ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

K P2A0 TAHUN GEMELLY DENGAN

HIPERTENSI GESTASIONAL
DI RUANG FLAMBOYAN
RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

KELOMPOK 14

NAMA MAHASISWA NIM

1. Novi Isnaini H. (1811040109)
2. Lisa Dwi M (1811040)
3. Vina Nathania (1811040)
4. Wariska Priyantika (1811040072)
5. Agung Susilo (18110400)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2018
 BAB I

PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Hipertensi gestasional atau hipertensi transien.Wanita dengan peningkatan tekanan
darah yang dideteksi pertama kali setelah pertengahan kehamilan, tanpa proteinuria,
diklasifikasikan menjadi hipertensi gestasional. Jika preeklampsia tidak terjadi selama
kehamilan dan tekanan darah kembali normal setelah 12 minggu postpartum, diagnosis
Transient hypertension dalam kehamilan dapat ditegakkan.Namun, jika tekanan darah
menetap setelah postpartum, wanita tersebut didiagnosis menjadi hipertensi kronik
(NHBPEP, 2000). Hipertensi gestasional dan preeklampsia meningkatkan risiko
komplikasi pada kehamilan seperti berat lahir bayi yang rendah dan kelahiran prematur.

B. KLASIFIKASI
Klasifikasi Hipertensi Gestasional menurut Anwar (2004)
1. Hipertensi Gestasional Ringan:
jika usia kehamilan setelah 37 minggu, hasil kehamilan sama atau lebih baik dari
pasien normotensif, namun peningkatan kejadian induksi persalinan dan operasi caesar
terjadi.
2. Hipertensi Gestasional Berat: pasien ini memiliki tingkat yang lebih tinggi morbiditas
ibu atau janin, lebih tinggi bahkan dibandingkan pasien preeklampsia ringan, kasus
ini termasuk plasenta dan kelahiran prematur dengan kecil untuk usia gestasional
normal.

C. ETIOLOGI
Penyebab Hipertensi Gestional, meskipun sebab utama dari hipertensi dalam kehamilan
belum jelas, tampaknya terjadi reaksi penolakan imunologik ibu terhadap kehamilan
dimana janin dianggap sebagai hostile tissue graff reaction dimana “Reaksi penolakan
imunologik dapat menimbulkan gangguan yang lebih banyak pada tubuh wanita hamil
dibanding akibat tingginya tekanan darah, yaitu perubahan kimia total pada reaksi yang
tidakdapat diadaptasi yang dapat menyebabkan kejang dan kematian pada wanita
hamil,” akibat Hipertensi Gestasional.
 Menurut Prof DR H Mohamammad Anwar Mmed Sc SpOG, hipertensi yang tidak
diobati dapat memberikan efek buruk pada ibu maupun janin :
1. Efek kerusakan yang terjadi pada pembuluh darah wanita hamil akan merusak
sistem vascularasi darah,sehingga mengganggu pertukaran oksigen dan nutrisi
melalui placenta dari ibu ke janin. Hal ini bisa menyebabkan prematuritas placental
dengan akibat pertumbuhan janin yang lambat dalam rahim.
2. Hipertensi yang terjadi pada ibu hamil dapat mengganggu pertukaran nutrisi pada janin
dan dapat membahayakan ginjal janin.
3. Hipertensi bisa menurunkan produksi jumlah air seni janin sebelum lahir.
Padahal,air seni janin merupakan cairan penting untuk pembentukan amnion,sehingga
dapat terjadi oligohydromnion (sedikitnya jumlah air ketuban).

D. TANDA DAN GEJALA

Diagnosa HG ditegakkan apabila tekanan darah sistolik ≥140 mmHg atau tekanan darah
diastolic ≥90 mmHg pada usia kehamilan >20 minggu, dimana sebelum kehamilan
tekanan darah subyek tersebut normal dan tekanan darah kembali normal pada 12 minggu
setelah melahirkan (Cunningham, 2005).
Alogaritma dalam membedakan penyakit hipertensi dalam kehamilan (Wagner, 2004).
Diagnosis Hipertensi Gestasional:
1. Didapatkan tekanan darah sistolik 140 atau diastolik 90 mm Hg untuk pertama
kalinya pada kehamilan di atas 20 minggu
2. Tidak ada proteinuria
3. Tekanan darah kembali normal sebelum 12 minggu postpartum
4. Diagnosis hanya dibuat pada postpartum
5. Mungkin memiliki tanda-tanda atau gejala preeklampsia, misalnya, tidaknyaman atau
trombositopenia epigastrika.
E. PATOFISIOLOGI
Hingga saat ini etiologi preeklampsia belum diketahui pasti. Beberapa teori
yang diduga berkaitan dengan kejadian preeklampsia yaitu:

