KASUS UJIAN

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh:
Andhika Aryandhie Dwi Putra
1102008026

Pembimbing:
dr. H Erie Dharma Irawan Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM JAKARTA

0
 SEPTEMBER 2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Allah SWT karena hanya dengan kekuasaan dan kehendak-Nya
tugas laporan ujian ini dapat terlaksana dan terselesaikan pada waktunya. Shalawat serta
salam juga penulis haturkan ke junjungan besar Nabi Muhammad SAW yang telah membawa
umat manusia dari zaman Jahilliyah menuju zaman yang penuh cahaya bagi umat yang
bertaqwa kepada-Nya.
Tugas laporan ujian yang berjudul “Skizofrenia Paranoid” ini saya buat dengan tujuan
untuk memenuhi ujian kepaniteraan di stase Psikiatri di RS Jiwa Klender. Dan juga agar
dapat secara utuh tercipta hubungan yang harmonis antara antara ilmu teoritis yang saya
dapat dengan aplikasi nyata dalam praktek klinis kehidupan sehari-hari.
Rasa terima kasih yang begitu dalam ingin saya sampaikan kepada pembimbing
kami, dr. H Erie Dharma Irawan Sp.KJ, yang telah bersedia meluangkan waktunya untuk
memberikan pengarahan selama saya bertugas di RSIJ Klender. Selain itu, karena telah
memberikan tauladan serta nasehat moral yang begitu berharga kepada saya selama ini.
Saya menyadari ketidaksempurnaan Tugas Laporan kasus ini.. Untuk itu saya sangat
mengharapkan saran, kritik, dan koreksi untuk perbaikan. Semoga Laporan kasus ini dapat
bermanfaat bagi kita semua.

Jakarta, September 2014

Penulis

1
 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. U
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tempat Tanggal Lahir : Cikarang, 01 Januari 1980
 Usia : 34 tahun
 Agama : Islam
 Alamat : Cikarang Barat
 Suku Bangsa : Betawi
 Pendidikan : SMP
 Status pernikahan : Menikah
 Pekerjaan : Wiraswasta (Tambal Ban)
 Tanggal masuk RSIJ : 03 Agustus 2014 pukul 13.00 WIB
 Riwayat Perawatan :
 23 Oktober 2009 Pertama kali di rawat inap Rumah Sakit Jiwa
Islam Klender ( RSJI Klender)
 22 November 2010 rawatan kedua di RSJI Klender
 31 Juli 2011 rawatan ketiga di RSJI Klender
 2012 pasien pernah menjalani terapi disebuah ponpes di cirebon
 09 Septermber 2013 rawatan ke empat pasien di RSJI Klender

:
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Berdasarkan
Autoanamnesis : diambil tanggal 08 September 2014
Alloanamnesis : diambil tanggal 10 September 2014 (dengan Paman)
1. Keluhan Utama :
Pasien dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender
marah-marah dan mengamuk dengan merusak barang-barang 4 jam
sebelum masuk rumah sakit

2. Keluhan Tambahan :
Pasien curiga terhadap keluarganya terutama ibu, istri dan mertua
pasien, sering gelisah, susah tidur, berbicara kacau, mengaku diperintah
oleh guru spritual yang disebutnya eyang buyut.

3. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien adalah seorang pria berusia 34 tahun, sudah menikah, bekerja
sebagai tukang tambal ban, diantar oleh keluarganya ke RS. Jiwa Islam
Klender pada tanggal 03 Agustus 2014 dalam keadaan tangan terikat.
Sudah lebih dari satu tahun pasien tidak mau minum obat
dikarenakan pasien sudah merasa sembuh dan dapat beraktivitas seperti
biasa. Keluarga pasien juga merasa baik baik saja dengan keadaan pasien,
walau terkadang pasien suka berbicara tidak jelas dan tidak nyambung.
3 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku kesal karena
ibu pasien sering berbicara sendiri membicarakan keburukan tentang
dirinya sehingga banyak orang menjadi tahu tentang dirinya. Hal tersebut
membuat pasien merasa tidak senang dengan ibunya. Menurut keluarga, ibu
pasien tidak melakukan hal seperti itu.
2 minggu sebelum masuk rumah sakit, menurut pengakuan paman
pasien, ayah pasien dirawat dirumah sakit dan membuat pasien merasa perlu
bertanggung jawab atas hal tersebut. Saat warga memberikan sumbangan
terhadap keluarga, uang tersebut diberikan kepada ibu pasien. Dan pasien
berharap uang itu dapat dihemat sehingga dapat digunakan untuk keperluan
keluarga lainnya untuk beberapa waktu. Akan tetapi oleh ibu pasien uang
tersebut dihabiskan dengan cepat, dan membuat pasien semakin marah
terhadap ibunya, padahal uang tersebut memang digunakan untuk keperluan
ayah pasien yang dirawat. Menurut pasien, ibu pasien menggunakan uang
tersebut hanya untuk foya-foya dirinya sendiri dan mentraktir seluruh
tetangga membeli makanan yang mahal. Dan pasien tidak terima akan
perlakuan ibu pasien tersebut.
 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien sering berbicara tidak jelas
terhadap keluarga seperti mengatakan bahwa posisi sumur rumah yang
berada diluar tidak bagus dan harus dimasukan kedalam rumah. Pasien juga
menjadi lebih sering marah – marah terhadap istri dan anak pasien karena
masalah yang sepele, terlihat bicara sendiri, dan suka termenung. Menurut
keluarga, pasien sudah mulai terlihat kambuh penyakitnya, akan tetapi
pasien menyangkal dirinya sakit dan menolak untuk dibawa ke rumah sakit.
Pasien sendiri mengaku bahwa eyang buyut/abah/ayah angkat yang menjadi
guru spiritualnya yang menginginkan agar sumur rumah segera
dipindahkan, dikarenakan berada di sisi kiri rumah. Eyang buyut
menyarankan agar sumur dimasukan kedalam rumah. Pasien juga mengaku
karena sumur tersebutlah dirinya menjadi seperti ini, dikarenakan pengaruh
tidak baik dari sumur itu. Pasien sering didatangi lewat mimpi bahwa
penunggu sumur berniat jahat terhadap keluarganya. Dan membuat
keluarganya selalu dirundung masalah. Pasien juga mengatakan penunggu
sumur tersebut tidak mau menampakan wujudnya kepada pasien.
1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan bahwa
keinginannya tidak pernah dipenuhi oleh keluarganya membuat dirinya
semakin marah. Pasien mengaku sudah sangat takut akibat dari efek buruk
yang terjadi dari keberadaan sumur yang tidak sesuai dengan keinginan
eyang buyut. Yang menurut kepercayaan pasien harus segera dilaksanakan
olehnya.

