Perihal : Pembuatan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)

Kepada yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indragiri Hilir
Di
Tembilahan

Dengan Hormat ,
Saya Bertanda Tangan dibawah ini
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Kelulusan :
Alamat :
Tempat Kerja :
No. Handpone :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat
(SIKP) di RSUD Tengku Sulung Pulau Kijang.
Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir :
1. Foto Copy Ijazah (dilegalisir oleh tempat pendidikan)
2. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir (oleh MTKP Dinkes prov. Riau)
3. Foto Copy KTP Pemohon yang masih berlaku
4. Surat Keterangan Kesehatan dari dokter yang memiliki izin praktek
5. Rekomendasi dari organisasi/kartu anggota PPNI ( dari PPNI DPD Kab.inhil )
6. Pas Photo warna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar ( latar merah )
7. Surat Keterangan Tempat Bekerja dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
8. SIKP Lama Asli

Demikian Permohonan ini Saya buat, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan
terimakasih.

Pulau Kijang, 17 Mei 2019

Pemohon

..........................................