PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN
PROFIL KESEHATAN KELUARGA (PROKESGA)
I. PENGENALAN TEMPAT II. KETERANGAN KELUARGA :
1 PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN II.1 NAMA KK :
2 KABUPATEN : BARITO KUALA II.2 a. JUMLAH ANG. KELUARGA
3 KECAMATAN : b. JUMLAH ANG. KEL DIWAWANCARA
4 NAMA PUSK : c. JUMLAH ANG. KEL DEWASA >=15TH
5 KODE PUSK : d. JUMLAH ANG. KEL USIA 10 - 54 TH
6 DESA/KEL : e. JUMLAH ANG. KEL USIA 12 - 59 BLN
7 RT : f. JUMLAH ANG. KEL USIA 0 - 11 BLN
8 RW :
9 NO BANGUN/RUMAH :
10 NO URUT KEL :

IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

NO
URUT
AGG.
NIK NAMA HUB
TGL LAHIR
UMUR JENIS STATUS HAMIL
AGAMA
PENDIDIKAN
PEKER
JAAN
KEL (V.A.2) (V.A.1) KELUARGA (BL/TH) KELAMIN (KAWIN) (10-45th) (>5TH)
(>10TH)
(V.A.1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
hatta yankes batola
 7
8
9
10

KODE KOLOM 3 KODE KOLOM 7 KODE KOLOM 9 KODE KOLOM 10 KODE KOLOM 11
HUBUNGAN DGN KEPALA KELUARGA STATUS PERKAWINAN AGAMA PENDIDIKAN TERTINGGI STATUS PEKERJAAN UTAMA
1= Kepala Keluarga 8 = Pembantu 1 = Kawin 1 = Islam 1 = Tidak pernah sekolah 1 = Tidak kerja
2 = Istri/Suami 9 = Lainnya 2 = Belum Kawin 2 = Kristen 2 = Tidak tamat SD/MI 2 = Sekolah
3 = Anak 3 = Cerai Hidup 3 = Katolik 3 = Tamat SD/MI 3 = PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD
4 = Menantu 4 = Cerai Mati 4 = Hindu 4 = Tamat SLTP/MTS 4 = Pegawai Swasta
5 = Cucu 5 = Budha 5 = Tamat SLTA/MA 5 = Wiraawasta/Pedagang/Jasa
6 = Orang tua 6 = Konghucu 6 = Tamat D1/D2/D3 6 = Petani
7 = Famili Lain 7 = Tamat PT 7 = Nelayan

hatta yankes batola

III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1. NAMA PENGUMPUL DATA :
2. NAMA SUPERVISOR :
3. TGL PENGUMPULAN DATA (V.A.3) :

V.A.4. JLH ANG. KEL USIA < 5 THN BULAN

V.A.4. JLH ANG. KEL USIA >= 5 THN TAHUN

(V. KET. INDIVIDU )

ISI DGN : Y / T / N
(II. KET KEL) 8 10 11 12 9 6
II.3 II.4 II.5 II.6 II.7 II.8 II.9 V.B.1 V.B.2 V.B.3 V.B.4 V.B.5 V.B.6

TERSEDIA SUMBER MENGGUNA

TERSEDIA MINUM BAB DI MINUM
AIR AIR JAMBAN JKN MEROKOK KAN AIR TB PARU
JAMBAN JIWA OBAT DIPASUNG JAMBAN OBAT
BERSIH TERLINDUN SANITER (SEMUA) (SEMUA) BERSIH (>=15TH)
(>=15TH) TERATUR (>=15TH) TERATUR
(>=15TH) GI (>=15TH)

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

hatta yankes batola

 CATATAN (INTERVENSI AWAL & DAN
OLOM 11 CATATAN :
RJAAN UTAMA KOLOM 3 SD 11 ISI DGN KODE NOMOR
8 = Buruh ATAU DITULIS LENGKAP
9 = Lainnya KOLOM 12 SD 33 : ISI DENGAN Y - T - N
RI/BUMN/BUMD
KOLOM 28 : ISI NILAI TENSI NYA
Pedagang/Jasa

hatta yankes batola

 `

(NILAI IKS)

6 7 1 2 4 3 5 12 INDIKATOR KS
V.B.7 V.B.8 V.B.9 V.B.10 V.B.11 V.B.12 V.B.13 V.B.14 V.B.15 INDIKATOR TAMBAHAN

Batuk berdahak Banyak Org dg

>2 mg. MINUM UKUR KB PERSALINAN BB makan,mi TES Resiko HIV :
HYPERTENSI ASI EKS IMUNISASI
/berdarah/BB OBAT TENSI (10- DI FASKES BALITA num,kenc GULA Bumil,TB,IMS TES HIV
(>=15TH) (7-23BL) (12-23BL)
Turun/berkering TERATUR (>=15TH) 54TH) (<12BL) (2-59BL) ing. Rasa (DM) ,Waria,Nafza,
at bebal LP

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

hatta yankes batola

TERVENSI AWAL & DAN RENCANA TINDAK LANJUT) :

hatta yankes batola

OR KS
MBAHAN

PENYAKIT LAINNYA

38

hatta yankes batola

KATARAK
SUMBING
STROKE
R.MENTAL
M SYDROM
PENY LAINNYA

hatta yankes batola