8 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan bahwa

keluarga memang tidak bersungguh sungguh atas keinginan dan maksud
baik dirinya yang tujuannya demi melindungi keluarga. Saat keluarga
pasien sedang tidak dirumah. Pasien memutuskan untuk mengerjakan hal
tersebut sendiri. Pasien mengatakan bahwa dia mencabut pipa ledeng sumur
tersebut dan memindahkannya ke dalam rumah sesuai dengan keinginan
eyang buyut.
Kemudian 4 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien ditemukan oleh
keluarga pasien sedang marah-marah dan merusak segala barang yang
terdapat dirumah. Pasien mengancam setiap orang yang membujuk dirinya,
sehingga keluarga menjadi panik dan bingung.
 1 jam sebelum masuk rumah sakit, keluarga pasien merayu untuk
dibawa kerumah sakit namun pasien menolak dan tetap marah. Saat pasien
sudah mulai mereda emosinya, keluarga membujuk pasien agar ke rumah
sakit dan kemudian membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender.
Selama dirawat dirumah sakit pasien mengaku kepada pemeriksa
memiliki garis keturunan secara tidak langsung dari syekh terkenal di
Banten, yaitu Syekh Syarifhidayatullah. Pasien mengaku diwarisi oleh
kekuatan yang istimewa seperti memiliki “bacaan” untuk penglaris tokonya,
sehingga membuat tokonya ramai. Pasien juga mengaku merupakan
anggota tentara prabu Siliwangi, dan bertanggung jawab atas keamanan
masyarakat disekitarnya. Pasien juga mengaku di guna – guna oleh paman
agar dia menjadi gila.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Psikiatri
Pada tahun 2007 pasien keluar dari perusahaan tempat ia bekerja,
sebagai office boy. Pasien sudah bekerja diperusahaan tersebut selama
10 tahun. Menurut pasien karyawan lain tidak senang dengan dirinya,
sehingga membuat dirinya menjadi tidak betah bekerja ditempat itu.
Pasien merasa bahwa segala pekerjaannya menjadi bertambah berat.
Pasien juga mengatakan ada temannya yang tidak suka dan selalu
mengganggu pekerjaannya, lalu pasien memukul temannya tersebut.
Dan akhirnya memutuskan untuk berhenti bekerja disana.
Pada tahun 2008 pasien memiliki masalah dengan istri dan
mertuanya, pasien merasa istrinya tidak patuh terhadap dirinya
sebagai kepala keluarga dan selalu membela keluarga istrinya tersebut.
Selain itu menurut pasien, istrinya terlalu royal hanya terhadap
keluarganya saja, dan tidak memperhatikan dirinya. Pasien juga
mengaku ayah mertua pasien meminjam sejumlah uang terhadap
dirinya dan akhirnya pasien menjual motornya untuk meminjamkan
uang. Akan tetapi dalam waktu yang lama mertua pasien tidak mau
mengembalikan uang tersebut. Pasien merasa kesal terhadap mertua
pasien sehingga memukulnya. Pasien juga mengatakan, ayah
mertuanya mau mengembalikan uang tersebut dengan syarat
 menceraikan anaknya atau istri pasien. Mulai saat itu pasien mulai
suka mengamuk tanpa alasan dan menjadi sulit tidur.
Pada tahun 2009 keadaan pasien semakin memburuk, pasien
semakin sering marah tanpa sebab, berbicara sendiri, tidak bisa tidur
dan gelisah. Akhirnya keluarga memutuskan untuk membawa pasien
ke RSJI Klender.
Pada tahun 2010 pasien juga mengalami hal yang serupa dengan
setahun yang lalu seperti sering gelisah, mudah marah, dan tidak mau
minum obat sejak dari rawatan setahun yang lalu. Pasien selalu
menyangkal dirinya tidak sakit sehingga tidak mau minum obat.
Pada tahun 2011 pasien juga dibawa ke RSJI Klender
dikarenakan hal yang sama yaitu pasien menolak minum obat dan
menimbulkan gejala seperti marah tanpa sebab, berbicara kacau dan
tidak dimengerti keluarga, serta sering bepergian dimalam hari.
Pada tahun 2012 keluarga pasien memutuskan memasukkan
pasien ke pondok pesantren di cirebon yang khusus menangani
gangguan jiwa, akan tetapi pasien merasa tidak betah disana dan kabur
dari tempat tersebut kembali kerumahnya.
Pada tahun 2013 pasien di rawat di RSJI Klender dengan keluhan
mudah marah, berbicara kacau, menghancurkan barang-barang
dirumah serta tidak mau minum obat. Obat yang digunakan pasien
saat itu adalah risperidon 3 x 2mg, Triheksiphenidil 3 x 2mg, dan
luften 3 x 2mg.

b. Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki gangguan bawaan sejak lahir, tidak pernah
mempunyai riwayat kejang sebelumnya, tidak pernah menderita sakit
berat hingga membutuhkan perawatan Rumah Sakit, dan tidak ada
riwayat trauma kepala sebelumnya.