1. Iskemia plasenta
2. General vasopasm
3. Abnormalitas hemostasis diikuti dengan aktivitas sistem koagulasi
4. Kerusakan endotel vaskular
5. Abnormalitas nitric oxide (NO) dan metabolisme lipid
6. Aktivitas leukosit
7. Perubahan sitokin yang berkaitan dengan resitensi insulin
8. gemeli

Plasenta menerima aliran darah dari beberapa arteri uteroplasenta yang terbentuk
dari migrasi interstitial dan trofoblas endovaskular ke dinding arteriol spiralis.
Perubahan ini menyebabkan arteri uteroplasenta memiliki resistensi rendah, tekanan
rendah, dan aliran tinggi. Pada kehamilan normal, trofoblas menginduksi perubahan
pembuluh darah dari ruang intervili hingga arteriol spiralis awal. Perubahan ini dua
tahap, yaitu konversi segmen desidua pada arteriol spiralis oleh migrasi trofoblas
endovaskular pada trimester pertama dan segmen miometrium pada trimester kedua.

Pada kehamilan dengan preeklampsia, respons plasentasi pembuluh darah ibu tidak
adekuat. Perubahan pembuluh darah hanya ditemukan pada segmen desidua arteri
uteroplasenta, sedangkan segmen miometrium arteriol spiralis terus menunjukkan
karakteristik muskuloelastiknya, sehingga sangat responsive terhadap pengaruh
hormone.

Kejadian iskemia plasenta yang menimbulkan gejala klinis preeklampsia dikatakan

berkaitan dengan produksi faktor plasenta yang memasuki sirkulasi ibu, sehingga
menyebabkan disfungsi sel endotel. Plasenta menghasilkan protein, yaitu soluble fms-
like tyrosine kinase 1 (sFIt-1). Protein ini bekerja dengan berikatan di reseptor vascular
endothelial growth factor (VEGF) serta placental like growth factor (PLGF). Jika kadar
protein ini meningkat dalam sirkulasi ibu, kadar VEGF dan PLFG bebas menurun. Hal
ini menyebabkan disfungsi sel endotel. Biasanya kadar sFIt-1 meningkat di dalam
serum ibu dan plasenta pada preeklampsia dibandingkan kehamilan normal.
Peningkatan kadar sFIt-1 berkaitan dengan derajat penyakit.

Pada kehamilan, produksi prostanoid meningkat pada jaringan ibu dan

fetoplasenta. Prostasiklin dihasilkan oleh endotel pembuluh darah serta korteks ginjal.
Prostasiklin merupakan vasodilator kuat dan inhibitor agregasi trombosit. Sedangkan
tromboksan A2 (TXA2) dihasilkan oleh trombosit dan trofoblas, merupakan
vasokonstriktor kuat dan agregator trombosit. Ketidakseimbangan produksi prostanoid
atau katabolisme ini berkaitan dengan preeklampsia. Peroksida lipid dan radikal bebas
juga berkaitan dengan patogenesis preeklampsia (Ganot, dkk, 2017).
F. PATHWAY (TERLAMPIR)
Faktor predisposisi : Primigravida, hidramnion,gemelli,mola hidatidosa,gestase,usia lebih
dari 35 tahun, obesitas

PRE EKLAMSI

Vasospasme Penurunan tekanan Kerusakan vaskuler

osmotik koloid
Hipertensi
Oedema

Gangguan perfusi Gangguann keseimbangan cairan dan

elektrolit

Otak : Nyeri kepala, penurunan kesadaran

Kardiovaskuler : Penurunan plasma, syok
Jaringan/otot : penimbunan asam laktat Risiko tinggi cedera

Ginjal : BUN , proteinuria

Gangguan perfusi jaringan ginjal

Gangguan rasa nyaman

G. FAKTOR RESIKO
Faktor resiko menurut Leveno (2003)
1. Primigravida
2. Hiperplasentosis, misalnya : mola hidatidosa, kehamilan multiple, diabetes
mellitus, hisdrops fetalis, bayi besar
3. Umur yang ekstrim
4. Riwayat keluarga pernah preeklampsia/eklampsia
5. Penyakitpenyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil
6. Obesitas

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Test diagnostic menurut Prawirohardjo (2010)
1. Hb/Ht: untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan (viskositas)
dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti : hipokoagulabilitas, anemia.
2. BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.
3. Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh
pengeluaran kadar ketokolamin.
4. Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada DM.
5. CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
6. EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang P
adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
7. IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal, perbaikan ginjal.
8. Poto dada : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup, pembesaran jantung.

