REFLEKSI KASUS

Oleh :

Evangelista Pangkahila (177008028)

Pembimbing:
dr. I Nyoman Sutarka, Sp.PD-KGH

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM BRSUD TABANAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS WARMADEWA
2018
REFLEKSI KASUS
 BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
BRSUD TABANAN

I. IDENTITAS PASIEN
Inisial Pasien : NKS
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 73 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
No. RM : 705538
Tanggal MRS : 17 Maret 2018
Tanggal Pemeriksaan : 04 April 2018

II. ANAMNESIS
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : nyeri tulang belakang
Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam BRSU Tabanan diantarkan oleh
keluarganya dengan keluhan nyeri pada tulang belakang. Keluhan dirasakan sejak
3 bulan yang lalu dan mulai memberat sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan pada
tulamg belakang, pinggang dan dada sehingga pasien tidak dapat berjalan. Nyeri
dikatakan hilang timbul dan biasanya akan muncul saat sore hingga malam hari.
Nyeri dikatakan seperti tertusuk-tusuk, pasien hanya dapat berbaring saja di
tempat tidur. Apabila pasien duduk terlalu lama nyeri akan semakin memberat.
Selain itu pada pasien juga mengeluhkan lemas dan mual, muntah setelah
dilakukan hemodialisis selama tiga kali setelah dirawat inap, sebelumnya pasien
pernah mengalami keluhan serupa namun berobat ke dokter umum dan dikatakan
rematik lalu diberikan obat penghilang nyeri. BAB dan BAK masih dalam batas
normal. Keluhan lain seperti batuk, demam disangkal oleh pasien. Pada saat
pemeriksaan tanggal 04 April 2018, selain mengeluhkan nyeri pada perutnya,
pasien juga mengeluhkan rasa mual namun tidak sampai muntah. Nafsu makan
dan minum juga menurun, namun pasien tetap mau makan sedikit.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan serupa. Pasien mengaku
tidak mempunyai riwayat penyakit kronis seperti hipertensi, diabetes mellitus, dan
asma.
Riwayat Penyakit Keluarga
Berdasarkan anamnesis yang dilakukan kepada pasien tidak ada dianggota
keluarga yang mengalami keluhan serupa. Riwayat penyakit kronis seperti
hipertensi, dan diabetes mellitus disangkal.
b. Riwayat Personal, Sosial, dan Lingkungan
Pasien tinggal bersama anak dan menantunya. Pasien bekerja sebagai tidak
bekerja. Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok. Riwayat
konsumsi alkohol disangkal.
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-Tanda Vital
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Suhu Aksila : 360C
Nadi : 90 kali/menit
Respirasi Rate : 22 kali/menit
Saturasi O2 : 99%
Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Body Mass Indeks : 27,34 kg/m2
b. Pemeriksaan Umum
Status General
- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-).
- THT :
Telinga : tidak terdapat luka, nyeri tekan dan cairan
Hidung : tidak terdapat massa, nyeri tekan dan cairan
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1)
Lidah : tampak bersih
Bibir : tidak terdapat ulkus
- Leher : bening (-), pembesaran tiroid (-)
- Thorax :
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas : ICS II Sinistra
Batas bawah : ICS VI Sinistra
Batas kanan :± 2cm Parasternal line Dextra
Batas kiri : Anterior axillary line Sinistra
 Auskultasi : S1-S2 tunggal, regular, Murmur: (-)
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Vocal Fremitus Normal
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikular(+/+), Rhonki(+/+), Wheezing(-/-)

+ + + + - -

+ + _ _ - -

- Abdomen : + + - - - -
Inspeksi : ascites (+)
Auskultasi : bising usus + menurun
Perkusi : timpani ke redup
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba
- Ekstremitas :
Hangat
+ +
+ +

Edema

- -
- -

IV. Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap (03-04-2018)

Jenis
Keterangan Hasil Satuan Nilai Rujukan
pemeriksaan
Hemoglobin L 8,98 gr/dL 13,2-17,3
Hematokrit L 27,4 % 39,0-54,0
Leukosit N 7,43 103/uL 3,8-10,6
Trombosit L 82,5 103/uL 150-440
Eritrosit L 3,18 106/uL 4,4-5,9
Neu% N 64,2 % 40,0-74,0
Lim% N 23,0 % 19,0-48,0
Mono% N 9,73 % 3,40-9,00
Eos% N 1,10 % 0,6-0,7
Baso% H 1,95 % 0,0-1,5
MCV N 86,1 fl 82-92
MCH N 28,3 pg 27-31
MCHC N 32,8 g/dL 32-36
ElekElElekElektrolit (03-04-2018)
Jenis
Keterangan Hasil Satuan Nilai Rujukan
pemeriksaan
Natrium L 129 mmol/l 135-147
Kalium N 4,3 mmol/l 3,5-5,0
Chlorida N 105 mmol/l 95-105
Kimia Klinik (03-04-2018)
Jenis
Keterangan Hasil Satuan Nilai Rujukan
pemeriksaan
BUN H 42 mg/dL 8-18
Kreatinin H 7 mg/dL 0,60-1,10

Protein Elektroforesis (31-03-2018)

Jenis
Hasil Satuan Nilai Rujukan
pemeriksaan
Total Protein 10.80 g/dL 6.4-8.3
Albumin 26.2 % 58.2-68.4
Beta 5.5 % 6.9-10.9
Gamma 58.1 % 12.1-21.1
Alfa 1 0.30 % 0.1-0.2
Gamma 6.27 g/dL 0.9-1.5

EKG

- Irama : sinus takikardi

- Laju : 112 kali/menit
 - Regularity : iregular
- Axis : deviasi ke kiri
- Morfologi
P wave : normal
Q wave : normal
PR interval : normal
QRS komplek : normal
Segmen ST : normal
Gelombang T : Normal
Kesan : sinus takikardia

Foto Rotgen Thorax

Kesan :

Trakea tidak tampak deviasi

Tulang-tulang tampak intak
Pulmo : tidak terdapat peningkatan corakan bronkovaskuler
Sudut costofrenikus dextra tde
Sudut costofrenikus sisnistra tde
Diafragma tampak normal
CTR : 75 %
Kesan :
Cardiomegali
Aorta Prominent
Pneumonia

USG Urologi
 Kesan: Nefritis Bilatreral
Buli dan uterus kesan normal

Foto Bone Survey

Kesan:
 Kompresi VTh V,XII, VL 5
 Lesi litik di os clavicula, os humerus kanan kiri, os iliac kanan kiri, acetabulum
kanan kiri dan ramus superior dan inferior os pubis kanan kiri, os femur kanan
kiri suspect multiple myeloma dd proses metastase
 Spondylosisthoracolumbalis

V. Diagnosis:
 CKD stage V ec Multiple Myeoloma Kidney
HT grade I
Pneumonia
VI. Terapi
Diet 1900 kalori, 50 gram protein, RG
IVFD D5 : NaCl 0,9% : 12 tpm
Transfusi PRC on HD 2 kolf
Drip Ondancentron 8mg (k/p)
Omeprazol 2x1 (iv)
Tramal 3x1 tab (po)
Asam folat 2x1
Osteocal 3x1
Merlopam 3-0-2 selama 5 hari
VII. Planning
- HD regular
- Transfusi darah

VIII. Monitoring
- Keluhan
- Vital sign
- DL, Elektrolit