c. Gangguan Zat Psikoaktif

Pasien mengaku pertama kali merokok mulai saat berada
dibangku SMP, merokok sampai 2 bungkus sehari. Rokok yang
dikonsumsi merupakan rokok kretek. Pasien juga meminum-minuman
beralkohol dimulai saat berusia 25 tahun, minum anggur merah
ataupun vodka yang di oplos dengan minuman bersoda, hal tersebut
 dilakukan bersama teman- temannya hanya untuk pelarian saja jika
pasien merasa sedang jenuh.
Pasien mengaku pernah menggunakan ganja yang didapatkan dari
temannya yang merupakan pengedar. Pasien merasa jika
menggunakan ganja dia menjadi tenang, dan semua perasaan dan
pikiran negative dalam dirinya menghilang. Pasien menyangkal
menggunakan obat-obatan terlarang lainnya seperti shabu, heroin,
ataupun ekstasi.

5. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit

a. Riwayat Prenatal
Menurut ibu pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam sehat,
tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis.
Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara
normal dibantu oleh bidan di dekat rumah. Pada saat lahir bayi langsung
menangis. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orangtuanya. Tidak
pernah ada sakit kejang atau penyakit lainnya yang bermakna. Tidak ada
kecelakaan yang bermakna, riwayat operasi tidak ada.

b. Masa Kanak – kanak dini / awal (0 - 3 tahun)

Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga
usia 1 tahun. Mendapat perhatian penuh dari ibunya yang merawat
dirinya. selama bayi pasien tidak mengalami sakit yang serius ataupun
trauma.

c. Masa kanak – kanak Pertengahan ( 3 – 7 tahun )

Pasien mudah bergaul dengan teman disekitar rumahnya, pasien
senang bermain dan penurut terhadap perintah dari orang tuanya. Pasien
tumbuh dan kembang sesuai dengan anak seusianya. Perkembangan
fisik pasien sama dengan anak sebayanya. Pasien bersekolah langsung
di Sekolah Dasar (SD) tanpa melewati Sekolah Taman Kanak-kanak.

d. Masa Kanak Akhir ( 7 – 11 tahun )

 Pada saat duduk di bangku sekolah dasar pasien mengaku
prestasinya biasa saja. Namun pasien tidak pernh tinggal kelas. Pasien
juga mempunyai banyak teman saat bersekolah. Saat SD pasien gemar
bermain bersama teman temannya, namun pasien bukan termasuk
pemimpin dikelompok temannya. Pasien termasuk anak yang rajin
beribadah saat itu.

e. Masa Remaja ( 11 – 17 tahun )

 Hubungan Sosial
Setelah itu pasien meneruskan ketingkat sekolah
menengah pertama, saat itu pasien mulai merokok sebatang
secara bergantian dengan teman-temanya. Sambil sekolah pasien
membantu orang tuanya membuat batu bata. Untuk uang jajannya
serta biaya sekolah. Kemudian setelah lulus SMP pasien tidak
melanjutkan ke SMA, dikarenakan tidak memiliki cukup biaya.
Paman pasien mengaku pasien melanjutkan ke SMA juga
dikarenakan tidak mendapat dukungan dari keluarga dan lebih
menginginkan agar usman bekerja saja. Pasien termasuk anak
yang memiliki banyak teman dan mudah bergaul. Pasien sudah
mulai mengenal pacaran saat berusian 14 tahun.
Hubungan dengan keluarga baik dan komunikasi dengan
ibu pasien tidak terlalu dekat, pasien lebih merasa dekat kepada
ayahnya. Paman pasien mengaku bahwa ibu pasien tidak begitu
dekat dengan usman. Ibu lebih dekat kepada adiknya. Pasien juga
tidak terlalu terbuka atas setiap permasalahan yang terjadi dengan
dirinya. Biasanya pasien jika memiliki masalah menjadi
penyendiri dan diam saja.

