PERJANJIAN KERJA SAMA

FKRTL TAHUN 2019

dr. Wahyudi Putra Pujianto

Kepala Cabang Tarakan BPJS Kesehatan

Tarakan, 17 Januari 2019

1
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
 Outline

1. Regulasi Kerja Sama Fasilitas

Kesehatan dengan BPJS Kesehatan
2. Matriks Perubahan Perjanjian Kerja
Sama Tahun 2019
3. Kesetaraan Hak-Kewajiban serta
Komitmen di dalam Kontrak Kerja
Sama FKRTL

2
 REGULASI
Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS
Bagian Ketiga Wewenang, Pasal 11 huruf e
Dalam melaksanakan tugas, BPJS berwenang untuk: e. membuat atau menghentikan
kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan;

Perpres No. 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 67
(1) Penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelaksanaan program Jaminan Kesehatan meliputi
semua Fasilitas Kesehatan yang menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan
(2) Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah yang memenuhi persyaratan
wajib bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
(3) Fasilitas Kesehatan milik swasta yang memenuhi persyaratan dapat menjalin kerja sama dengan
BPJS Kesehatan.
(4) Kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dilaksanakan dengan membuat
perjanjian tertulis.
(5) Dalam rangka pelaksanaan kerja sama dengan Fasilitas Kesehatan, BPJS Kesehatan berkoordinasi
dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
(6) Ketentuan mengenai persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) diatur dengan
Peraturan Menteri.
3
 REGULASI
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 71 tentang Pelayanan Kesehatan
pada JKN, dan perubahannya
Pasal 2 ayat (1) s.d (3)
Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan berupa Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
dan Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan.
Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama dapat berupa:
Fasilitas Kesehatan rujukan
a.puskesmas atau yang tingkat lanjutan berupa:
setara;
b.praktik dokter; a. klinik utama atau yang setara;
c.praktik dokter gigi;
d.praktik dokter layanan
primer; b. rumah sakit umum; dan
e.klinik pratama atau yang
setara; dan c. rumah sakit khusus
f. rumah sakit kelas D pratama
atau yang setara.
 REGULASI
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 71 tentang Pelayanan Kesehatan
pada JKN, dan perubahannya
Pasal 4
(1)Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 mengadakan kerja sama dengan
BPJS Kesehatan.
(2)Kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilakukan melalui perjanjian kerja sama.
(3)Perjanjian kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan dilakukan antara
pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan, atau pejabat yang berwenang mewakili, dengan
BPJS Kesehatan.
(4)Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan antara
BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yang membentuk jejaring harus ditandatangani
oleh unsur Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya.
(5)Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) berlaku sekurang-
kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama.

Pasal 5
(1) Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, FASKES sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 harus memenuhi persyaratan.
(2) Selain ketentuan harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS
Kesehatan dalam melakukan kerja sama dengan Fasilitas Kesehatan juga harus
mempertimbangkan aksesibilitas, kecukupan antara jumlah Fasilitas Kesehatan dengan
jumlah Peserta yang harus dilayani, kapasitas Fasilitas Kesehatan, serta jumlah penduduk di
wilayah tersebut.
 Definisi
Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang
dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat;

Rumah Sakit Umum adalah rumah sakit Klinik utama merupakan klinik
yang memberikan pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pada semua bidang dan jenis penyakit; pelayanan medik spesialistik atau
pelayanan medik dasar dan
Rumah Sakit Khusus adalah rumah sakit spesialistik;
yang memberikan pelayanan utama pada
satu bidang atau satu jenis penyakit tertentu - Optikal
berdasarkan disiplin ilmu, golongan umur, - Apotek/IFRS
organ, jenis penyakit atau kekhususan
lainnya
UU 44/2009 tentang RS, Permenkes 56/2014
 Outline

1. Regulasi Kerja Sama Fasilitas

Kesehatan dengan BPJS Kesehatan
2. Matriks Perubahan Perjanjian Kerja
Sama Tahun 2019
3. Kesetaraan Hak-Kewajiban serta
Komitmen di dalam Kontrak Kerja
Sama FKRTL

7
 Sistematika PKS
Klausul Utama
Lampiran I
Lampiran
Pasal 01 Definisi dan Pengertian
Ruang Lingkup dan Prosedur Pelayanan
Pasal 02 Maksud dan Tujuan
Lampiran II
Pasal 03 Ruang Lingkup dan Prosedur Tata Cara Pengajuan dan Pembayaran Klaim Pelayanan
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
Pasal 04 Hak dan Kewajiban Para Pihak
Lampiran III
Pasal 05 Kerahasiaan Informasi Kesepakatan Tarif dengan PERSI Provinsi
Pasal 06 Kelas Perawatan Lampiran IV
Lampiran Hasil Kredensialing/Rekredensialing
Pasal 07 Tarif Pelayanan Kesehatan
Lampiran V
Pasal 08 Tata Cara Pengajuan dan Format Surat Pengajuan Berkas Klaim