I. FOKUS PENGKAJIAN
Data-data yang perlu dikaji adalah berupa
1. Identitas klien
2. Keluhan Utama
Pasien dengan hipertensi pada kehamilan didapatkan keluhan berupa seperti sakit
kepala terutama area kuduk bahkan mata dapat berkunang-kunang, pandangan mata
kabur, proteinuria (protein dalam urin), peka terhadap cahaya, nyeri ulu hati
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada pasien jantung hipertensi dalam kehamilan, biasanya akan diawali dengan
tanda-tanda mudah letih, nyeri kepala (tidak hilang dengan analgesik biasa), diplopia,
nyeri abdomen atas (epigastrium), oliguria (<400 ml/ 24 jam) serta nokturia dan
sebagainya. Perlu juga ditanyakan apakah klien menderita diabetes, penyakit ginjal,
rheumatoid arthritis, lupus atau skleroderma, perlu ditanyakan juga mulai kapan
keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau
menghilangkan keluhan-keluhan tersebut
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti kronis hipertensi
(tekanan darah tinggi sebelum hamil), Obesitas, ansietas, angina, dispnea,
ortopnea, hematuria, nokturia dan sebagainya. Ibu beresiko dua kali lebih besar
bila hamil dari pasangan yang sebelumnya menjadi bapak dari satu kehamilan yang
menderita penyakit ini. Pasangan suami baru mengembalikan resiko ibu sama seperti
 primigravida. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor
predisposisi
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit
yang disinyalir sebagai penyebab jantung hipertensi dalam kehamilannya. Ada
hubungan genetik yang telah diteliti. Riwayat keluarga ibu atau saudara perempuan
meningkatkan resiko empat sampai delapan kali
6. Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta
bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya
7. Pengkajian Sistem Tubuh
B1 (Breathing)
Pernafasan meliputi sesak nafas sehabis aktifitas, batuk dengan atau tanpa sputum,
riwayat merokok, penggunaan obat bantu pernafasan, bunyi nafas tambahan, sianosis.
B2 (Blood)
Gangguan fungsi kardiovaskular pada dasarnya berkaitan dengan meningkatnya
afterload jantung akibat hipertensi. Selain itu terdapat perubahan hemodinamik,
perubahan volume darah berupa hemokonsentrasi. Pembekuan darah terganggu waktu
trombin menjadi memanjang. Yang paling khas adalah trombositopenia dan gangguan
faktor pembekuan lain seperti menurunnya kadar antitrombin. Sirkulasi meliputi
adanya riwayat hipertensi, penyakit jantung coroner, episodepalpitasi, kenaikan
tekanan darah, takhicardi, kadang bunyi jantung terdengar S2 pada dasar , S3 dan S4,
kenaikan TD, nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis, takikardi, murmur
stenosis valvular, distensi vena jugularis, kulit pucat, sianosis, suhu dingin.
B3 (Brain)
Lesi ini sering karena pecahnya pembuluh darah otak akibat hipertensi. Kelainan
radiologis otak dapat diperlihatkan dengan CT-Scan atau MRI. Otak dapat
mengalami edema vasogenik dan hipoperfusi. Pemeriksaan EEG juga
memperlihatkan adanya kelainan EEG terutama setelah kejang yang dapat bertahan
dalam jangka waktu seminggu.Integritas ego meliputi cemas, depresi, euphoria,
mudah marah, otot muka tegang, gelisah, pernafasan menghela, peningkatan pola
bicara. Neurosensori meliputi keluhan kepala pusing, berdenyut , sakit kepala sub
oksipital, kelemahan pada salah satu sisi tubuh, gangguan penglihatan (diplopia,
pandangan kabur), epitaksis, kenaikan terkanan pada pembuluh darah cerebral
 B4 (Bladder)
Riwayat penyakit ginjal dan diabetes mellitus, riwayat penggunaan obat diuretic
juga perlu dikaji. Seperti pada glomerulopati lainnya terdapat peningkatan
permeabilitas terhadap sebagian besar protein dengan berat molekul tinggi.
Sebagian besar penelitian biopsy ginjal menunjukkan pembengkakan endotel
kapiler glomerulus yang disebut endoteliosis kapiler glomerulus. Nekrosis
hemoragik periporta dibagian perifer lobulus hepar kemungkinan besar
merupakan penyebab meningkatnya kadar enzim hati dalam serum
B5 (Bowel)
Makanan/cairan meliputi makanan yang disukai terutama yang mengandung tinggi
garam, protein,tinggi lemak, dan kolesterol, mual, muntah, perubahan berat badan,
adanya edema.
B6 (Bone)
Nyeri/ketidaknyamanan meliputi nyeri hilang timbul pada tungkai,sakit kepala sub
oksipital berat, nyeri abdomen, nyeri dada, nyeri ulu hati. Keamanan meliputi
gangguan cara berjalan, parestesia, hipotensi postura

