KMK No. HK .01 .07-MENKES-17-2018 TTG Jabatan Pelaksana Di Lingkungan KEMENKES - 1

PROGRAM PROTEKSI No.
Dok : 445/873/2016
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Tanggal : 8/42016
RSUD Ambarawa Revisi : 01
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA
Jl. Kartini No. 101 Ambarawa-50611, Telp (0298) 591022
Fax (0298) 591866,Website : www.rsudambarawa.co.id dan
Halaman 1 dari 23
Email : ambarawa_rsud@yahoo.co.id
PROGRAM PROTEKSI No. Dok : 445/873/2016
Halaman 2 dari 23
Halaman 3 dari 23
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan Hal 1

.......................................................................................................
Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi Hal 2
…….....................................
Daftar Isi Hal 3
........................................................................................................................
BAB I. PENDAHULUAN Hal 5
.............................................................................................
1.1. Latar Belakang Hal 5
..................................................................................................
1.2. Tujuan Hal 5
...............................................................................................................
1.3. Ruang Lingkup Hal 5
.................................................................................................
1.4. Definisi Hal 5
.............................................................................................................
BAB II. PENYELENGGARA PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 7
II.1. Struktur Organisasi (jika penyelenggara dalam bentuk organisasi) Hal 7
................
II.2. Tanggung Jawab Hal 9
...............................................................................................
II.3. Pelatihan Hal

............................................................................................................ 11
BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal

PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI 12
...............................
III.1. Deskripsi Fasilitas Hal
............................................................................................. 12
III.2. Deskripsi pesawat sinar-X dan peralatan penunjang Hal
........................................ 14
III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja Hal
.................................................................. 15
III.4. Deskripsi Perlengkapan Proteksi Radiasi Hal
......................................................... 16
BAB IV. PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal
17
IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam Operasi Normal Hal
.............................. 17
IV.1.1. Pengoperasian Pesawat Sinar-X Hal
........................................................... 17
IV.1.2. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil Hal
............................... 18
IV.1.3. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien Hal
.................................. 19
IV.1.4. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien Hal
............. 19
Halaman 4 dari 23
IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat Hal

..................................................... 20
BAB V. REKAMAN DAN LAPORAN Hal
21
V.1. Keadaan Operasi Normal Hal

................................................................................ 21
V.2. Keadaan Darurat Hal
.............................................................................................. 22
LAIN-LAIN Hal
.................................................................................................................. 22
KESIMPULAN Hal
............................................................................................................. 23
DAFTAR ACUAN Hal
....................................................................................................... 24
LAMPIRAN Hal
..................................................................................................................
Halaman 5 dari 23
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis

dan terencana untuk melindungi pekerja, anggota masyarakat dan lingkungan
hidup dari bahaya radiasi. Program ini dibuat sesuai dengan amanat Peraturan
Pemerintah No. 29 tahun 2008 tentang Perizinan Pemanfaatan Sumber Radiasi
Pengion dan Bahan Nuklir, dengan mempertimbangkan Peraturan Pemerintah
No. 33 tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan
Sumber Radioaktif, Perka BAPETEN No. 8 tahun 2011 tentang Keselamatan
Radiasi dalam Penggunaan pesawat Sinar-X Radiologi Diagnostik dan
Intervensional, serta Perka BAPETEN No. 4 tahun 2013 tentang Proteksi dan
keselamatan Radiasi dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir.
Untuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat,
dan lingkungan hidup, RSUD Ambarawa berprinsip bahwa kegiatan
pemanfaatan radiasi pengion direncanakan, dan dioperasikan sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan oleh BAPETEN dan menjamin paparan radiasi
ditekan serendah-rendahnya. Penerimaan dosis radiasi terhadap pekerja dan
masyarakat tidak boleh melebihi Nilai Batas Dosis (NBD) yang ditetapkan oleh
BAPETEN.
1.2. Tujuan
Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:

 Memberikan gambaran tentang fasilitas, pesawat sinar-X, peralatan
penunjang, dan perlengkapan proteksi;
 Memastikan bahwa proteksi dan keselamatan radiasi di fasilitas terpenuhi dan
dapat direview atau dikaji ulang sesuai dengan pemanfaatannya; dan
 Pelaksanaan pelayanan radiologi diagnostik dan intervensional dapat
memenuhi prinsip-prinsip keselamatan radiasi.
Halaman 6 dari 23
1.3. Ruang lingkup

