PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(BEDAH DAN INVASIF)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat  Laki – laki  Perempuan

Bukti Diri / KTP / SIM / Pasport

Telah mendapat penjelasan dari
dokter tentang :
 Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran

 Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan

 Alternatif tindakan lain / perluasan daerah

operasi dan risikonya

 Risiko dan komplikasi yang mungkin

terjadi

 Prognosis terhadap tindakan yang mungkin

Dilakukan

Di samping itu dokter juga telah menjelaskan

kepada saya bahwa :
 Tindakan pemberian obat – obatan dan transfusi darah kemungkinan di perlukan dan semua
tindakan ini mengandung resiko
 Operasi atau tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika dokter menemukan sesuatu yang
tak terduga
 Operasi / Tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai harapan walaupun sudah
dilakukan sesuai standar prosedur yang berlaku
Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan
penjelasanyang diberikan sehubungan dengan pernyataan - pernyataan saya, di samping itu jika
terjadi kecelakaan seperti tertusuknya jarum atau alat tajam pada petugas medis selama
berlangsungnya tindakan, saya memberikan izin untuk mengambil darah pasien untuk tes HIV dan
penyakit lainnya yang menularnya melalui darah.
Makassar, .......................... 20..........
Dokter yang memberi penjelasan Pasien / Keluaraga

_________________________ _________________________

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SETUJU untuk dilakukan operasi
atau tindakan medis yang sudah dijelaskan di atas berupa* :
................................................................................................................................................................
...............

Terhadap diri saya* / Anak* / Istri* / Suami* / Ayah* / Ibu* / Saya ..............................................,
dengan :
Nama
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin  Laki – laki  Perempuan
Alamat

Dirawat di Perawatan / Kelas / Kamar

No. Rekam Medik
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Maros, .......................... 20..........

Dokter Yang membuat pernyataan

_________________________ _________________________
Tanda tangan & Nama lengkap Tanda tangan & Nama lengkap

Saksi I Saksi II
(Pihak Rumah Sakit) (Pihak Keluarga Pasien)

_________________________ _________________________
Tanda tangan & Nama lengkap Tanda tangan & Nama lengkap

* Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

 Isi dengan tanda silang (X) atau rumput () jika telah dijelaskan
Bila pasien berusia di bawah 21 tahun atau tidak dapat memberikan persetujuan karena alasan (*) tidak dapat menandatangani surat
di atas, pihak rumak sakit mengambil kebijaksanaan dengan memperoleh tandatangan dari orang tua, pasangan, anggota keluarga
terdekat atau wali dari pasien.