J. PENATALAKSANAAN
Penanggulangan hipertensi secara garis besar dibagi menjadi dua jenis penatalaksanaan:
1. Penatalaksanaan Non Farmakologis.
Diet
- Pembatasan atau pengurangan konsumsi garam. Penurunan BB dapat menurunkan
tekanan darah dibarengi dengan penurunan aktivitas rennin dalam plasma dan kadar
adosteron dalam plasma.
- Aktivitas.
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan dengan
batasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti berjalan, jogging, bersepeda
atau berenang.
2. Penatalaksanaan Farmakologis.
Secara garis besar terdapat bebrapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian
atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu:
- Mempunyai efektivitas yang tinggi.
- Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal.
- Memungkinkan penggunaan obat secara oral.
 - Tidak menimbulkan intoleransi.
- Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.
- Memungkinkan penggunaan jangka panjang. Golongan obat-obatan yang diberikan
pada klien dengan hipertensi seperti golongan diuretic, golongan betabloker,
golongan antagonis kalsium, golongan penghambat konversi rennin angitensin
Penatalaksanaan Di Rumah Sakit
Evaluasi sistematik yang dilakukan mencakup :
- Pemeriksaan terinci diikuti oleh pemantauan setiap hari untuk mencari temuan-temuan
klinis seperti nyeri kepala, gangguan penglihatan, nyeri epigastrium, dan pertambahan
berat yang pesat.
- Berat badan saat masuk
- Analisis untuk proteinuria saat masuk dan kemudian paling tidak setiap 2 hari
- Pengukuran tekanan darah dalam posisi duduk setiap 4 jam kecuali antara tengah
malam dan pagi hari
- Pengukuran kreatinin plasma atau serum, gematokrit, trombosit, dan enzim hati dalam
serum, dan frekuensi yang ditentukan oleh keparahan hipertensi
- Evaluasi terhadap ukuran janin dan volume cairan amnion baik secara klinis maupun
USG
- Terminasi kehamilan
Pada hipertensi sedang atau berat yang tidak membaik setelah rawat inap biasanya
dianjurkan pelahiran janin demi kesejahteraan ibu dan janin. Persalinan sebaiknya
diinduksi dengan oksitosin intravena. Apabila tampaknya induksi persalinan hampir
pasti gagal atau upaya induksi gagal, diindikasikan seksio sesaria untuk kasus-kasus
yang lebih parah.
- Terapi Obat Antihipertens
Pemakaian obat antihipertensi sebagai upaya memperlama kehamilan atau
memodifikasi prognosis perinatal pada kehamilan dengan penyulit hipertensi dalam
berbagai tipe dan keparahan telah lama menjadi perhatian.
- Penundaan Pelahiran Pada Hipertensi Berat
Wanita dengan hiperetensi berat biasanya harus segera menjalani pelahiran. Pada
tahun-tahun terakhir, berbagai penelitian diseluruh dunia menganjurkan pendekatan
yang berbeda dalam penatalaksanaan wanita dengan hiperetensi berat yang jauh dari
aterm. Pendekatan ini menganjurkan penatalaksanaan konservatif atau “menunggu”
 terhadap kelompok tertentu wanita dengan tujuan memperbaiki prognosis janin tanpa
mengurangi keselamatan ibu.

K. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa, Kriteria hasil dan Intervensi Keperawatan
1. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokontriksi pembuluh
darah.
Kriteria Hasil :
Klien berpartisifasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah / beban
kerja jantung, mempertahankan TD dalam rentang individu yang dapat diterima,
memperlihatkan norma dan frekwensi jantung stabil dalam rentang normal pasien.
Intervensi
a) Observasi tekanan darah
Rasional :
Perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang lebih lengkap tentang
keterlibatan /bidang masalah vaskuler
b) Catat
Keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer
Rasional :
Denyutan karotis,jugularis, radialis dan femoralis mungkin teramati / palpasi. Dunyut
pada tungkai mungkin menurun, mencerminkan efek dari vasokontriksi (peningkatan
SVR) dan kongesti vena.
c) Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler.
Rasional :
Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan masa pengisian kapiler lambat
mencerminkan dekompensasi / penurunan curah jantung.
d) Berikan lingkungan yang nyaman, tenang, kurangi aktivitas / keributan lingkungan,
batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal.
Rasional :
Membantu untuk menurunkan rangsangan simpatis, meningkatkan relaksasi.
e) Anjurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi dan distraksi.
Rasional :
Dapatmenurunkan rangsangan yang menimbulkan stress, membuat efek tenang,
sehingga akan menurunkan tekanan darah.
f) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi anti hipertensi,deuritik.
Rasional : Menurunkan tekanan darah.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri : sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskuler cerebral
Kriteria Hasil :
Melaporkan terkontrol, mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan,
mengikuti regiment farmakologi yang diresepkan.
Intervensi
a) Pertahankan tirah baring selama fase akut.
Rasional :
Meminimalkan stimulasi / meningkatkan relaksasi.
b) Beri tindakan non farmakologi untuk menghilangkan sakit kepala, misalnya :
kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher serta teknik relaksasi.
Rasional :
Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dengan menghambat /
memblok respon simpatik, efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan
komplikasinya.
c) Hilangkan / minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala:
mengejan saat BAB, batuk panjang,dan membungkuk.
Rasional :
Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya
peningkatkan tekanan vakuler serebral.
d) Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan.
Rasional :
Meminimalkan penggunaan oksigen dan aktivitas yang berlebihan yang memperberat
kondisi klien.
e) Beri cairan, makanan lunak. Biarkan klien itirahat selama 1 jam setelah makan.
Rasional :
menurunkan kerja miocard sehubungan dengan kerja pencernaan.
f) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik, anti ansietas, diazepam dll.
Rasional :
Analgetik menurunkan nyeri dan menurunkan rangsangan saraf simpatis
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