 Perkembangan motorik dan kognitif

Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan
usianya, tidak tampak adanya gangguan dalam
perkembangannya. Dan dalam perkembangan kognitifnya tidak
terlihat adanya gangguan, pasien tidak mengalami kesulitan
dalam belajar.
f. Gangguan emosi dan fisik
Pasien termasuk orang yang mudah terpancing emosinya. Pasien
jika marah tidak segan – segan untuk memukul lawannya untuk
pembelaan dirinya.
g. Riwayat psikoseksual
Pasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual, pasien
mengetahui tentang seks dengan cara mencari tahu sendiri, keluarga
tidak memberikan pengetahuan tentang seks. Pasien pertama kali mulai
menyukai lawan jenis sejak SMP. Pasien pertama kali menikah dengan
istrinya saat umurnya berusia sekitar 19 tahun. Lalu pernikahan tersebut
hanya bertahan selama 10 tahun dan akhirnya bercerai. Lalu pasien
menikah kembali saat berusia 30 tahun

h. Riwayat Pekerjaan
Menurut pasien, pasien berkerja pertama kali sebagai office boy
disebuah perusahaan selama 2 tahun. Namun pasien tidak betah dengan
tempat bekerjanya itu sehingga pasien mamutuskan untuk berhenti lalu
pasien pindah bekerja di perusahaan farmasi dengan pekerjaan yang
sama dengan sebelumnya akan tetapi hanya bertahan selama setahun
dikarenakan pekerjaan yang terlalu berat bagi dirinya.
Pasien akhirnya bekerja di PT. Diamond dan juga menjadi office
boy, disana pasien diangkat menjadi karyawan tetap dan bekerja selama
10 tahun. Selama bekerja disana pasien merasa banyak karyawan yang
tidak senang dengan dirinya dikarenakan kinerjanya yang dipandang
baik. Pasien juga merasa bagian perusahaan tidak menginginkan pasien
bekerja lama lama di tempat tersebut. Mulai saat itu pasien merasa
diberi pekerjaan lebih berat dan juga sering diganggu oleh karyawan
lainnya. Pasien juga mengatakan ada temannya yang tidak suka dan
selalu mengganggu pekerjaannya, lalu pasien memukul temannya
tersebut. Dan akhirnya memutuskan untuk berhenti bekerja disana.
Setelah berhenti pasien memutuskan untuk membuka bengkel tambal
ban hingga sekarang.
i. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Ayah dan ibu
kandung masih hidup. Kedua orang tuanya berasal dari kultur yang
sama yaitu suku betawi. Pasien tidak begitu dekat dengan kedua orang
tuanya, akan tetapi pasien lebih merasa dekat dengan ayahnya dibanding
dengan ibu kandungnya. Dalam keluarga tidak ada yang pernah
mengalami gejala yang sama dengan pasien, baik dari pihak ibu maupun
pihak ayah.
Menurut paman pasien, ibu pasien kurang begitu perhatian atas
apa yang dialami oleh pasien, sehingga pasien mudah mengalami
sakitnya kembali. Paman pasien sering menyayangkan akan kelalaian
ibunya terhadap pasien yang tidak memberi dukungan sepenuhnya
kepada pasien agar kembali sehat. Sehingga pasien mudah sekali
terpancing emosinya.

j. Riwayat kehidupan sekarang

Pasien saat ini tinggal bersama dengan kedua orang tuanya serta
dengan istri dan anak kandungnya dari istri yang pertama. Pekerjaan
pasien saat ini sebagai tukang tambal ban yang menopang kebutuhan
hidup dirinya dan anak istri. Pasien termasuk rajin dalam bekerja dan
juga pribadi yang baik terhadap pelanggannya. Pasien bergaul dengan
cukup baik dengan tetangga disekitar rumahnya.