Lingkup program proteksi ini mencakup seluruh pesawat sinar-X untuk tujuan
pemanfaatan radiologi diagnostik dan intervensional di RSUD Ambarawa.
1.4. Definisi
a. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan

yang karena energi yang dimilikinya mampu mengionisasi media yang
dilaluinya.
b. Program Proteksi adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk meminimalisir
dampak radiasi pengion yang bisa terjadi akibat pemanfaatan radiasi sinar-X
untuk radiologi diagnostik, baik terhadap pekerja, pasien, maupun masyarakat
dan lingkungan sekitar daerah kerja.
c. Radiologi Diagnostik adalah kegiatan yang berhubungan dengan penggunaan
Fasilitas untuk keperluan diagnosis.
d. Nama instansi adalah orang atau badan hukum yang telah menerima izin
pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN.
e. Petugas Proteksi Radiasi adalah petugas yang ditunjuk oleh Nama instansi
dan oleh BAPETEN dinyatakan mampu melaksanakan pekerjaan yang
berhubungan dengan proteksi radiasi.
f. Pekerja Radiasi adalah setiap orang yang bekerja di fasilitas radiasi pengion
yang diperkirakan menerima dosis radiasi tahunan melebihi dosis untuk
masyarakat umum.
g. Radiografer adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dengan
diberikan tugas, wewenang, dan tanggungjawab secara penuh untuk
melakukan kegiatan radiologi diagnostik.
h. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi
bukti pelaksanaan kegiatan dalam pemanfaatan tenaga nuklir.
i. Kecelakaan radiasi adalah kejadian yang tidak direncanakan termasuk
kesalahan operasi, kerusakan ataupun kegagalan fungsi alat atau kejadian lain
yang menimbulkan akibat atau potensi akibat yang tidak dapat diabaikan dari
aspek proteksi atau keselamatan radiasi.
j. Fisikawan medis adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dalam
bidang fisika medik klinik dasar.
Halaman 7 dari 23
BAB II
PENYELENGGARAAN PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi

di RSUD Ambarawa
RSUD Ambarawa
PPR
Untung Sugiyarto,S.ST
Direktur RSUD AMBARAWA

dr. Rini Susilowati,MM
Kepala fasilitas radiologi
Tenaga ahli dan/atau Dokter spesialis radiologi

Radiografer Fisikawan Medis
Halaman 8 dari 23
Pada saat program proteksi ini dibuat, personil yang bekerja di Fasilitas Radiologi
diagnostic dan intervensional RSUD Ambarawa adalah sebagai berikut:
Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi.
1. Nama pemegang izin : Dr. Rini Susilowati,M.Kes,MM

No. KTP : 3322154605610003
Masa berlaku : 06-05-2018
2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

Nama : Dr. Novita Elyana, Sp. Rad
Pendidikan terakhir : Dokter Spesialis Radiologi
Nomor SIP : 33.22/50611/DS/03/449.1/023/XI/2015
Masa berlaku : 17 Februari 2019
Status : Konsulen
3. Petugas Proteksi Radiasi

Nama : Untung Sugiyarto,S.ST
Pendidikan terakhir : DIV Teknik Radiologi
Nomor SIB : 03056.213.02.300114
4. Radiografer
Nama : Kasiyanto,AMR
Pendidikan terakhir : D IV teknik radiologi
Nomor SIKR : 19660624/SIKR/33.22/2015/0011
Masa berlaku : 24 JUNI 2017
5. Radiografer
Nama : Mustakim,S.ST
Pendidikan terakhir : DIII PAM RR
Nomor SIKR : 19690709/SIKR/33.22/2015/0016
Masa berlaku : 09 JULI 2019
6 Radiografer
Nama : Supriyono,S.Si
Pendidikan terakhir : S1 Fisika Medis
Nomor SIKR : 19730329/SIKR/33.22/2015/0018
Masa berlaku : 29 Maret 2017
7 Radiografer
Nama : Nuhna Ameta Zakiah,S.ST
Pendidikan terakhir : DIV Teknik Radiologi
Nomor SIKR : 19870717/SIKR/33.22/2015/0015
Masa berlaku : 17 JULI 2017
8 Radiografer
Nama : Sandy Didik Derhaya,AMR
Pendidikan terakhir : DIII Teknik RR
Nomor SIKR : 19870204/SIKR/33.22/2015/0012
Halaman 9 dari 23
9 Radiografer
Nama : Bekti Kurniasari, AMR
Nomor SIKR : 19870916/SIKR/33.22/2015/0019
Masa berlaku : 16 September 2017
10 Radiografer
Nama : Hanny Crystanti, AMR
Nomor SIKR : 19881020/SIKR/33.22/2015/0013
Masa berlaku : 20 Oktober 2017
11 Nama : Anis Purbaningsih, AMR