I. BIODATA KLIEN
Inisial klien : Ny. K
Usia : 32 tahun
 Status perkawinan : menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMA
Inisial suami : Tn. S
Usia : 36 tahun
Status Perkawinan : menikah
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SMA

Keluhan utama : nyeri di jahitan SC

Riwayat penyakit dahulu : pasien pernah mengalami keputihan selama masa

kehamilan, dengan warna putih susu, tidak gatal, dan tidak berbau.

Riwayat penyakit sekarang : pasien datang dari Poli kebidanan pada tanggal 09-04-
2019 pukul 10.00 dengan keluhan gemelly dengan hipertensi gestasional dengan
TD : 140/90 mmHg , N : 88x/m S : 36,4 RR: 20x/m dan akan dilakukan SC pada
tanggal 10-04-2019. Setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 10 – 04 – 2019
pasien mengatakan nyeri di area luka Post SC , nyeri seperti tersayat-sayat, hilang
timbul muncul ketika bergerak atau aktivitas, dengan skala nyeri 4.

Riwayat penyakit keluarga : tidak ada keluarga pasien yang mempunyai penyakit
menular dan menurun seperti HT dan DM.

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Pengalaman menyusui : ya , berapa lama : +- 2 tahun . anak pertamanya.
Riwayat kehamilan saat ini
Beberapa kali periksa hamil : rutin setiap bulan, di puskesmas.
Masalah kehamilan : tidak ada, namun pasien mengatakan semenjak hamil tensi
selalu tinggi.
Riwayat persalinan
1. Riwayat persalinan : SC tanggal 10 april 2019 pukul 08.50
2. Jenis kelamin bayi : laki-laki , BB : 2800 gram dan 2050 gram . perdarahan +-
250 cc

Masalah persalinan : tidak ada masalah dalam proses persalinan

Riwayat Ginekologi

Masalah ginekologi : tidak ada masalah

Riwayat KB : MOW pada tanggal 10 april 2019

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetri : P2A0 bayi rawat gabung
Keadaan umum : baik, kesadaran composmentis GCS : 15 E4M6V5 BB: TB:
Tanda vital : TD : 130/90 mmHg N: 80x/m S: 36,5 C RR: 20x/m
Kepala – leher
Kepala : rambut berwarna hitam, dengan kebersihan rambut baik, sedikit lembab,
tidak rontok, tidak ada benjolan / bekas luka.
Mata : mata simetris, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil mengikuti
cahaya
Hidung : simetris, tidak ada polip
Mulut : pasien tidak memakai gigi palsu , tidak ada karies gigi, bibir lembab
Telinga : simetris, tidak terdapat serumen, pendengaran baik.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
Dada
Jantung : suara jantung lupdup
Paru : suara paru vesikuler, perkusi : sonor
Payudara: payudara tampak simetris, puting aninferted , terdapat hiperpigmentasi
pada aerola, payudara teraba lembek
Putting susu : aninferted
Penyaluran ASI : Langsung
Kemampuan menyusui : Baik
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
Abdomen
Strie gravidarum : ada
Linea nigra : ada
Involusi uterus
Fundus uterus : 1 jari dibawah umbilikus , posisi dibawah umbilikus
Kandung kemih
Diastasis Rektus abdominis : 1 jari
Fungsi pencernaan : pasien mengatakan belum BAB
Perinium dan genetal
Vagina : integritas kulit : lembab , edema – memar –
Hematom –
Perinium utuh
R : kemerahan : tidak
E : tidak bengkak
E : tidak lebam
D : tidak ada cairan tambahan seperti pus atau serum
A : Baik
Kebersihan perinium : bersih
Lochea : Rubra
Jumlah : +- 50cc , jenis : merah segar
Konsistensi : cair , bau : -
Hemmoroid : tidak ada
Ekstremitas
Homan sign : -
Ekstremitas atas : edema – kesemutan :-
Ekstremitas bawah : edema + lokasi kaki kanan dan kiri
Varises : tidak ada
Reflek patella : +
Masalah keperawatan :
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK : 5x lebih sehari
BAK saat ini 6x
BAB : belum BAB
Kebiasaan BAB : 1x sehari
Masalah khusus : tidak ada
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur lamanya +- 8 jam ,
Pola tidur saat ini : pasien mengatakan saat ini sering terbangun ketika bayinya
menangis dan jahitan post SC sakit
Keluhan ketidaknyamanan : ada , lokasi : luka post SC
Sifat : tersayat-sayat , intensitas : hilang timbul, ketika gerak lebih sakit, dengan
skala nyeri 4.
Mobilitas dan latihan
Tingkat mobilisasi : pasien mengatakan sudah sedikit-sedikit bisa miring
Latihan/ senam : pasien mengatakn tidak mengikuti senam hamil
Masalah khusus : -
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : pasien mengatakan nafsu makan sudah membaik,
Asupan cairan : +- 6 gelas air , cukup
Masalah khusus : tidak ada
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : pasien dalam adaptasi psikologis taking hold , yaitu pasien
sudah dapat menerima bayinya secara utuh, namun masih perlu bantuan orang lain
Penerimaan terhadap bayi : baik
Masalah khusus : tidak ada