Pembayaran Pelayanan Kesehatan Lampiran VI

Format Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Pasal 09 Jangka Waktu Perjanjian
Lampiran VII
Pasal 10 Monitoring dan Evaluasi Format Berita Acara Penyerahan Berkas Klaim
Pasal 11 Sanksi Lampiran VIII
Format Surat Pernyataan Pemeriksaan Klaim oleh Tim
Pasal 12 Pengakhiran Perjanjian Pencegahan Kecurangan FKRTL
Pasal 13 Keadaan Memaksa (Force Majeure) Lampiran IX Berita Acara Hasil Verifikasi Klaim
Pasal 14 Penyelesaian Perselisihan Lampiran X Format Berita Acara Pengembalian Berkas Klaim
Pasal 15 Pemberitahuan Lampiran XI Tarif Pelayanan Ambulan
Pasal 16 Lain-lain Lampiran XII Panduan Manual Verifikasi Koding
8
 Matriks Perubahan Perjanjian
Kerja Sama Tahun 2019
No Pasal Tahun 2018 Tahun 2019 Keterangan
1 Sistematika secara Pasal 1 Definisi dan Pengertian
Umum Urutan tidak diatur Urutan berdasarkan alphabet

Jumlah Lampiran terdiri dari XII Lampiran Jumlah Lampiran terdiri dari XIII Lampiran dengan
tambahan lampiran SLA Penyelesaian Dispute Klaim
2 Pasal 3 Ayat (2) Dihapus Sudah diakomodir. Hasil
Ruang Lingkup dan Sarana Tempat Tidur Rawat Inap yang dimiliki kredensialing/rekredensialing
Prosedur oleh PIHAK KEDUA merupakan bagian dari tempat tidur perawatan
fasilitas pelayanan kesehatan yang termasuk di menjadi lampiran PKS
dalam lingkup Perjanjian yang digunakan bagi
Peserta dalam rangka mendapatkan layanan
kesehatan rawat inap sesuai hak kelas
perawatannya

3 Pasal 3 Belum ada Menambahkan ayat sebagai berikut:

Ruang Lingkup dan
Prosedur (2) Dalam hal terdapat penambahan lingkup pelayanan Untuk membedakan dalam
oleh PIHAK KEDUA dalam jangka waktu pelaksanaan hal terdapat penambahan
Perjanjian, maka PIHAK KESATU akan melakukan pelayanan, mana yg harus
kredensialing terhadap pemenuhan persyaratan wajib dilakukan kredensialing atau
dan persyaratan teknis sesuai ketentuan perundang- cukup diubah di dalam profil
undangan yang berlaku, untuk kemudian dituangkan di FKRTL (HFIS)
dalam Addendum Perjanjian.

(3) Penambahan pelayanan sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) Pasal ini, tidak termasuk dalam hal
terjadinya penambahan SDM Klinis untuk jenis
pelayanan yang telah tersedia pada saat
penandatanganan Perjanjian.
 Matriks Perubahan Perjanjian
Kerja Sama Tahun 2019
No Pasal Tahun 2018 Tahun 2019 Keterangan
4 Pasal 4 Belum ada g. Menerima informasi dari PIHAK KEDUA dalam hal Klausul baru
Hak dan Kewajiban Peserta Jaminan Kesehatan meninggal dunia.
PARA PIHAK

Ayat (1)
Hak PIHAK
KESATU
5 Pasal 4 b. Membayar biaya atas pelayanan kesehatan b. Mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim Sesuai Perpres No.82/2018
Hak dan Kewajiban yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada paling lambat 10 (sepuluh) hari sejak klaim diajukan oleh
PARA PIHAK Peserta, paling lambat 15 (lima belas) hari kerja PIHAK KEDUA dan diterima oleh PIHAK KESATU.
sejak dokumen klaim diterima lengkap sesuai Dalam hal PIHAK KESATU tidak mengeluarkan berita
Ayat (2) tagihan yang diajukan berdasarkan ketentuan acara kelengkapan berkas klaim dalam waktu 10
Kewajiban PIHAK dan prosedur yang telah disepakati PARA PIHAK (sepuluh) hari maka berkas klaim dinyatakan lengkap;
KESATU Diakomodir berdasarkan
c. Dalam hal klaim pending, PIHAK KESATU wajib usulan PERSI
memberikan alasan yang jelas atas klaim pending
tersebut Sesuai Perpres No.82/2018

d. Melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA

berdasarkan klaim yang diajukan dan telah diverifikasi
paling lambat 15 (lima belas) hari sejak diterbitkannya
berita acara kelengkapan berkas klaim atau sejak sudah
terpenuhinya ketentuan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf b Pasal ini. Dalam hal pembayaran
kepada PIHAK KEDUA jatuh pada hari libur maka
pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan pada hari
kerja berikutnya