SKEMA KELUARGA
 Keterangan :

Perempuan sudah meninggal

Laki-laki bercerai

Menderita Gangguan Jiwa tinggal serumah

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan Umum
Pasien laki-laki 34 tahun, tinggi 167 cm, bentuk tubuh kurus
dengan taksiran berat badan 65 Kg, memiliki postur tubuh kulit sawo
matang, rambut hitam dan tertata rapi serta dapat merawat diri dengan
baik selama di rawat. Pasien berpenampilan tampak seperti usianya, saat
diwawancara pasien menggunakan pakaian kaos berwarna hitam dengan
bagian depan terdapat gambar singa yang dikelilingi oleh lingkaran dan
terdapat tulisan singapore, lion city dan motif bintang yang semuanya
berwarna hijau tua, celana pendek bermotif loreng-loreng serta
menggunakan sendal, kuku jari tangan dan kaki terpotong rapi, pasien
terlihat cukup bersih. Pasien tampak tenang, pasien tampak sehat.
b. Aktivitas dan Perilaku Psikomotor
Selama wawancara, pasien duduk bersampingan dengan
pemeriksa dengan tenang, pasien bersikap ramah dan kooperatif saat
diajak wawancara serta menjawab semua pertanyaan dokter muda
dengan volume suara sedang, kontak mata antara pasien dan pemeriksa
baik.
c. Pembicaraan
 Volume : Sedang
 Irama : Teratur
 Kelancaran : Artikulasi & Intonasi jelas
 Kecepatan : Sedang
d. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif, sopan, menjawab pertanyaan dengan baik, kontak
mata ke arah pemeriksa, perhatian cukup dan bersahabat.

2. Keadaan Afektif
 Mood : Eutimia
 Afek : Luas
 Keserasian : Serasi
3. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi :
 Auditorik : Ada (Pasien sering mendengar suara-suara
bisikan yang menurut pasien adalah guru spiritual pasien
untuk berbuat sesuatu dan memberi informasi tentang
keluarganya)
 Visual : Tidak ada
  Taktil : Tidak ada
 Olfaktorik : Tidak ada
 Gustatorik : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak Ada
c. Derealisasi : Tidak ada
d. Depersonalisasi : Tidak Ada

4. Gangguan Pikiran
1) Proses Pikir
a. Produktivitas : Cukup ide
b. Kontinuitas
 Blocking : Tidak Ada
 Asosiasi Longgar : Tidak Ada
 Inkoherensi : Tidak Ada
 Word Salad : Tidak Ada
 Neologisme : Tidak Ada

2) Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak Ada
b. Gangguan Isi pikir
 Waham bizzare : Tidak Ada
 Waham Paranoid
 Waham Kejaran : Ada
 Waham Kebesaran : Ada
 Waham rujukan : Tidak Ada
Waham dikendalikan :
 Thought of insertion : Tidak Ada
 Thought of broadcasting : Tidak Ada
 Thought of withdrawal : Tidak Ada
 Thought of control : Tidak Ada
Waham cemburu : Tidak ada
Erotomania : Tidak ada

5. Fungsi Kognitif dan Penginderaan

a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Orientasi
  Waktu : Baik (Pasien mengetahui waktu, hari, tanggal,
bulan dan tahun sekarang)
 Tempat : Baik (pasien dapat mengetahui di mana ia berada
saat ini)
 Orang : Baik (Pasien dapat mengenali teman-temannya di
RS. Jiwa Islam Klender dan dapat mengenali pemeriksa)
c. Konsentrasi : Baik, pasien dapat dengan baik melakukan
pengurangan yang diberikan pemeriksa (seven serial test.)

d. Daya Ingat
 Jangka panjang : Baik (Mampu menceritakan kembali
masa-masa sekolah saat SD - SMP )
 Jangka pendek : Baik (Mampu mengingat menu makan
paginya)
 Segera : Baik (Mampu mengingat nama 3 benda
yang baru saja disebutkan)
e. Intelegensi & Pengetahuan Umum : Baik (Pasien mengetahui nama
presiden RI sekarang)
f. Visuospasial berbentuk : Baik (Pasien dapat menggambar dua
bangunan dua dimensi yang berhimpit)
g. Pemikiran abstrak : Kurang (Pasien tidak dapat memberikan
arti dari ada udang dibalik batu.)

6. Daya Nilai :
 Penilaian Sosial : Baik (selama dirawat, pasien mudah
berteman dengan pasien lain).
 Uji Daya Nilai : Baik (Jika pasien melihat dompet yang
jatuh di jalan maka pasien akan mengembalikannya).