Obat – obatan yang digunakan :

No Hari/ tanggal Nama obat Dosis instruksi Waktu
pemberian
Ketorolac
Ceftriaxone

Hasil pemeriksaan penunjang :

 No. Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil
periksa
09-04-2019 Kalsium L 8,0
Urobilinogen H 2,0
Protein 1,00
Hemoglobin L 10,9
Hematokrit L 32
Eritrosit L 3,6
RDW H 16,7
Eosinofil L 1,9
Batang L 0,9
Segmen H 74,2
Limfosit L 16,7
PT L 9,6
APTT H 38,2
Albumin L 2,41
Urium darah L 10,50
Kreatinin darah L 0,44

III. RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah : nyeri post SC

Perencanaan pulang :
- Pijat oxytosin
- Posisi menyusui dengan benar
- Managemen nyeri

IV. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
DS : pasien mengatakan agen cedera fisik Nyeri akut
nyeri post SC , nyeri hilang
timbul muncul ketika
aktivitas atau bergerak,
terasa tersayat-sayat, skala
4.
DO : - pasien telihat
menahan sakit
- Pasien tampak
meringis kesakitan
saat nyeri itu
muncul
- Terdapat luka
jahitan di abdomen
bagian bawah
horisontal + 10 cm
 DS : - Area luka risiko infeksi
DO : - terdapat luka jahitan
post SC di abdomen bagian
bawah horisontal + 10 cm
-

DS : pasien mengatakan Nyeri Hambatan

susah untuk bergerak karena mobilitas fisik
jika bergerak terasa nyeri
DO : - pasien tampak tirah
baring
- Pasien tampak
menahan sakit

V. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri
3. Risiko infeksi b.d area luka
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. K Usia : 32 tahun

Status Obstetri : P2 A0 Tgl Persalinan : 10 Maret 2019 Tgl pengkajian : 10 Maret 2019

NO. DX NOC NIC

Nyeri Akut b/d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 NIC : Manajemen Nyeri
cedera fisik jam diharapkan nyeri dapat berkurang dengan kriteria - Lakukan pengkajian nyeri komprehensif (lokasi,
hasil: karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas, faktor
NOC : Kontrol Nyeri pencetus)
- Mengenali kapan nyeri terjadi 2/5 - Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap
- Melaporkan nyeri yang terkontrol 2/5 kualitas hidup (tidur, nafsu makan, perasaan, hubungan,
- Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa peran)
analgesik 2/5 - Berikan informasi mengenai nyeri
Keterangan : - Dorong pasien untuk untuk memonitor nyeri dan
1. Tidak pernah menunjukan menangani nyeri dengan tepat
2. Jarang menunjukan - Ajarkan teknik farmakologi non farmakologi untuk
3. Kadang-kadang menunjukan menurunkan nyeri
4. Sering menunjukan - Dukung istirahat/tidur yang adekuat
5. Secara konsisten menunjukan
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 NIC : Kontrol Infeksi
jam diharapkan resiko infeksi tidak terjadi dengan - Anjurkan pasien dan keluarga teknik cuci tangan
kriteria hasil: - Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
pasien
NOC (Keparahan Infeksi) - Jaga lingkungan aseptik
- Kemerahan 2/5 - Pastikan penanganan aseptik
- Nyeri 2/5 - Pastikan perawatan luka yang tepat
- Leukosit meningkat 3/5 - Berikan terapi antibiotik
- Ajarkan pasien dan keluarga mengenali tanda dan gejala
Keterangan : infeksi dan kapan harus lapor
1 Sangat terganggu - Ajarkan pasien dan keluarga menghindari infeksi
2 Banyak terganggu
3 cukup terganggu
4 Sedikit terganggu
5 Tidak terganggu
Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 NIC : Terapi Latihan : Ambulasi
Fisik b/d Nyeri jam diharapkan hambatan mobilitas fisik berkurang - Bantu pasien untuk berjalan dan mencegah cedera
dengan kriteria hasil: - Sediakan tempat tidur berketinggian rendah yang
NOC : Pergerakan sesuai
- Keseimbangan 2/5 - Dorong untuk latihan duduk ditempat tidur, disamping
- Berjalan 2/5 tempat tidur atau dikursi sebagaimana yang dapat
- Bergerak dengan mudah 2/5 ditoleransi pasien
Keterangan : - Bantu pasien untuk perpindahan, sesuai kebutuhan
1 Sangat terganggu - Bantu pasien untuk berdiri dan ambulasi
2 Banyak terganggu - Dorong ambulasi independen dalam batas aman
3 cukup terganggu
4 Sedikit terganggu
5 Tidak terganggu
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. K Usia : 32 tahun