No Pasal Tahun 2018
d. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan
sosialisasi ketentuan dan prosedur terkait
Jaminan Kesehatan kepada stakeholder
terkait/pihak yang berkepentingan
g. Membayar kekurangan pembayaran kepada h. Membayar kekurangan pembayaran kepada PIHAK
PIHAK KEDUA dalam hal terjadinya kekurangan KEDUA dalam hal terjadinya kekurangan bayar
bayar berdasarkan hasil audit oleh auditor yang berdasarkan hasil audit yang telah disepakati dengan
telah disepakati dengan pihak KESATU;
j. Menyediakan Aplikasi yang akan dipergunakan
oleh PIHAK KEDUA untuk kepentingan proses
pendaftaran pelayanan Peserta JKN-KIS di
fasilitas kesehatan PIHAK KEDUA dan untuk
pencetakan surat eligibilitas Peserta JKN-KIS,
yang kemudian akan dilakukan integrasi dengan
Aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah
Sakit (SIM-RS) PIHAK KEDUA.
Matriks Perubahan Perjanjian
Kerja Sama Tahun 2019
Tahun 2019 Keterangan
f. Melakukan sosialisasi ketentuan dan prosedur terkait Ditambahkan jadwal
Jaminan Kesehatan kepada stakeholder terkait/pihak sosialisasi untuk memastikan
yang berkepentingan secara berkala minimal 1 (satu) informasi yang diberikan
kali dalam 3 (tiga) bulan berkoordinasi dengan PIHAK adalah yang ter-update
KEDUA;
Untuk menghindari salah
persepsi yang menganggap
hasil audit yang dimaksud
pihak KESATU; hanya dilakukan oleh Auditor
(orang dengan profesi
Auditor/tersertifikasi sebagai
Auditor). Termasuk di dalam
pengertian klausul adalah
audit atau pemeriksaan
kembali atau verifikasi paska
klaim yang dilakukan oleh Tim
l. Dalam hal kebutuhan administrasi manajemen yang Mengakomodir PKS bridgyng
berkaitan dengan kepentingan PIHAK KESATU, maka sistem informasi
PIHAK KESATU menyediakan aplikasi dan sumber daya
lainnya yang akan dipergunakan oleh PIHAK KEDUA
untuk kepentingan proses pendaftaran pelayanan
Peserta JKN-KIS di fasilitas kesehatan PIHAK KEDUA
dan untuk pencetakan surat eligibilitas Peserta JKN-KIS,
yang kemudian akan dilakukan integrasi dengan Aplikasi
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS)
terbatas hanya yang berhubungan dengan administrasi
klaim PIHAK KEDUA;
 Matriks Perubahan Perjanjian
Kerja Sama Tahun 2019
No Pasal Tahun 2018 Tahun 2019 Keterangan
Belum ada n. Menerima pengajuan klaim PIHAK KEDUA dengan Klausul baru
ketentuan yaitu berupa 1 (satu) kali pengajuan klaim
reguler dan 1 (satu) kali pengajuan klaim susulan dan 1
(satu) kali pengajuan klaim pending dalam setiap 1
(satu) bulan
6 Pasal 4 b. Menerima pembayaran klaim atas pelayanan b. Menerima pembayaran klaim atas pelayanan Sesuai Perpres No.82/2018
Hak dan Kewajiban kesehatan yang diberikan kepada Peserta paling kesehatan yang diberikan kepada Peserta paling lambat
PARA PIHAK lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima
klaim diterima lengkap; lengkap;
Ayat (3)
Hak PIHAK KEDUA
d. Melakukan verifikasi kembali bersama-sama d. Memberikan klarifikasi dan informasi terhadap hasil
dengan PIHAK KESATU terhadap klaim yang audit kepada PIHAK KESATU
telah dibayarkan oleh PIHAK KESATU dalam hal
adanya indikasi dugaan incorrect claim (ketidak
sesuaian penagihan klaim) atau terindikasi
kecurangan;
e. Menerima kekurangan pembayaran dari PIHAK sama dengan Pasal 4 ayat
e. Menerima kekurangan pembayaran dari KESATU dalam hal terjadinya kekurangan bayar (2) huruf h
PIHAK KESATU dalam hal terjadinya kekurangan berdasarkan hasil audit
bayar berdasarkan hasil audit oleh auditor

Belum ada f. Apabila setelah memberikan klarifikasi hasil audit Diakomodir berdasarkan
klaim, PARA PIHAK belum menemukan kesepakatan, usulan PERSI
maka PARA PIHAK dapat mengajukan penyelesaian
sesuai dengan hirarki penyelesaian dispute klaim
kepada DPM, TKMKB, Kementerian Kesehatan, TPK
atau Ke Dewan Pertimbangan Klinis sesuai dengan
kewenangan masing masing;

g. Memberikan klarifikasi dan jawaban terhadap teguran

dari PIHAK KESATU.

