BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS

Nama : Ny. A

Tanggal lahir : 01 Agustus 1961 (57 tahun)

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Ciracas

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku : Betawi

Cekat Tangan : kanan

Tanggal Masuk : 15 Maret 2018 Jam : 12 : 30 WIB

Tanggal Pemeriksaan : 15 Maret 2018 Jam : 20 : 00 WIB

ANAMNESIS

(Alloanamnesa dengan anak pasien)

Keluhan Utama

Kelemahan sisi tubuh sebelah kanan mendadak 3 jam sebelum masuk Rumah Sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo diantar oleh keluarganya dengan keluhan kelemahan
sisi tubuh sebelah kanan mendadak 3 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien ditemukan oleh

1
anaknya dengan keadaan tidur berbaring setelah sebelumnya pasien mengeluh lemas dan
pusing. Pasien menjadi cadel dan mulut miring ke kiri pasien juga mengeluh tidak dapat
merasakan kaki kanannya, kemudian pasien perlahan-lahan terlihat mengantuk namun apabila
di panggil masih ada respon lama kelamaan pasien harus ditepuk terlebih dahulu baru
memberikan respon.

Riwayat Penyakit Dahulu

Anak pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah diperiksa tekanan darahnya. Penyakit
jantung disangkal, riwayat stroke disangkal. Pasien hanya pernah mengalami batuk kering lama
dan di rawat di Kesdam 2 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit darah tinggi dan kolestrol tidak diketahui riwayat diabetes mellitus ,
penyakit jantung dan stroke disangkal.

Riwayat Kebiasaan

Pasien beraktivitas ringan hingga sedang setiap harinya. Pasien tidak merokok, tidak
mengkonsumsi minuman beralkohol, serta tidak pernah memakai narkoba.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Stupor

GCS : E3, M 4, V 1 Jumlah 8

Tanda Vital

Tekanan Darah : Kiri 160/100 mmHg

Kanan 150/90 mmHg

Nadi : 86 x/menit

Napas : 20 x/menit

o
Suhu : 36,5 C

2
Status Generalis

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya langsung
(+/+), reflek cahaya tidak langsung (+/+)

THT :Telinga :normotia, hiperemis (-), nyeri tekan tragus (-), ottorhea (-).

Hidung : Bentuk simetris (normosepta), septum deviasi (-), sekret (-)

Tenggorokan: Hiperemis (-),Normal, arcus faring normal, Tonsil :

T1/T1 tenang, hiperemis (-)

KGB : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di submentalis,

submandibularis, supraclavicula, infraclavicula dan axilla

Paru : Simetris kanan kiri, suara nafas dasar vesikuler (+/+), suara tambahan
rhonki (-/-), wheezing (-/-).

Jantung :Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba pada sela iga ke 5 linea midclavicula

sinistra

Perkusi :

Batas jantung kiri : Intercostal space 5 linea midclavicula

sinistra

Batas jantung kanan : Intercostal space 5 linea parasternalis

dextra

Batas pinggang jantung : Intercostal space 2 linea parasternalis

sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung S1,S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : datar, tidak ada sikatrik, tidak ada spider naevi

Auskultasi : Bising usus (+)

Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen

3
 Palpasi : Lien tidak teraba , hepar tidak teraba, tidak teraba massa, tidak
terdapat defans muskular.

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), capillary refill time < 2 detik

Kulit : Ruam (-), sikatrik (-), ulkus (-) tugor normal

Bruit : Aorta Abdominal (-)

Status Neurologis

Kesadaran : Stupor

GCS :E3 M4 V1

Pupil :

Kanan Kiri

Bentuk Bulat, Isokor Bulat, Isokor

Diameter 3mm 3mm

Refleks Cahaya Langsung Positif (+) Positif (+)

Refleks Cahaya tak Langsung Positif (+) Positif (+)

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri

Kaku Kuduk Negatif (-)

Brudzinski I Negatif (-) Negatif (-)

Laseque o o
>75 >75

4
 Kernig o o
>135 >135

Brudzinski II Negatif (-) Negatif (-)

Saraf Kranial :

Kanan Kiri

N. I Normal Normal

(kopi dan minyak kayu putih) (kopi dan minyak kayu putih)