Status Obstetri : P2A0 Tgl Persalinan : 10 Maret 2019 Tgl pengkajian : 10 Maret 2019
NO. DX TGL/JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN RESPON KLIEN PARAF

1. Rabu - Melakukan pengkajian nyeri komprehensif (lokasi, S : P : Pasien mengatakan merasa nyeri pada
10/04/2019 karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas, faktor bagian post op SC
pencetus) Q : Nyeri hilang timbul dan terasa
- Menentukan akibat dari pengalaman nyeri tersayat-sayat
- Memberikan informasi mengenai nyeri R : Nyeri pada abdomen bagian bawah
- Ajarkan teknik non farmakologi untuk menurunkan S : Skala nyeri 4
nyeri T : Nyeri bertambah saat bergerak atau
- mendukung istirahat/tidur yang adekuat berpindah posisi
O:
- Pasien tampak meringis menahan sakit
- Pasien tampak pucat.
- Pasien tampak masih sulit untuk
bermobilisasi
- Pasien tampak mempraktikan tarik nafas
dalam saat nyeri timbul
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
1
Nama klien : Ny. K Usia : 32 tahun
Status Obstetri : P2 A0 Tgl Persalinan : 10 Maret 2019 Tgl pengkajian : 10 Maret 2019

NO. TGL/JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN RESPON KLIEN PARAF

DX
2. Rabu - Menyediakan tempat tidur berketinggian rendah
10/04/2019 yang sesuai
- Mendorong untuk latihan duduk ditempat tidur,
disamping tempat tidur atau dikursi sebagaimana
yang dapat ditoleransi pasien
- Membantu pasien untuk perpindahan, sesuai
kebutuhan
- Membantu pasien untuk berdiri dan ambulasi
- Dorong ambulasi independen dalam batas aman
S:
- Pasien mengatakan masih terasa nyeri
saat bergerak atau berpindah posisi.
O:
- Pasien tampak tirah baring ditempat
tidur
- Tampak sedikit latihan mobilisasi
- Tampak sesekali memegangi
perutnya.

3. Rabu - menganjurkan pasien dan keluarga teknik cuci S:

10/04/2019 tangan - Pasien mengatakan sudah
- mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan mempraktikan mencuci tangan
perawatan pasien dengan benar.
 - menjaga lingkungan aseptik O:
- memastikan penanganan aseptik -terapi antibiotic yang diberikan
- memastikan perawatan luka yang tepat Ceftriaxone 1x1gr
- Berikan terapi antibiotik
- mengajarkan pasien dan keluarga mengenali tanda
dan gejala infeksi dan kapan harus lapor
- mengajarkan pasien dan keluarga menghindari
infeksi

1. Kamis - Melakukan pengkajian nyeri komprehensif (lokasi, S : P : Pasien mengatakan merasa nyeri pada
11/04/2019 karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas, faktor bagian post op SC
pencetus) Q : Nyeri hilang timbul dan terasa
- Menentukan akibat dari pengalaman nyeri tersayat-sayat
- Memberikan informasi mengenai nyeri R : Nyeri pada abdomen bagian bawah
- Ajarkan teknik non farmakologi untuk S : Skala nyeri 3
menurunkan nyeri T : Nyeri bertambah saat bergerak atau
- mendukung istirahat/tidur yang adekuat berpindah posisi
O:
- Pasien tampak meringis menahan sakit
- Pasien tampak pucat.

2. Kamis - Menyediakan tempat tidur berketinggian rendah
11/04/2019 yang sesuai
- Mendorong untuk latihan duduk ditempat tidur,
disamping tempat tidur atau dikursi sebagaimana
yang dapat ditoleransi pasien
- Membantu pasien untuk perpindahan, sesuai
kebutuhan
- Membantu pasien untuk berdiri dan ambulasi
- Dorong ambulasi independen dalam batas aman
3. Kamis - menganjurkan pasien dan keluarga teknik cuci
11/04/2019 tangan
- mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
- menjaga lingkungan aseptik
- memastikan penanganan aseptik
- memastikan perawatan luka yang tepat
- Pasien tampak masih sulit untuk
bermobilisasi
- Pasien tampak mempraktikan tarik
nafas dalam saat nyeri timbul
S:
- Pasien mengatakan masih terasa nyeri
saat bergerak atau berpindah posisi.
O:
- Pasien tampak tirah baring ditempat
tidur
- Tampak sedikit latihan mobilisasi
- Tampak sesekali memegangi
perutnya.
S:
- Pasien mengatakan sudah
mempraktikanmencuci tangan dengan
benar.
O:
- Berikan terapi antibiotik -terapi antibiotic yang diberikan
- mengajarkan pasien dan keluarga mengenali tanda Ceftriaxone 1x1gr
dan gejala infeksi dan kapan harus lapor -
- mengajarkan pasien dan keluarga menghindari
infeksi
 EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. K Usia : 32 tahun