No Pasal Tahun 2018
7 Pasal 4 f. Mengembalikan kelebihan pembayaran kepada
Hak dan Kewajiban PIHAK KESATU apabila terbukti terdapat
PARA PIHAK kelebihan pembayaran atas dugaan incorrect
claim (ketidaksesuaian penagihan klaim) atau
Ayat (4) terindikasi kecurangan yang dituangkan di dalam
Kewajiban PIHAK berita acara berdasarkan hasil audit oleh auditor;
KEDUA
l. Melaksanakan pengambilan data survey Walk
Through Audit (WTA) kepada pasien JKN-KIS
yang mendapatkan pelayanan kesehatan di
fasilitas milik PIHAK KEDUA
Belum ada
Matriks Perubahan Perjanjian
Kerja Sama Tahun 2019
Tahun 2019 Keterangan
f. Mengembalikan kelebihan pembayaran kepada PIHAK sama dengan Pasal 4 ayat
KESATU apabila terbukti terdapat kelebihan (2) huruf h
pembayaran berdasarkan hasil audit;
Dihapus, sudah tercantum di dalam Pasal 10 Monitoring Dihapus, karena sudah ada di
dan Evaluasi Pasal 10 (diakomodir sesuai
usulan PERSI)
Ayat (1)
PIHAK KESATU akan melakukan penilaian
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA secara berkala melalui:
1. Utilization Review (UR).
2. Hasil Survey Walk Through Audit (WTA).
Pelaksanaan pengambilan data survey dilakukan PIHAK
KESATU didampingi oleh PIHAK KEDUA.
l. PIHAK KEDUA dalam menyelenggarakan pelayanan Perpres No.82/2018
kesehatan wajib menginformasikan ketersediaan ruang
rawat inap kepada peserta;
Sebelumnya tidak ada di
m. Memberikan informasi kepada Peserta dan PIHAK dalam klausul utama, tetapi
KESATU dalam hal terjadinya pengurangan atau sudah dilaksanakan
penghentian sebagian operasional pelayanan kesehatan
yang menyebabkan Peserta tidak bisa lagi
mendapatkan pelayanan tersebut, baik untuk jangka klausul baru
waktu sementara ataupun seterusnya.
n. Memberikan informasi kepada PIHAK KESATU dalam
hal Peserta Jaminan Kesehatan meninggal dunia.
 Matriks Perubahan Perjanjian Kerja Sama
Tahun 2019
No Pasal Tahun 2018 Tahun 2019 Keterangan
8 Pasal 5 Belum ada 2. Pengetahuan dan informasi rahasia sebagaimana memperjelas isi klausul
Kerahasiaan dimaksud pada ayat (1) meliputi : diakomodir berdasarkan
Informasi a. Informasi mengenai pasien usulan PERSI
b. Informasi mengenai alasan penolakan klaim
c. Informasi mengenai rincian klaim
d. Informasi rahasia lainnya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan

3. Pelaksanaan integrasi Aplikasi PIHAK KESATU dan

PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada Pasal 4,
yang menyebabkan terjadinya pertukaran data Para
Pihak, maka penggunaan data yang dipertukarkan
tersebut dilaksanakan terbatas untuk kepentingan Para
Pihak.

9 Pasal 6 Disesuaikan regulasi Perpres No. 82/2018

Kelas Perawatan
10 Pasal 10 Belum ada (5) Dalam hal ditemukan ketidaksesuaian kelas rumah Sesuai Perpres No.82/2018
Monitoring dan sakit berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
Evaluasi undangan pada saat re-kredensial maka BPJS
Kesehatan harus melaporkan kepada Menteri untuk
dilakukan reviu.

(6) Hasil reviu kelas rumah sakit sebagaimana

dimaksud pada ayat (5) diatas dijadikan dasar
penyesuaian kontrak oleh BPJS Kesehatan dengan
rumah sakit

(5) Untuk kepentingan pemeriksaan atau audit
yang dilaksanakan oleh pihak internal maupun
pihak eksternal, disamping bukti pendukung
klaim sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II
Perjanjian, PIHAK KEDUA juga wajib untuk
menyediakan bukti pelayanan lain yang
dibutuhkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
(7) Untuk kepentingan pemeriksaan atau audit yang Diakomodir berdasarkan
dilaksanakan oleh pihak internal maupun pihak usulan PERSI
eksternal, disamping bukti pendukung klaim
sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II Perjanjian,
PIHAK KEDUA juga wajib untuk menyediakan bukti
pelayanan lain yang dibutuhkan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
sepanjang bukti yang diminta berhubungan dengan
kasus yang diaudit .
 Matriks Perubahan Perjanjian
Kerja Sama Tahun 2019
No Pasal Tahun 2018 Tahun 2019 Keterangan
11 Pasal 11 Belum ada (1) Pengajuan klaim pembiayaan pelayanan kesehatan Masukan dari Kepyankum
Kadaluarsa klaim oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan
diberikan jangka waktu paling lambat 6 (enam) bulan
sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan.