Pendidikan terakhir : ATRO Widya Husada
Nomor SIKR : 19780708/SIKR/33.22/2015/0014
Masa berlaku : 08 Juli 2017
12 Tenaga Ahli/fisikawan
medis
Nama : -
Pendidikan terakhir : -
Nomor STR : -
Masa berlaku : -
II.2. Tanggung jawab
1. Pemegang izin
a. Menyediakan, melaksanakan, mendokumentasikan program proteksi dan
keselamatan radiasi;
b. Membangun komunikasi yang baik pada seluruh tingkatan organisasi
sehingga informasi mengenai proteksi dan keselamatan radiasi dapat mudah
dimengerti dan dipahami;
c. Menetapkan kualifikasi personil yang memadai sesuai dengan bidang
pekerjaannya;
d. Memastikan bahwa hanya personil yang sesuai dengan kompetensi yang
bekerja dalam Penggunaan pesawat sinar-X;
e. Menyelenggarakan pelatihan Proteksi Radiasi secara reguler;
f. Menyelenggarakan pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi setiap
tahun;
g. Menyediakan perlengkapan Proteksi Radiasi sesuai pemanfaatan radiasi
pengion;
Halaman 10 dari 23
h. Melaporkan kepada Kepala BAPETEN mengenai pelaksanaan program

proteksi dan keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan;
i. Mengidentifikasi dan memperbaiki faktor-faktor yang mempengaruhi proteksi
dan keselamatan radiasi sesuai dengan potensi bahaya;
j. Melakukan pemantauan dosis yang diterima personil dengan film badge atau
TLD badge1 setiap bulan;
k. Membuat dan memelihara rekaman terkait program proteksi dan keselamatan
radiasi; dan
l. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat sinar-X dan memastikan bahwa pesawat
sinar-X yang digunakan dalam kondisi layak beroperasi.
2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten
a. Menjamin pelaksanaan aspek keselamatan pasien;
b. Memberi rujukan dan justifikasi pelaksanaan diagnosis atau intervensional
dengan mempertimbangkan informasi pemeriksaan sebelumnya;
c. Menjamin bahwa paparan pasien serendah mungkin untuk mendapatkan citra
radiografi yang seoptimal mungkin dengan mempertimbangkan tingkat
panduan paparan medik;
d. Menetapkan prosedur diagnosis dan intervensional bersama dengan fisikawan
medis dan/atau radiografer;
e. Mengevaluasi kecelakaan radiasi dari sudut pandang klinis; dan
f. Menyediakan kriteria untuk pemeriksaan wanita hamil, anak-anak, dan
pemeriksaan kesehatan pekerja radiasi.
3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)
a. Membuat dan memutakhirkan program proteksi dan keselamatan radiasi;
b. Memantau aspek operasional program proteksi dan keselamatan radiasi;
c. Memastikan ketersediaan dan kelayakan perlengkapan Proteksi Radiasi, dan
memantau pemakaiannya;
d. Meninjau secara sistematik dan periodik, program pemantauan di semua
tempat di mana pesawat sinar-X digunakan;
e. Memberikan konsultasi yang terkait dengan proteksi dan keselamatan radiasi;
f. Berpartisipasi dalam mendesain Fasilitas Radiologi;
g. Memelihara rekaman;
h. Mengidentifikasi kebutuhan dan mengorganisasi kegiatan pelatihan;
i. Melaksanakan latihan penanggulangan dan pencarian fakta dalam hal paparan
darurat;
1
Khusus untuk fluoroskopi dan intervensional, RSUD Ambarawa Selalu harus memiliki dosimeter perorangan
pembacaan langsung yang sudah dikalibrasi minimal 2 (dua) buah.
Halaman 11 dari 23
j. Melaporkan kepada Nama instansi setiap kejadian kegagalan operasi yang