7. Reality Test Ability (RTA) : Terganggu, karena adanya waham

8. Tilikan : Derajat III (pasien menyalahkan faktor lain yang menyebabkan

penyakitnya.)

9. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK
1. Status Generalis
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda Vital
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
0
 Suhu : 36,4 C.
 Nadi : 80 x/menit regular
 Pernapasan : 22 x/menit
Kepala : Normocephal, Rambut hitam tidak mudah dicabut
Leher : Pembesaran KGB (-) Pembesaran Tiroid (-)

Thorax : Paru : Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/-

Jantung : S1S2 Reguler, Murmur - , Gallop –
Abdomen : Tidak ada kelainan
Ekstremitas : Tidak ada kelainan

2. Status Neurologi
1. Gangguan rangsangan meningeal : Tidak ada
2. Mata
 Gerakan : Baik ke segala arah
 Bentuk pupil : Isokor
 Refleks cahaya : +/+

3. Motorik
 Tonus : Baik
 Turgor : Baik
 Kekuatan : Baik
 Koordinasi : Baik
 Refleks : Baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Riwayat Psikiatri :
a. Pasien marah marah tanpa sebab yang jelas, serta merusak barang
barang yang ada dirumah
b. Pasien mengaku diperintah oleh eyang buyut agar melakukan
sesuatu demi kebaikan pasien.
c. Pasien mengaku di guna guna oleh paman pasien agar pasien
menjadi gila
d. Pasien mengaku merupakan keturunan syekh dan mendapatkan
ilmu yang bertujuan demi kebaikannya.
 e. Pasien selalu berprasangka buruk tentang ibunya dan berpikiran
negatif atas apa yang ibunya lakukan.
f. Pasien berbicara menjadi kacau dan sulit dimengerti oleh keluarga.
g. Pasien sudah satu tahun lebih tidak meminum obat, dikarenakan
pasien merasa sudah sembuh.

2. Status Mental :
 Kesadaran : Compos mentis
 Mood : Eutimia
 Afek : Luas
 Keserasian : Serasi
 Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik
 Gangguan proses pikir : Asosiasi Longgar
 Gangguan isi pikir : Waham Paranoid
 RTA (Reality testing ability) : Terganggu
 Tilikan : Derajat III
 Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

VI. FORMULA DIAGNOSIS

1. Aksis I :
Pada pasien ini ditemukan :
 Halusinasi Auditorik : Pasien sering mendengar suara-suara
bisikan yang menyuruh pasien untuk berbuat sesuatu.
 Waham kejar : pasien mengaku di guna guna oleh paman pasien
agar pasien menjadi gila
 Waham kebesaran : pasien mengaku keturunan syech terkenal di
banten dan pasien memiliki ilmu gaib
 Waham bizzare : pasien meyakini sumur yang ada di rumah
posisi nya tidak pas sehingga membuat kehidupan keluarga dan
rumah tangga nya selalu bermasalah
 Riwayat Perilaku kacau (pasien mengamuk saat dibawa kerumah
sakit)
 Periode sekarang gejala yang lebih menonjol adalah :
 Halusinasi Auditorik
 Waham Kejaran, waham kebesaran, waham bizzare
 Gangguan pada proses pikir : asosiasi longgar
 Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini
digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di
kelompokkan sebagai Gangguan Mental dan Perilaku. Maka menurut
PPDGJ 3, Gangguan Mental dan Perilaku ini dapat digolongkan
Gangguan Schizofrenia Paranoid sesuai dengan tabel kriteria diagnosis
sebagai berikut:
Kriteria Diagnosis Hasil

1. Harus ada satu gejala berikut yang amat jelas:

a.Thought echo, thought insertion or thought Tidak ada
withdrawal, thought broadcasting.
Tidak ada
b.Delusion of control, delusion of influence, delusion of
pasivity, delusional perseption. Ada
c.Halusinasi auditorik Ada
d.Waham-waham menetap jenis lain yang dianggap
penduduk setempat dianggap tidak wajar atau
mustahil.