N. II

Visus visus bed side baik. Visus bed side baik

N. III

M. Rectus Medius

M. Rectus Inferior

M. Rectus Superior Gerakan bola mata baik ke Gerakan bola mata baik ke
segala arah segala arah
M. Obliquus Inferior
Nistagmus + (horizontal Nistagmus + (horizontal
M. Levator Palpebra
dextra) dextra)
N. IV

M. Obliquus Inferior

N. VI

M. Rectus Lateral

5
N. V

Sensorik

V1 Refleks kornea (+) Refleks kornea (+)

V2 Normal Normal

V3
Normal Normal
Motorik

Normal Normal

N. VII

Sensorik Gerak alis simetris, dapat Gerak alis simetris, dapat

menutup mata sempurna, menutup mata sempurna,
Motorik
sudut nasolabial simetris, sudut nasolabial simetris,
sudut bibir kanan dan kiri sudut bibir kanan dan kiri
bergerak simetris bergerak simetris

N. VIII

Vestibularis Nistagmus + (horizontal Nistagmus + (hotizontal

dextra) dextra)
Cochlearis

Rinne Positif Positif

Webber Tidak ada Lateralisasi Tidak ada Lateralisasi

Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

N. IX & N. X

Arkus Faring Simetris Simetris

Uvula Tidak Deviasi Tidak Deviasi

Disfonia / Afonia negatif negatif

6
 Reflex Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Pengecapan (1/3 posterior) Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N. XI

M. Sternocleidomastoideus Normal Normal

M. Trapezius Normal Normal

N. XII Terdapat deviasi lidah (-)

Atrofi (-)

Kekuatan lidah normal

Motorik :

Kanan Kiri

Kekuatan

Ekstremitas Atas 5555 5555

Ekstremitas Bawah 5555 5555

Tonus

Ekstremitas Atas Normotonus Normotonus

Ekstremitas Bawah Normotonus Normotonus

Trofi

Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi

Ekstremitas Bawah Eutrofi Eutrofi

7
 Refleks Fisiologis

Biseps 2+ 2+

Triseps 2+ 2+

Patella 2+ 2+

Achilles 2+ 2+

Refleks Patologis

Hoffmann-Tromner Negatif (-) Negatif (-)

Babinski Positif (-) Negatif (-)

Sensorik :

Kanan Kiri

Raba Halus

Ekstremitas Atas Normoestesia Normoestesia

Ekstremitas Bawah Normoestesia Normoestesia

Nyeri

Ekstremitas Atas Normoestesia Normoestesia

Ekstremitas Bawah Normoestesia Normoestesia

Suhu

Ekstremitas Atas Normoestesia Normoestesia

Ekstremitas Bawah Normoestesia Normoestesia

Getar

Ekstremitas Atas Normoestesia Normoestesia

Ekstremitas Bawah Normoestesia Normoestesia

8
 Proprioseptif

Ekstremitas Atas Normoestesia Normoestesia

Ekstremitas Bawah Normoestesia Normoestesia

Otonom :

Alvi Normal

Uri Normal

Hidrosis Normal

Gait dan Koordinasi :

Romberg Tidak dilakukan karena pasien sangat pusing

Disdiadokokinesis Negatif (-)

Tes Jari-Hidung Tidak dilakukan karena pasien sangat pusing

Tes Tumit-Lutut Negatif (-)

Rebound Phenomenon Negatif (-)

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis : vertigo vestibular perifer + tinitus, hipertensi grade 1 terkontrol

Diagnosis Topis : Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

Diagnosis Etiologi : otolith/otoconia (BPPV) idiopatik (Meniere)

Diagnosis Patologis : adanya debris pada kanalis semisirkularis (BPPV)

9
DIAGNOSIS BANDING

Meniere disease

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Manuver Dixhallpike : Tidak dilakukan karena pasien sangat pusing

TATALAKSANA

Non-Medikamentosa

- Mengatur pola makan dengan gizi seimbang

- Istirahat cukup
- Perlahan lahan saat ingin bangun atau melakukan aktivitas latihan manuver Eppley

Medikamentosa
- Betahistine 3 x 12 mg
- Amlodipin 1 x 5 mg
- Omeprazole 2 x 40 mg

PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : dubia ad bonam

Quo Ad Functionam : dubia ad malam

Quo Ad Sanactionam : dubia ad malam

10