112

7 10-Apr-19 EDI ILYAS / E 847

8 8-Apr-19 DARKIM / D 64

9 22-Apr-19 NUR AINI ZAKIYAH D 788

10 16-Apr-19 SUKARDI / S 194

11 15-Apr-19 NURYATI / D. 669

12 26-Apr-19 YATI MARYATI / W 119

13 26-Apr-19 JATMA RATMA / J 46

14 4/29/2019 DARKIM / D 64

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34
35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
 PENCATATAN DA

Puske

Jenis Kelamin Umur Tanggal lahir Skor ACT Penyuluhan Status pasien

Perempuan 61 12-Sep-69 Ya Lama

Laki - laki 65 8-Jan-54 Ya Lama

Perempuan 19 1-May-99 Ya Baru

Perempuan 42 6/1/1976 Ya Lama

Perempuan 68 4/12/1951 Ya Lama

Laki - laki 19 10/21/1999 Ya Lama

Laki - laki 60 1/1/1959 Ya Lama

Laki - laki 63 4/4/1955 Ya Lama

Perempuan 23 3/27/1995 Ya Baru

Laki - laki 63 5-May-55 Ya Lama

Perempuan 68 15-Mar-51 Ya Lama

Perempuan 42 1-Jun-76 Ya Lama

Perempuan 68 12-Apr-51 Ya Lama

Laki - laki 63 4-Apr-55 Ya Lama

PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN ASMA
Bulan : April 2019
Puskesmas: Ciumbuleuit

Tata laksana p

Pasien asma baru

Kondisi pada saat Penanganan Pengobatan Keterangan Status rujukan

kunjungan

Konsultasi Lainnya Oral Dirujuk ke RS

Konsultasi Lainnya Oral Dirujuk ke RS

Tata laksana pasien asma

Pasien lama

Kondisi pada saat

Kunjungan terakhir Penanganan Pengobatan Keterangan
kunjungan

1-Apr-19 Konsultasi Lainnya Oral

4-Apr-19 Konsultasi Lainnya Oral

4-Apr-19 Konsultasi Lainnya Oral

18-Apr-19 Konsultasi Lainnya Oral

4-Apr-19 Konsultasi Lainnya Oral

10-Apr-19 Konsultasi Lainnya Oral

8-Apr-19 Konsultasi Lainnya Oral

16-Apr-19 Konsultasi Lainnya Oral

15-Apr-19 Konsultasi Lainnya Oral

26-Apr-19 Konsultasi Lainnya Oral

26-Apr-19 Konsultasi Lainnya Oral

29-Apr-19 Konsultasi Lainnya Oral

Status rujukan

Dirujuk ke RS

Dirujuk ke RS

Dirujuk ke RS
Dirujuk ke RS
 DEFINISI OPERASIONAL

Skor ACT : Skor Asthma Control Test (ACT) pasien pada saat kunjungan
Penyuluhan : Komunikasi, informasi dan edukasi terkait asma yang diberikan ke pasien
Status pasien : Status pasien terkait penyakit asma
Pasien asma baru : Pasien yang baru teridentifikasi asma pada saat kunjungan ke Puskesmas
Pasien asma lama : Pasien yang sebelumnya sudah terindentifikasi asma baik di Puskesmas m
Kondisi pada saat kunjungan : Kondisi pasien asma pada saat kunjungan ke Puskesmas
Emergency : Pasien yang pada saat mengunjungi Puskesmas dalam keadaan serangan
Konsultasi : Pasien yang mengunjungi Puskesmas untuk berkonsultasi
Penanganan : Penanganan yang diberikan pada saat pasien mengunjungi Puskesmas
Nebulizer : Pasien yang ditangani dengan nebulisasi pada saat kunjungan
Lainnya : Pasien yang mendapatkan penanganan selain nebulisasi pada saat kunju
Pengobatan : Obat yang diberikan atau diresepkan pada saat pasien mengunjungi Pusk
Inhaler : Obat dalam bentuk sediaan inhaler
Oral : Obat dalam bentuk sediaan oral
Tanggal kunjungan terakhir : Tanggal terakhir kali pasien mengunjungi Puskesmas terkait penyakit asm
Status rujukan : Keterangan terkait riwayat rujukan Rumah Sakit dan PRB pasien
Dirujuk ke RS : Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit pada saat kunjungan
PRB : Pasien yang mengikuti Program Rujuk Balik (PRB)
RASIONAL

at kunjungan
a yang diberikan ke pasien pada saat kunjungan

t kunjungan ke Puskesmas
asma baik di Puskesmas maupun fasyenkes lain

s dalam keadaan serangan asma atau kegawatdaruratan lain terkait asma

rkonsultasi
mengunjungi Puskesmas
saat kunjungan
nebulisasi pada saat kunjungan
t pasien mengunjungi Puskesmas

esmas terkait penyakit asma

it dan PRB pasien
 Jawaban
Baru
Lama
Emergency
Konsultasi
Nebulizer
Lainnya
Ya
Tidak
≤19
20 - 24
25
Laki - laki
Perempuan
Dirujuk ke RS
PRB
Inhaler
Oral