berpotensi menimbulkan Kecelakaan Radiasi; dan
k. Menyiapkan laporan tertulis mengenai pelaksanaan program proteksi dan
keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan.
4. Radiografer
a. Memberikan proteksi terhadap pasien, dirinya sendiri, dan masyarakat di
sekitar ruang pesawat sinar-X;
b. Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk meminimalkan paparan
yang diterima pasien sesuai kebutuhan; dan
c. Melakukan kegiatan pemrosesan film.
5. Fisikawan medis
a. Berpartisipasi dalam meninjau ulang secara terus menerus keberadaan
sumber daya manusia, peralatan, prosedur, dan perlengkapan Proteksi
Radiasi;
b. Menyelenggarakan uji kesesuaian pesawat sinar-X apabila fasilitas tersebut
memiliki peralatan yang memadai;
c. Melakukan perhitungan dosis terutama untuk menentukan dosis janin pada
wanita hamil;
d. Merencanakan, melaksanakan, dan supervisi prosedur jaminan mutu apabila
dimungkinkan;
e. Berpartisipasi dalam investigasi dan evaluasi kecelakaan radiasi;
f. Berpartisipasi pada penyusunan dan pelaksanaan program pelatihan Proteksi
Radiasi; dan
g. Bersama Dokter Spesialis Radiologi dan Radiografer, memastikan kriteria
penerimaan mutu hasil pencitraan dan justifikasi dosis yang diterima oleh
pasien.
II.3. Pelatihan
Manajemen RSUD Ambarawa mengalokasikan sumber daya manusia
yang memadai untuk menetapkan, melaksanakan dan menilai pendidikan dan
pelatihan bagi pekerja radiasi. Manajemen berkomitmen menyelenggarakan dan
mengevaluasi pelatihan dalam bidang proteksi dan keselamatan radiasi secara
reguler untuk PPR, Dokter ahli radiologi/dokter yang berkompeten dan
radiografer minimal 4 (empat) tahun sekali.
Manajemen RSUD Ambarawa menetapkan dan menyediakan pekerja
radiasi sesuai dengan kualifikasi minimal pendidikan formal yang ditentukan
menurut bidang pekerjaannya.
Halaman 12 dari 23
BAB III
DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR-X DAN PERALATAN
PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI
III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.
Fasilitas radiologi merupakan satu kesatuan dari gedung RSUD Ambarawa, dengan
spesifikasi pembagian ruang sebagai berikut2:
Denah Instalasi Radiologi RSUD Ambarawa
2
Jika instansi memiliki lebih dari 1 (satu) pesawat maka Nama instansi harus menggambar letak setiap pesawat
sinar-X yang dimiliki dan data ruang radiologinya.
Halaman 13 dari 23
Data ruang radiologi 3 Keterangan

Nama ruangan : Ruang radiologi 3
Ukuran ruang : 450cm x 500 cm x 300 cm
Nomor izin
: - //018794.1.204.00000.081012
pemanfaatan
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Hitachi Medical Coorporation // Trophy
Panoramic
Tipe/model pesawat sinar-X : ZHF-AD-155H3R // OS 500/1000
No. Seri pesawat sinar-X : KC 12390001 // 7500545
Tahun pembuatan : 2013 //
Tahun pemasangan : 2014 // 2010
Data tabung
Merk tabung : Hitachi Medical Corporation // Trophy
Panoramic
Tipe tabung : UH-6FC-31E // OS 500/1000
No. Seri tabung : KC14734301 // 7500545
Beda tegangan maksimum : 150 Kv // 90 Kv
kV)
Arus (mA) maksimum : 800 mA // 12 mA
Arus waktu (mAs) : 630 mAs //
maksimum
Pengukuran
Tebal Jenis
Lokasi disekitar ruang radiologi + Pb paparan
dinding material
(mR/jam)
Kanan : Ruang ICU 18 cm Tembok bata 2
mmPb
Kiri : Koridor 18 cm Tembok bata 2
mmPb
Atas : Rawat Inap Anak 18 cm Tembok bata 2
mmPb
Bawah : - 18 cm Tembok bata 2
mmPb
Belakang : Kamar Operasi 18 cm Tembok bata 2
mmPb
Depan : Taman/IGD
Tanda bahaya : V Lampu tanda radiasi berfungsi baik
radiasi Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca
Data ruang radiologi 5 Keterangan

Nama ruangan : Ruang radiologi 5
Ukuran ruang : 450cm x 500 cm x 300 cm
Nomor izin 003413120400000081012 //
:
pemanfaatan 000636120400000081912
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Trophy Omnix // Trophy Dental Irix
Tipe/model pesawat sinar-X : D17-20/40125 // irix 70XAPB0616
Halaman 14 dari 23
No. Seri pesawat sinar-X : 28063 // 104185

Tahun pembuatan :
Tahun pemasangan : 1999 //2001
Data tabung
Merk tabung : Trophy Omnix // Trophy Dental
Tipe tabung : D17-20/40125 // irix 70XAPB0616
No. Seri tabung : 28063 // 104185
Beda tegangan maksimum : 110 kV // 70 kV
kV)
Arus (mA) maksimum : 200 mA // 8 mA
Arus waktu (mAs) :
maksimum
Pengukuran
Tebal Jenis
Lokasi disekitar ruang radiologi + Pb paparan
dinding material
(mR/jam)
Kanan : Ruang ICU 18 cm Tembok bata 2
mmPb
Kiri : Koridor 18 cm Tembok bata 2
mmPb
Atas : Rawat Inap Anak 18 cm Tembok bata 2
mmPb
Bawah : - 18 cm Tembok bata 2
mmPb
Belakang : Kamar Operasi 18 cm Tembok bata 2
mmPb
Depan : Taman/IGD 18 cm Tembok bata 2
mmPb
Tanda bahaya : V Lampu tanda radiasi berfungsi baik
radiasi Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca
Pesawat sinar-X dengan penetapan penghentian:
Tabel 4. Data pesawat sinar-X yang tidak lagi digunakan.