(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dikecualikan:
a. bagi pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
Fasilitas Kesehatan sebelum berlakunya Peraturan
Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan
Kesehatan;
b. belum adanya kesepakatan antara BPJS Kesehatan
dengan Fasilitas Kesehatan (Dispute Klaim); dan
c. belum diaturnya ketentuan penjaminan obat secara
jelas untuk obat tertentu.

(3) Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terlampaui, klaim
tidak dapat diajukan kembali.

No Pasal Tahun 2018
12 Pasal 12 (3) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara
Sanksi nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
...................... dst
maka PIHAK KESATU berhak melakukan
teguran tertulis kepada PIHAK KEDUA maksimal
sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu
masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh)
hari kalender, dengan tembusan ke Dinas
Kesehatan, Asosiasi Fasilitas Kesehatan
setempat, dan Badan Pengawas Rumah Sakit.
(4) Apabila telah dilakukan teguran tertulis
sebanyak 3 (tiga) kali dengan jeda waktu masing- (4) Apabila salah satu PIHAK telah memberikan teguran
masing teguran selama minimal 7 (tujuh) hari
kalender dan tidak ada tanggapan dan perbaikan dan perbaikan dari PIHAK lainnya, maka PIHAK yang
dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK KESATU
berhak meninjau kembali atau mengakhiri
Perjanjian ini .
(5) Dalam hal salah satu pihak diketahui
menyalahgunakan wewenang dengan
melakukan kegiatan moral hazard atau
terindikasi kecurangan seperti membuat klaim
fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim
Audit Internal maupun Eksternal sehingga
terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak
yang menyalahgunakan wewenang tersebut
berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang
terjadi dan pihak yang dirugikan dapat
membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
Matriks Perubahan Perjanjian
Kerja Sama Tahun 2019
Tahun 2019 Keterangan
(3) Dalam hal PARA PIHAK melakukan pelanggaran Pencantuman "PARA PIHAK"
sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku, dimaksudkan untuk
maka PARA PIHAK berhak melakukan teguran tertulis mengakomodir asas
kepada PIHAK lainnya maksimal sebanyak 3 (tiga) kali, kesetaraan kedua belah pihak
dengan tembusan ke Dinas Kesehatan, Asosiasi di dalam PKS.
Fasilitas Kesehatan setempat, dan Badan Pengawas
Rumah Sakit. Menghapuskan ketentuan
tenggang waktu masing-
masing surat teguran minimal
7 hari kalender, sesuai
masukan Kepyankum
tertulis sebanyak 3 (tiga) kali dan tidak ada tanggapan
memberikan teguran berhak meninjau kembali atau
mengakhiri Perjanjian ini.
(5) Dalam hal salah satu pihak diketahui sama dengan Pasal 4 ayat
menyalahgunakan wewenang dengan melakukan (2) huruf h
kegiatan moral hazard atau terindikasi kecurangan
misalnya membuat klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil
pemeriksaan Tim Audit Internal maupun Eksternal atau
laporan hasil investigasi Tim PK-JKN sehingga terbukti
merugikan pihak lainnya, maka pihak yang
menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban
untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang
dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara
sepihak

No Pasal Tahun 2018
(7) Dalam hal terjadi pengakhiran Perjanjian
sebagaimana dimaksud di dalam ayat (6) Pasal
ini, maka kerja sama dengan PIHAK KEDUA
dapat dilaksanakan kembali paling cepat dalam
jangka waktu 1 (satu) tahun sejak pengakhiran
Perjanjian.
13 Pasal 13 d. Salah satu Pihak melakukan merger,
Pengakhiran konsolidasi, atau diakuisisi oleh perusahaan lain.
Perjanjian Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi
Ayat (1) huruf d atau akuisisi tersebut oleh Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia;
Matriks Perubahan Perjanjian
Kerja Sama Tahun 2019
Tahun 2019 Keterangan
(7) Dalam hal terjadi pengakhiran Perjanjian sama dengan Pasal 12 ayat
sebagaimana dimaksud di dalam ayat (6) Pasal ini, (3) dan (4)
maka kerja sama dengan PARA PIHAK dapat
dilaksanakan kembali paling cepat dalam jangka waktu
1 (satu) tahun sejak pengakhiran Perjanjian
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi,
atau diakuisisi oleh perusahaan lain yang
mengakibatkan berubah atau berakhirnya ijin
operasional. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau
akuisisi tersebut oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia;
 Matriks Perubahan Perjanjian
Kerja Sama Tahun 2019
No Pasal Tahun 2018 Tahun 2019 Keterangan
14 Pasal 15 Belum ada (5) Dalam hal terjadi dispute klaim, maka alur
Penyelesaian penatalaksanaan penyelesaian dilaksanakan dengan
Perselisihan ketentuan sebagaimana terlampir di dalam Perjanjian.
Penyelesaian dispute klaim dapat dilaksanakan melalui
koordinasi dengan:
a. Tingkat Kantor Cabang
Dispute koding : Penanggung jawab klaim PIHAK
KESATU.
Dispute medis : Penanggung jawab klaim PIHAK
KESATU, Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya RS dan
Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya Kantor Cabang.
b. Tingkat Provinsi
Dispute medis : Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
tingkat Provinsi, Dewan Pertimbangan Medik Provinsi,
Tim Pertimbangan Klinis Provinsi.
c. Tingkat Pusat
Dispute koding : P2JK Kemenkes RI.
Dispute medis : Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
tingkat Pusat, Dewan Pertimbangan Medik Pusat,
Dewan Pertimbangan Klinis, P2JK Kemenkes RI,
Organisasi Profesi.

