PEMERINTAH KABUPATENTANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SEBAMBAN II
 Jl. Propinsi Km.194 Kecamatan AngsanaKabupaten Tanah Bumbu 72276
Email : pkmsbb2@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : B/440/ 0170 /TU-Pusk/IV/2019.

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Zepri Saputra

Nomor SIP : 446.1.02.1/ 112 /IPD/2018
Pangkat / Golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Dokter Ahli Madya / Puskesmas Perawatan Sebamban II

Dengan mengingat Sumpah Jabatan, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Ahamad Rafasa Alfarizi

Tempat / tanggal lahir : Tanah Bumbu, 06 Maret 2019
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : Desa Mekar Jaya. RT.013 RW.004. Kec. Angsana Kab. Tanah Bumbu

 Tekanan Darah : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

 Gol.Darah :-
 BB : 5,2 Kg
 PB : 50 Cm

Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan dengan hasil pemeriksaan orang tersebut dinyatakan :

√ SEHAT

Ditemukan : ……………………………….…………………………………………..

Perlu pemeriksaan lanjutan : …………………………………………………………………………….

Surat Keterangan Sehat ini diperlukan untuk :

Perjalanan Dengan Menggunakan Pesawat Terbang

Demikian Surat Keterangan Sehat ini diberikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebamban II, 23 April 2019

Dokter Puskesmas Perawatan Sebamban II

dr. Zepri Saputra

SIP. 446.1.02.1/ 112 /IPD/2018
Catatan :
 Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku 1 (satu) bulan, selama
yang bersangkutan tidak ada perubahan kondisi saat diperiksa.