Data pesawat sinar-X
Nomor izin pemanfaatan Kondisi3
003414.1.204.00000.081012 Shimadzu Mobile Rusak
003415.1.204.00000.081012 Siemens Polyskop Rusak
III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja.
Pembagian daerah kerja pada RSUD Ambarawa terbagi atas Daerah

Pengendalian dan/atau Daerah Supervisi. Manajemen RSUD Ambarawa
berupaya melindungi masyarakat dengan mencegah akses masyarakat ke
Daerah Pengendalian. Proteksi radiasi di Daerah Pengendalian dilakukan
dengan cara menempelkan tanda peringatan bahaya radiasi yang jelas, mudah
terlihat, dan mencolok di setiap pintu akses ke Daerah Pengendalian. Ruang
3
Kondisi dituliskan berupa keterangan misalnya rusak, dihibahkan ke suatu rumah sakit, dikembalikan
ke negara asala, atau disimpan.
Halaman 15 dari 23
radiologi juga dilengkapi dengan lampu tanda radiasi di luar pintu masuk yang
menyala saat ruang radiologi digunakan. Manajemen RSUD Ambarawa
memastikan bahwa seluruh tanda bahaya radiasi ini berfungsi.
III.3.1. Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian ini RSUD Ambarawa melakukan

tindakan proteksi dan keselamatan radiasi dengan:
a. menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan dengan

tanda fisik yang jelas atau tanda lainnya;
b. memasang atau menempatkan tanda peringatan atau petunjuk pada titik
akses dan lokasi lain yang dianggap perlu di dalam Daerah Pengendalian;
c. memastikan akses ke Daerah Pengendalian:
 hanya untuk Pekerja Radiasi; dan
 pengunjung yang masuk ke Daerah Pengendalian didampingi oleh
Petugas Proteksi Radiasi;
d. menyediakan peralatan pemantauan dan peralatan protektif radiasi.
Daerah Pengendalian dalam instansi kami adalah ruang radiologi yang

terdapat pemanfaatan pesawat sinar-X di dalamnya, yaitu ruang radiologi 1, ruang
radiologi 2, dan ruang radiologi 3, dan ruang radiologi 44.
III.3.1. Daerah Supervisi, di daerah ini RSUD Ambarawa menetapkan daerah

supervisi dengan mempertimbangkan kriteria potensi penerimaan paparan
radiasi individu lebih dari NBD anggota masyarakat dan kurang dari 3/10 (tiga
per sepuluh) NBD pekerja radiasi dan bebas kontaminasi, selain itu RSUD
Ambarawa:
a. menandai dan membatasi Daerah Supervisi yang ditetapkan dengan tanda
yang jelas; dan
b. memasang tanda di titik akses masuk Daerah Supervisi.
III.4. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi
Untuk memastikan proteksi pasien, pekerja dan masyarakat terpenuhi, RSUD

Ambarawa menyediakan perlengkapan proteksi. Petugas Proteksi Radiasi akan
memastikan bahwa perlengkapan ini berfungsi baik dan digunakan sebagaimana
mestinya. Saat ini RSUD Ambarawa memiliki perlengkapan proteksi sebagai
berikut:
Halaman 16 dari 23
Tabel 6. Alat perlengkapan proteksi radiasi
Nama Peralatan Jumlah

TLD/film badge 9 bh
Apron 4 bh
Tabir radiasi mobile 2 lbr Ukuran:2 x 4 m
5
Sarung tangan 1 bh
Dosimeter saku -
Pelindung tiroid 1 bh
Pelindung gonad/ovarium6 1 bh
Kacamata Pb 1 bh
5
Proteksi ini harus dapat melindungi secara keseluruhan, mencakup jari dan pergelangan tangan
6
Tebal kesetaraan timah hitam harus diberi tanda secara permanen dan jelas pada apron, Proteksi ini harus dengan
ukuran dan bentuk yang sesuai untuk mencegah gonad secara keseluruhan dari paparan berkas utama.
Halaman 17 dari 23
BAB IV
PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal
IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X
Manajemen RSUD Ambarawa menetapkan prosedur pengoperasian setiap

pesawat sinar-X dan menempatkannya di sekitar pesawat untuk dapat digunakan oleh
petugas yang kompeten. Prosedur kami buat dengan jelas dan mudah dipahami oleh
petugas. Prosedur pengoperasian pesawat meliputi cara menghidupkan,
mengoperasikan, dan mematikan pesawat. Berikut adalah prosedur pengoperasian
pesawat sinar-X yang ada di fasilitas RSUD Ambarawa:
Judul prosedur pengoperasian pesawat