(6) Terhadap klaim yang telah disetujui, PIHAK KESATU

melakukan pembayaran sesuai ketentuan tanpa
menunggu penyelesaian dispute klaim.
 Outline

1. Regulasi Kerja Sama Fasilitas

Kesehatan dengan BPJS Kesehatan
2. Matriks Perubahan Perjanjian Kerja
Sama Tahun 2019
3. Kesetaraan Hak-Kewajiban serta
Komitmen di dalam Kontrak Kerja
Sama FKRTL

19
 KOMITMEN KONTRAK KERJA SAMA
Kewajiban BPJS Kesehatan

Memberi informasi Melakukan pembayaran Melakukan evaluasi &

kepesertaan, pembayaran, berdasarkan klaim yang penilaian atas pelayanan
prosedur pelayanan, tata diajukan & telah diverifikasi kesehatan secara berkala
paling lambat 15 (lima belas)
cara pengajuan klaim & hari sejak berita acara
baik berupa rekredensialing
mekanisme kerja sama kelengkapan berkas klaim atau penilaian kinerja

Membayar kekurangan Membentuk Tim Menyediakan Aplikasi untuk

pembayaran dalam hal Pencegahan Kecurangan kepentingan proses pendaftaran
pelayanan Peserta JKN-KIS &
terjadinya kekurangan JKN sesuai ketentuan untuk pencetakan surat
bayar berdasarkan hasil peraturan perundang- eligibilitas Peserta JKN-KIS, &
audit undangan integrasi dengan Aplikasi SIM-RS

Bersama dengan Faskes

menyelenggarakan
pelayanan penanganan
pengaduan Peserta di
Fasilitas Kesehatan
20
 KOMITMEN KONTRAK KERJA SAMA
FKRTL
Melayani Peserta sesuai
standar profesi & pelayanan
kedokteran, prosedur
pelayanan kesehatan yang
berlaku serta tidak melakukan
pungutan biaya tambahan
diluar ketentuan
Tidak melakukan
diskriminasi terhadap pasien
umum ataupun pasien JKN-
KIS
Berkomitmen Memiliki dan
Mengirimkan Rencana
Kebutuhan Obat bagi
Peserta JKN kepada
Kemenkes sesuai ketentuan
yang berlaku
Menyediakan sarana dan
petugas penanganan
keluhan & pemberian
informasi termasuk
ketersediaan ruang rawat
inap *
Melaksanakan rujukan
berjenjang dan program
rujuk balik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Menyediakan ruang
perawatan kelas I, II dan III
untuk peserta JKN-KIS tanpa
kuota atau pembatasan
21
Komitmen Kerja Sama
Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan
yang berlaku

Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan

pengaduan peserta Jaminan Kesehatan

Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS

Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan

ketentuan yang berlaku (disertai target pencapaian Peserta PRB)

Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi

Peserta JKN kepada Kemenkes sesuai ketentuan yang berlaku

Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa
kuota atau pembatasan

22
 Ketentuan Denda Keterlambatan
Pembayaran Tagihan Klaim
• BPJS Kesehatan membayar tagihan biaya pelayanan kesehatan, paling lambat 15
(lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.
• BPJS Kesehatan membayarkan ganti rugi keterlambatan pembayaran tagihan
klaim pelayanan kesehatan sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus
dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan
• Dalam hal terjadi keterlambatan pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan, maka
akan dihitung mulai pada hari ke-16 sejak dokumen klaim pelayanan kesehatan
dari Faskes diterima lengkap.
• Ganti rugi sebagaimana dimaksud dihitung secara proporsional untuk setiap hari
kalender keterlambatan sesuai ketentuan yang berlaku.
• FKRTL dapat memanfaatkan program Supply Chain Financing (SCF) dengan pihak
Bank untuk memastikan terselenggaranya pelayanan kepada Peserta Jaminan
Kesehatan.