Status Obstetri : P2 A0 Tgl Persalinan : 10 Maret 2019 Tgl pengkajian : 10 Maret 2019
No. DX Tgl/jam EVALUASI (SOAP) TTD
1. 10/04/2019 S : Pasien mengatakan merasa nyeri pada bagian post op SC, Nyeri hilang timbul dan
terasa tersayat-sayat, Nyeri pada abdomen bagian bawah, Skala nyeri 4 Nyeri
bertambah saat bergerak atau berpindah posisi
O:
- Pasien tampak meringis menahan sakit
- Pasien tampak pucat.
- Pasien tampak masih sulit untuk bermobilisasi
- Pasien tampak mempraktikan tarik nafas dalam saat nyeri timbul
A : nyeri akut teratasi sebagian
- Mengenali kapan nyeri terjadi 2/5/3
- Melaporkan nyeri yang terkontrol 2/5/3
- Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesik 2/5/3
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang menunjukan
 4. Sering menunjukan
5. Secara konsisten menunjukan
P : lanjutkan intervensi
- Menejemen nyeri

2. 10/04/2019 S: Pasien mengatakan masih terasa nyeri saat bergerak atau berpindah posisi.
O : - Pasien tampak tirah baring ditempat tidur
- Tampak sedikit latihan mobilisasi
- Tampak sesekali memegangi perutnya

A: hambatan mobilitas fisik

Pergerakan
- Keseimbangan 2/5/3
- Berjalan 2/5/3
- Bergerak dengan mudah 2/5/3
Keterangan :
1 Sangat terganggu
2 Banyak terganggu
3 cukup terganggu
4 Sedikit terganggu
5 Tidak terganggu
P: lanjutkan intervensi
 -terapi latihan: ambulasi dini

3. 10/04/2019 S: Pasien mengatakan sudah mempraktikan mencuci tangan dengan benar.

O: -terapi antibiotic yang diberikan Ceftriaxone 1x1gr

- Tidak tampak kemerahan di luka operasi

- Tidak tampak bengkak atau pus dari luka
A: resiko infeksi
- Kemerahan 2/5/3
- Nyeri 2/5/3
- Leukosit meningkat 3/5/3
Keterangan :
1=Sangat terganggu
2=Banyak terganggu
3= cukup terganggu
4=Sedikit terganggu
5 =Tidak terganggu
P: lanjutkan intervensi
- Kontrol infeksi
1. 11/04/2019 S: Pasien mengatakan merasa nyeri pada bagian post op SC, Nyeri hilang timbul dan
terasa tersayat-sayat, Nyeri pada abdomen bagian bawah, Skala nyeri 4 Nyeri
bertambah saat bergerak atau berpindah posisi
O:
- Pasien tampak meringis menahan sakit
- Pasien tampak pucat.
- Pasien tampak masih sulit untuk bermobilisasi
- Pasien tampak mempraktikan tarik nafas dalam saat nyeri timbul
A : nyeri akut teratasi sebagian
- Mengenali kapan nyeri terjadi 2/5/4
- Melaporkan nyeri yang terkontrol 2/5/3
- Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesik 2/5/4
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Secara konsisten menunjukan
P : lanjutkan intervensi
- Menejemen nyeri
2. 11/04/2019 S: Pasien mengatakan masih terasa nyeri saat bergerak atau berpindah posisi.
O : - Pasien tampak tirah baring ditempat tidur
- Tampak sedikit latihan mobilisasi
- Tampak sesekali memegangi perutnya

A: hambatan mobilitas fisik

Pergerakan
- Keseimbangan 2/5/4
- Berjalan 2/5/3
- Bergerak dengan mudah 2/5/3
Keterangan :
1 Sangat terganggu
2 Banyak terganggu
3 cukup terganggu
4 Sedikit terganggu
5 Tidak terganggu
P: lanjutkan intervensi
-terapi latihan: ambulasi dini

3 11/04/2019
S: : Pasien mengatakan sudah mempraktikan mencuci tangan dengan benar.

O: -terapi antibiotic yang diberikan Ceftriaxone 1x1gr

 - Tidak tampak kemerahan di luka operasi
- Tidak tampak bengkak atau pus dari luka
A: resiko infeksi
- Kemerahan 2/5/4
- Nyeri 2/5/3
- Leukosit meningkat 3/5/3
Keterangan :
1=Sangat terganggu
2=Banyak terganggu
3= cukup terganggu
4=Sedikit terganggu
5 =Tidak terganggu
P: lanjutkan intervensi
- Kontrol infeksi