LAPORAN ANESTESI

RSU SITI ASIYAH BUMIAYU

IDENTIFIKASI PASIEN
Nama Penderita : Jenis Kelamin : L / P Nomor CM :
Ttl / Umur : Ruang :
Ahli Anestesi : Perawat Anestesi : Ahli Bedah :
1. 1. 1.
2. 2. 2.
ASSASMEN PRA ANESTESI
S Sesak Y/T Bertambah aktifitas sedang Y/T Riwayat Jantung Y/T Riwayat Hipertensi Y/T Riwayat Alergi Y / T
Bertambah aktifitas berat Y/T Riwayat Asma Y/T Riwayat Diabet Y/T Jenis :
O  BB :  RR :  Hb  EKG :
 Tensi :  Suhu :  Gol Darah :  Malampati : I / II / III /IV
 Nadi :  Jantung :  Paru :
A  Diagnosis Preoperasi :  Status ASA : I / II / III / IV / V / VI
E (emergency)
 Rnecana tindkan operasi :
P  Jenis Anestesi :  Tindakan Tambahan : Pemasangan CVP / Kateter Pulmonal
Umum : GETA / LMA / TIVA / Cuff  Puasa : 6 jam / 4 jam / 5 jam
Blok Regional : Spinal / Epidural / Epidural Kateter  Eduskasi dan persetujuan tindakan
Blok perifer : ………...........................…  Lainnya :

Preinduksi
Induksi 
Sedasi :........................................................... Regional : Teknik : Blok Regional : Spinal /

Pelumpuh Otot :........................................................... Epidural / Epidural Kateter

Analgetik :........................................................... Blok perifer : ………...........................…

Oksigen : ......................... L / Menit,

Inhalasi Maintenance : N2O / Sevoflurane / Halothan Obat :
/enflurane / isoflurane / / desflurane/
Posisi : terlentng / tengkurap / lumbotomi / lithotomi / duduk / miring Resiko Anestesi : Kecil / Sedang / Besar

Tanggal Operasi :
Monitoring Operasi
O2
N2O
S/D
I/E Mulai :..…..…. WIB
H
Selesai :…...… WIB
Lama : ………Menit
220

200 Cairan Masuk :

RL : ………... CC
180
NaCl : ………... CC
160
Koloid : ……... CC
140 Darah WB / PRC :
......................... CC
120

100 Cairan Keluar :

Darah :.……… CC
80
Urine :...……. CC
60
Lainnya :
40 ……...……....... CC

0
Catatan :

Bayi Lahir Jam : AS L / P BB : gr TB cm

Awal & akhir anestesi : X Intubasi & eks : T Nadi : N Respirasi : R

Awal & akhir operasi :   Systole : V Diastole : V