Supply Chain Financing (SCF)

Merupakan program pembiayaan oleh Bank yang khusus diberikan kepada Faskes mitra BPJS
Kesehatan untuk membantu percepatan penerimaan piutang (tagihan klaim pelayanan
kesehatan BPJS Kesehatan).
 Kondisi yang dapat menyebabkan
dilakukannya TEGURAN
terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:

tidak memberikan
tidak melayani Peserta memungut biaya
fasilitas & pelayanan
sesuai dengan tambahan diluar
kewajibannya; kesehatan sesuai
ketentuan;
dengan hak peserta;

mengajukan klaim melanggar ketentuan

fiktif; dan atau dalam Perjanjian

apabila tidak ada tanggapan atau perbaikan, maka dapat dilakukan pengakhiran
perjanjian

24
 Kondisi yang dapat menyebabkab PEMBATALAN
dan atau PENGAKHIRAN Kerja Sama

tidak lulus /tidak

memenuhi standar pada Persetujuan PARA PIHAK
secara tertulis untuk
tahap evaluasi & penilaian mengakhiri Perjanjian
sesuai ketentuan regulasi

Salah satu Pihak melanggar Izin operasional salah satu

ketentuan (wanprestasi);
didahului surat teguran
sebanyak 3 x (tembusan ke
Dinkes & PERSI)
Pihak dicabut oleh
Pemerintah; Salah satu
Pihak melakukan merger,
konsolidasi, atau diakuisisi
oleh perusahaan lain;

Salah satu Pihak dinyatakan

bangkrut atau pailit oleh
pengadilan; Salah satu
Pihak mengadakan/berada
dalam keadaan likuidasi
25
 SCF untuk Faskes
Provider BPJS Kesehatan
Merupakan program pembiayaan oleh Bank/Lembaga Keuangan
mitra BPJS Kesehatan yang khusus diberikan kepada Faskes
provider BPJS Kesehatan untuk membantu percepatan penerimaan
piutang (tagihan klaim pelkes BPJS Kes)

Fasilitas ini berupa fasilitas pengambil-alihan invoice dari

Faskes kepada BPJS Kesehatan sebelum jatuh tempo untuk
dibayarkan kepada Faskes

SUPPLY CHAIN FINANCING (SCF) = ANJAK PIUTANG adalah suatu transaksi keuangan sewaktu suatu
perusahaan menjual piutangnya (misalnya tagihan) dengan memberikan suatu diskon.

•Ada tiga perbedaan antara anjak piutang dan pinjaman bank :

Anjak piutang adalah pada nilai piutang, bukan kelayakan kredit perusahaan.
Anjak piutang bukanlah suatu pinjaman, melainkan pembelian suatu aset (piutang).
Pinjaman bank melibatkan dua pihak, sedangkan anjak piutang melibatkan tiga pihak.
26
 Skema SCF
bagi Faskes Provider BPJS Kesehatan

Tagihan/Klaim Konfirmasi
Tagihan/Klaim

SCF
27
 KEWAJIBAN PARA PIHAK
FKRTL BPJS KESEHATAN
a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang kepesertaan,
a. Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan kedokteran, prosedur pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan, tata cara pengajuan

pelayanan kesehatan yang berlaku bagi PIHAK KEDUA klaim, memberi umpan balik data utilisasi pelayanan kesehatan,

serta tidak melakukan pungutan biaya tambahan diluar dan mekanisme kerja sama pada PIHAK KEDUA;
ketentuan kepada peserta Jaminan Kesehatan;
b. Mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim paling lambat
b. Melaksanakan dan mendukung program Jaminan
10 (sepuluh) hari sejak klaim diajukan oleh PIHAK KEDUA dan
Kesehatan sesuai ketentuan perundang-undangan;
diterima oleh PIHAK KESATU. Dalam hal PIHAK KESATU tidak
c. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan
komunikasi data dengan spesifikasi yang sudah mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim dalam waktu

ditentukan; 10 (sepuluh) hari maka berkas klaim dinyatakan lengkap;

d. Menyediakan Aplikasi Sistem Informasi Manajemen c. Dalam hal klaim pending, PIHAK KESATU wajib memberikan
Rumah Sakit (SIM-RS) yang juga ditempatkan di fasilitas
alasan yang jelas atas klaim pending tersebut;
kesehatan PIHAK KEDUA untuk kepentingan proses
d. Melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA berdasarkan klaim
pendaftaran pelayanan peserta JKN-KIS, yang secara
yang diajukan dan telah diverifikasi paling lambat 15 (lima belas)
fungsional telah memenuhi persyaratan yang ditentukan
PIHAK KESATU, yang kemudian akan digunakan dalam hari sejak diterbitkannya berita acara kelengkapan berkas klaim

rangka integrasi dengan Aplikasi PIHAK KESATU; atau sejak sudah terpenuhinya ketentuan sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) huruf b Pasal ini. Dalam hal pembayaran kepada