No. Nomor dokumen
sinar-X
1 Pengoperasian Pesawat Mobile Trophy 089/RAD/XII/2015
Omnix D17 20/40 125
2 Pengoperasian Pesawat Trophy Omnix 091/RAD/XII/2015
N60
3 Pengoperasian Pesawat Hitachi Radnext 090/RAD/XII/2015
50
4 Pengoperasian Pesawat Dental Trophy 088/RAD/XII/2015
IRIX 70 XAPB0610
5 Pengoperasian Pesawat Panoramic OS 087/RAD/XII/2015
500/100
Tabel 7. Contoh Tabel Eksposi.

Pemeriksaa Proyeksi Tegangan Arus Waktu (s) mAs
n (kV) (mA)
Thorax AP/PA/Latera 54 / 65 200 3,2 / 4
l
BNO Supine 80 200 20
Lumbosakr AP/Lateral 92 / 100 200 10 / 32
al
Cervical AP/Lateral 65 / 70 200 8 / 10
Thorakal AP/Lateral 70 / 85 200 10 / 16
Manus AP / Lateral 55 / 55 200 1,6 / 1,6
Antebrachi AP / Lateral 60 / 62 200 2 / 2
Cubiti AP / Lateral 62 / 64 200 2 / 2
Humerus AP / Lateral 65 / 65 200 2.8 / 2,8
Pedis AP / Lateral 57 / 57 200 3,2 / 3,2
Ankle AP / Lateral 62 / 60 200 5 / 4,5
Cruris AP / Lateral 70 / 70 200 4 / 4
Genue AP / Lateral 60 / 58 200 5 / 5
Femur AP / Lateral 80 / 80 200 8 / 8
Pelvis AP 90 200 8 / 8
Cranium AP / Lateral 80 / 75 200 20/20
Halaman 18 dari 23
IV.1.1. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.
Untuk memantau dosis pekerja, manajemen RSUD Ambarawa memastikan

bahwa seluruh pekerja radiasi menggunakan pemantau radiasi personil (TLD, film
badge dan/atau dosimeter baca langsung). Manajemen RSUD Ambarawa secara
berkala mengirimkan pemantau radiasi personil ke Instansi Pembaca Dosis dan
mengirimkan hasil evaluasi dosis ke BAPETEN.
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi personil, kami menyediakan dan
7
mendokumentasikan prosedur sebagai berikut :
No. Judul prosedur proteksi radiasi untuk personil Nomor dokumen

1 Proteksi Radiasi untuk Petugas Radiologi 68/RAD/VIII/2014
Untuk memastikan dosis paparan radiasi yang diterima pekerja minimal, kami
menyediakan desain radiologi diagnostik dan intervensional yang memenuhi standar
sesuai peraturan BAPETEN, prosedur pengoperasian, dan peralatan proteksi. Pada
saat pengoperasian pesawat fluoroskopi dan intervensional, kami mensyaratkan
pekerja untuk mengenakan apron, sarung tangan, dan dosimeter perorangan baca
langsung yang terkalibrasi untuk digunakan. Nilai dosis dari dosimeter perorangan
baca langsung dicatat dalam log book dosis pekerja setiap kali selesai bekerja dengan
pesawat ini.
Sebagai pemegang izin, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun
2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion Dan Keamanan Sumber Radioaktif,
kami menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan pekerja yang dilakukan pada saat
sebelum bekerja, selama bekerja paling sedikit sekali dalam 1 (satu) tahun dan pada
saat memutuskan hubungan kerja.
IV.1.2. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien
Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan

bahwa paparan medik pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra
radiografi yang layak terbaca untuk keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan
radiasi untuk pasien dilakukan dengan cara:
a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya;
b. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah dipahami;
Halaman 19 dari 23
c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa;

d. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi;
e. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki jika
hasil uji tidak andal ataupun andal dengan perbaikan.
Penggunaan pesawat mobile hanya dioperasikan untuk keadaan darurat dan

tidak digunakan untuk penggunaan rutin. Pada saat pengoperasian pesawat mobile,
keselamatan pasien atau masyarakat di sekitarnya menjadi concern manajemen
RSUD Ambarawa, oleh karenanya pengoperasian pesawat mobile harus
disertai dengan perisai radiasi mobile untuk melindungi pasien lain dan
masyarakat.
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pasien, manajemen RSUD Ambarawa

menyediakan prosedur sebagai berikut:
No. Judul prosedur proteksi radiasi pasien Nomor dokumen
1. Proteksi Radiasi untuk Pasien 69/RAD/VIII/2014
IV.1.3. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien

Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien.
Pendamping pasien diharuskan menggunakan apron untuk meminimalkan paparan
radiasi yang diterimanya. Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pendamping pasien,
RSUD Ambarawa menyediakan prosedur sebagai berikut:8
Judul prosedur proteksi radiasi untuk

No. Nomor dokumen
pendamping pasien
1. Proteksi Radiasi untuk Pendamping Pasien 710RAD/VIII/2014
IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat
Di fasilitas radiologi RSUD Ambarawa, potensi kecelakaan dapat disebabkan

oleh kesalahan prosedur pengoperasian alat, kerusakan atau kegagalan dari pesawat
sinar-X, ataupun karena faktor manusia yang menyebabkan penerimaan dosis
berlebih.
Halaman 20 dari 23
Jika terjadi keadaan darurat, manajemen RSUD Ambarawa telah menetapkan

prosedur penanggulangan keadaan darurat, yaitu dengan mematikan panel kendali
pesawat, mencabut sakelar, memutuskan aliran listrik, mencatat detil posisi, arah
berkas, dan kondisi eksposi. Petugas akan memberitahu kepada PPR. Rekaman
kejadian akan dibuat dalam bentuk laporan kejadian dan disampaikan ke BAPETEN.
Rencana keadaan darurat kami buat dalam:
Judul prosedur penanggulangan keadaan

No. Nomor dokumen
darurat
1 Penanggulangan Korban Kecelakaan Radiasi 17/RAD/II/2012
Halaman 21 dari 23
BAB V
REKAMAN DAN LAPORAN
V.1. Keadaan Operasi Normal
Manajemen RSUD Ambarawa mengendalikan dan mencantumkan rekaman

terkait program proteksi dan keselamatan radiasi dan menjamin semua rekaman
lengkap, mudah dibaca, mudah diidentifikasi dan tersedia saat akan digunakan.
Rekaman terkait program proteksi yang kami pelihara, antara lain:

a. data inventarisasi pesawat sinar-X;
b. catatan dosis yang diterima personil setiap bulan;
c. hasil pemantauan laju Paparan Radiasi di tempat kerja dan lingkungan;
d. sertifikat uji kesesuaian pesawat sinar-X;
e. kalibrasi dosimeter perorangan pembacaan langsung;
f. hasil pencarian fakta akibat kecelakaan radiasi;
g. penggantian komponen pesawat sinar-X;
h. salinan sertifikat pendidikan dan pelatihan pekerja radiasi; dan
i. hasil pemantauan kesehatan pesonil.
Sesuai Peraturan Kepala BAPETEN No. 4 Tahun 2013 Pasal 53 tentang

Proteksi Dan Keselamatan Radiasi Dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir, Manajemen
RSUD Ambarawa menyimpan dan memelihara hasil pemantauan kesehatan dan
hasil pemantauan dosis pekerja radiasi dalam jangka waktu:
Paling kurang 5 (lima) tahun untuk; dan

 hasil pemantauan tingkat radiasi dan/atau kontaminasi di daerah kerja;
 hasil pemantauan radioaktivitas lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas;
Paling kurang 30 (tiga puluh) tahun terhitung sejak pekerja radiasi berhenti dari
pekerjaannya;
 hasil pemantauan dosis yang diterima Pekerja Radiasi; dan
 hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi
Halaman 22 dari 23
Tabel 8. Rekaman hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan dosis pekerja
radiasi.
Uraian rekaman Keterangan
Hasil pemantauan tingkat radiasi Ada
dan/atau kontaminasi didaerah kerja.
Hasil pemantauan radioaktivitas Ada
lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas
Hasil pemantauan dosis yang diterima Ada
Pekerja Radiasi
Hasil pemantauan kesehatan bagi Ada
Pekerja Radiasi
Tabel 9. Rekaman penggantian tabung pesawat Sinar-X.

Data tabung sinar-X lama Tanggal penggantian Data tabung sinar-X baru
Nomor izin: - Belum pernah ganti Nomor izin: -
tabung
Tabel 10. Rekaman penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan kompetensi personil.