2.) Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang

harus selalu ada secara jelas:
Ada
 Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja.
Tidak Ada
 Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan
yang berakibat inkoherensi atau neologisme. Tidak Ada
 Perilaku katatonik Ada
 Gejala-gejala negatif.

3.) Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas Terpenuhi

berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau
lebih.
Ada
4.) Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan
bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa
aspek perilaku pribadi.

Kriteria Diagnosis Schizofrenia Paranoid

 Kriteria Diagnosis Hasil

1.) Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Terpenuhi

2.) Sebagai tambahan :

A. Halusinasi dan/atau waham harus menonjol.
a.Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau
Ada
memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa
bentuk verbal berupa pluit, mendengung, atau bunyi
tawa.
b.Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau
Tidak Ada
bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh;
halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;
c.Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi Ada
waham dikendalikan (delusion of control),
dipengaruhi (delusion of passivity), dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang
Terpenuhi
paling khas.
B.Gangguan afektif, dorongan kehendak dan
pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak
nyata/tidak menonjol.

2. Aksis II : Gangguan emosional tidak stabil

Pasien termasuk orang yang mudah terpancing emosinya. Pasien
jika marah tidak segan – segan untuk memukul lawannya untuk
pembelaan dirinya.
3. Aksis III : Tidak ada
4. Aksis IV : Kurangnya dukungan dari keluarga, problem ekonomi

5. Aksis V : GAF 70 - 61
 Merawat Diri : Pasien dapat mengurus dirinya dan menjaga
kebersihan dirinya .
 Pekerjaan : Dalam pekerjaan, pasien dapat melaksanakan
tugasnya dengan baik
 Sosial : Pasien berinteraksi baik dengan pasien lain, ramah
kepada perawat dan dokter.
  Memanfaatkan waktu luang : waktu luang dimanfaatkan hanya
tidur.

VII. EVALUASI MULTIAKSIS

 Aksis I : Skizofrenia Paranoid.
 Aksis II : Gangguan kepribadian emosional tak stabil
 Aksis III : Tidak ditemukan kelainan
 Aksis IV : Kurangnya dukungan dari keluarga
 Aksis V : GAF 70 – 61 (beberapa gejala ringan dan menetap,
diabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.)

VIII. DIAGNOSA KERJA

Skizofrenia Paranoid.

IX. DAFTAR PROBLEM

1. Problem organobiologik : Tidak ada
2. Problem psikologik dan perilaku :
 Halusinasi auditorik
 Waham Paranoid
 Waham bizzare
 Bicara kacau dan susah diajak bicara
3. Problem Keluarga : Ada

X. PROGNOSIS
 Ad vitam : Dubia ad bonam
 Ad functionam : Dubia ad bonam
 Ad sanationam : Dubia ad malam

A. Faktor yang Memperingan

 Pasien memiliki kognitif yang baik
 Pasien masih ada keinginan untuk melanjutkan kerja.
 Pasien taat dalam hal beragama dan sangat memegang teguh
ajaran agamanya.

B. Faktor yang memperberat

 Pasien tidak taat minum obat
 Keluarga pasien kurang mendukung kesembuhan pasien.

XI. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi
 Risperidone 2x2mg

1. Psikoterapi
a. Terapi Kognitif
  Menerangkan kepada pasien mengenai penyakitnya dan tanda-
tanda kekambuhan.
 Menerangkan yang akan memperberat dan memperingan
gangguannya.
 Menjelaskan manfaat terapi yang akan diberikan.
b. Terapi Supportif
 Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien
lebih terbuka bila mempunyai masalah dan jangan memperberat
pikiran dengan menanggapi sebuah masalah terlalu berlebihan.
 Memberi dukungan pada pasien untuk meminum obat secara
teratur.
c. Edukasi Keluarga
 Memberi penjelasan kepada keluarga untuk bersama-sama
membantu dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa,
emosi, dan rohani pasien dalam kesinambungan dengan
pemulihan