PIHAK KEDUA jatuh pada hari libur maka pembayaran kepada

28
PIHAK KEDUA dilakukan pada hari kerja berikutnya;

FKRTL
e. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia
Klinis, sarana prasarana, peralatan medis PIHAK KEDUA,
sistem antrian dan informasi ketersediaan Tempat Tidur Rawat
Inap baik Perawatan Biasa (Umum) maupun Perawatan Khusus
(Intensive) yang dapat diakses oleh peserta dan fasilitas
kesehatan, serta informasi lain. Termasuk di dalam informasi lain
adalah meminta rekam medis berupa ringkasan rekam medis
(resume medis). Dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan audit,
PIHAK KESATU dapat melihat rekam medis sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan;
f. Mengembalikan kelebihan pembayaran kepada PIHAK KESATU
apabila terbukti terdapat kelebihan pembayaran berdasarkan
hasil audit;
g. Menyediakan unit yang memiliki fungsi pelayanan informasi dan
penanganan pengaduan Peserta Jaminan Kesehatan;
h. Memberikan jaminan perlindungan terhadap keamanan,
kesehatan, dan keselamatan peserta, petugas dan pengunjung
di lingkungan Rumah Sakit PIHAK KEDUA sesuai ketentuan
perundang-undangan.
i. Menjaga nama baik (reputasi) PIHAK KESATU;
Lanjutan
BPJS KESEHATAN
e. Bersama Dinas Kesehatan melakukan evaluasi dan penilaian
atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA
secara berkala baik berupa rekredensialing atau penilaian
kinerja;
f. Melakukan sosialisasi ketentuan dan prosedur terkait Jaminan
Kesehatan kepada stakeholder terkait/pihak yang
berkepentingan secara berkala minimal 1 (satu) kali dalam 3
(tiga) bulan berkoordinasi dengan PIHAK KEDUA;
g. Menyimpan rahasia informasi peserta yang digunakan untuk
proses pembayaran klaim;
h. Menyimpan setiap pengetahuan dan informasi rahasia yang
menyangkut Pihak lainnya, dengan tidak mengungkapkan atau
memberitahukan kepada siapapun atau menggunakan atau
mengeksploitasi untuk tujuan apapun termasuk melakukan
usaha yang sungguh-sungguh untuk mencegah pegawainya
melakukan hal tersebut;
i. Membayar kekurangan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
dalam hal terjadinya kekurangan bayar berdasarkan hasil audit
yang telah disepakati dengan pihak KESATU;
j. Menjaga nama baik (reputasi) PIHAK KEDUA;
29

FKRTL
j. Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
k. Menyimpan setiap pengetahuan dan informasi rahasia
yang menyangkut Pihak lainnya, dengan tidak
mengungkapkan atau memberitahukan kepada
siapapun atau menggunakan atau mengeksploitasi
untuk tujuan apaun termasuk melakukan usaha yang
sungguh-sungguh untuk mencegah pegawainya
melakukan hal tersebut. Pemberian informasi ini
dikecualikan untuk kepentingan perbaikan JKN secara
keseluruhan;
l. PIHAK KEDUA dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan wajib menginformasikan ketersediaan
ruang rawat inap kepada peserta;
m.Memberikan informasi kepada Peserta dan PIHAK
KESATU dalam hal terjadinya pengurangan atau
penghentian sebagian operasional pelayanan
kesehatan yang menyebabkan Peserta tidak bisa lagi
mendapatkan pelayanan tersebut, baik untuk jangka
waktu sementara ataupun seterusnya.
HAK PARA PIHAK
BPJS KESEHATAN
k. Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
l. Dalam hal kebutuhan administrasi manajemen yang berkaitan
dengan kepentingan PIHAK KESATU, maka PIHAK KESATU
menyediakan aplikasi dan sumber daya lainnya yang akan
dipergunakan oleh PIHAK KEDUA untuk kepentingan proses
pendaftaran pelayanan Peserta JKN-KIS di fasilitas
kesehatan PIHAK KEDUA dan untuk pencetakan surat
eligibilitas Peserta JKN-KIS, yang kemudian akan dilakukan
integrasi dengan Aplikasi Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit (SIM-RS) terbatas hanya yang berhubungan
dengan administrasi klaim PIHAK KEDUA;
m. Menyelenggarakan pelayanan penanganan pengaduan
Peserta di Fasilitas Kesehatan bersama dengan PIHAK
KEDUA;
n. Menerima pengajuan klaim PIHAK KEDUA dengan ketentuan
yaitu berupa 1 (satu) kali pengajuan klaim reguler dan 1 (satu)
kali pengajuan klaim susulan dan 1 (satu) kali pengajuan
klaim pending dalam setiap 1 (satu) bulan.
30
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI (Akun Resmi)
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

31