Pelatihan Rencana
Latar belakang
Profesi sebagai Nama pekerja radiasi yang pernah atau Waktu
pendidikan
diikuti pelaksanaan
PPR Untung Sugiyarto, SST D4 TR PPR
Dokter ahli Dr. Novita E, SP.Rad S2
radiologi/
dokter
kompeten
Radiografer Mustakim, SST D4 TR
Kasiyanto, AMR D3 TRR
Sandy Didik, AMR D3 TRR
Supriyono, AMR D3 TRR
Nuhna Ameta Z.AMR D4 TRR
Bekti Kurniasari,AMR D3 TRR
Hanny Crysanti,AMR D3 TRR
Anis P, AMR D3 TRR
Fisikawan -
medik
Operator -
pesawat gigi.
Halaman 23 dari 23
V.2. Keadaaan Darurat
Kami bertanggungjawab dalam melakukan upaya pencegahan terjadinya

kecelakaan, melaporkan terjadinya kecelakaan dan upaya penanggulangannya ke
BAPETEN.
Keadaan darurat akan dilaporkan segera ke BAPETEN dalam waktu 24 jam
melalui telepon, faksimili, atau secara langsung. Jika terjadi kedaruratan, laporan
secara tertulis akan disampaikan lengkap sesuai kronologi ke BAPETEN paling lambat
3 (tiga) hari setelah laporan awal.
Alamat : Jln. Gajah Mada 8 Jakarta Pusat 10120

Telepon : 021-63856518
Fax : 021-6302187
Email : info@bapeten.go.id

KMK No. HK .01 .07-MENKES-17-2018 TTG Jabatan Pelaksana Di Lingkungan KEMENKES - 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KMK No. HK .01 .07-MENKES-17-2018 TTG Jabatan Pelaksana Di Lingkungan KEMENKES - 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM PROTEKSI No.

Lembar Pengesahan Hal 1

II.3. Pelatihan Hal

BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal

IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat Hal

V.1. Keadaan Operasi Normal Hal

1.1. Latar belakang

Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis

Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:

1.3. Ruang lingkup

a. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan

II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi

Direktur RSUD AMBARAWA

Kepala fasilitas radiologi

Tenaga ahli dan/atau Dokter spesialis radiologi

Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi.

1. Nama pemegang izin : Dr. Rini Susilowati,M.Kes,MM

2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

3. Petugas Proteksi Radiasi

Masa berlaku : 04 Februari 2017

11 Nama : Anis Purbaningsih, AMR

II.2. Tanggung jawab

h. Melaporkan kepada Kepala BAPETEN mengenai pelaksanaan program

j. Melaporkan kepada Nama instansi setiap kejadian kegagalan operasi yang

III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.

Denah Instalasi Radiologi RSUD Ambarawa

Data ruang radiologi 3 Keterangan

Data ruang radiologi 5 Keterangan

No. Seri pesawat sinar-X : 28063 // 104185

Pesawat sinar-X dengan penetapan penghentian:

Tabel 4. Data pesawat sinar-X yang tidak lagi digunakan.

III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja.

Pembagian daerah kerja pada RSUD Ambarawa terbagi atas Daerah

III.3.1. Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian ini RSUD Ambarawa melakukan

a. menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan dengan

Daerah Pengendalian dalam instansi kami adalah ruang radiologi yang

III.3.1. Daerah Supervisi, di daerah ini RSUD Ambarawa menetapkan daerah

Untuk memastikan proteksi pasien, pekerja dan masyarakat terpenuhi, RSUD

Tabel 6. Alat perlengkapan proteksi radiasi

Nama Peralatan Jumlah

IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal

IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X

Manajemen RSUD Ambarawa menetapkan prosedur pengoperasian setiap

Judul prosedur pengoperasian pesawat

Tabel 7. Contoh Tabel Eksposi.

IV.1.1. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.

Untuk memantau dosis pekerja, manajemen RSUD Ambarawa memastikan

No. Judul prosedur proteksi radiasi untuk personil Nomor dokumen

IV.1.2. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien

Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan

c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa;

Penggunaan pesawat mobile hanya dioperasikan untuk keadaan darurat dan

Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pasien, manajemen RSUD Ambarawa

IV.1.3. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien

Judul prosedur proteksi radiasi untuk

IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat

Di fasilitas radiologi RSUD Ambarawa, potensi kecelakaan dapat disebabkan

Jika terjadi keadaan darurat, manajemen RSUD Ambarawa telah menetapkan

Judul prosedur penanggulangan keadaan

V.1. Keadaan Operasi Normal

Manajemen RSUD Ambarawa mengendalikan dan mencantumkan rekaman

Rekaman terkait program proteksi yang kami pelihara, antara lain:

Sesuai Peraturan Kepala BAPETEN No. 4 Tahun 2013 Pasal 53 tentang