BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1 IDENTIFIKASI
Nama : Ny. S
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lorong Mutiara II No. 1323 RT 034 RW 009 5 Ulu/
Seberang Ulu I, Palembang
Agama : Islam
MRS Tanggal : 27 Maret 2019
No. RM : 57.17.91

1.2 ANAMNESA (Alloanamnesa)

Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI karena tidak
bisa berjalan akibat kelemahan pada tungkai dan lengan kiri yang terjadi secara
tiba-tiba.
3 jam sebelum masuk rumah sakit, saat penderita selesai melakukan
aktifitas berat tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada tungkai dan lengan
kiri disertai kehilangan kesadaran selama 30 menit. Saat serangan penderita tidak
merasakan sakit kepala yang disertai mual, muntah, tanpa disertai kejang, tanpa
disertai gangguan rasa pada sisi yang lemah, disertai gangguan rasa baal, nyeri,
kesemutan, dll pada sisi yang lemah. Saat serangan penderita tidak mengalami
jantung berdebar yang disertai sesak nafas. Kelemahan pada tungkai dan lengan
kiri dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja menggunakan tangan
kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan isi fikirannya secara lisan, tulisan
dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang
diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot
ke kiri dan bicaranya pelo.

1
 2

Riwayat darah tinggi ada sejak 1 tahun yang lalu namun tidak kontrol
teratur. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat trauma disangkal.
Penderita mengalami penyakit ini untuk yang kedua kalinya, pertama kali
terjadi bicara pelo pada 6 bulan yang lalu dan menghilang dalam 24 jam.

1.3 PEMERIKSAAN (Tanggal 28 Maret 2019 Pukul 06.30 WIB)

Status Pasien
Kesadaran : E4M6V5
Gizi : Cukup
Suhu Badan : 36ºC
Nadi : 70 x/m
Pernapasan : 22 x/m
TD : 130/90 mmHg
Berat Badan : Belum diperiksa
Tinggi Badan : Belum diperiksa

Status Internus
Jantung : HR: 70x/menit. BJ 1-II normal, gallop (-), murmur (-)
Paru-paru : Vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronkhi (-)
Hepar : Tidak teraba
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Anggota Gerak: Akral hangat, edema (-/+)
Genitalia : Tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap : Kooperatif Ekspresi Muka : Wajar
Perhatian : Ada Kontak Psikis : Ada

Status Neurologikus
 3

A. KEPALA
Bentuk : Brachiocephaly
Ukuran : Normocephaly
Simetris : Simetris

B. LEHER
Sikap : Normal, lurus Deformitas : Tidak ada
Torticolis : Tidak ada Tumor : Tidak ada
Kaku kuduk : Negatif Pembuluh darah : Tidak melebar

C. SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman : Normal Normal
Anosmia : Tidak ada Tidak ada
Hyposmia : Tidak ada Tidak ada
Parosmia : Tidak ada Tidak ada

N.Opticus Kanan Kiri

Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan
Campus visi

- Anopsia : Tidak ada Tidak ada

- Hemianopsia : Tidak ada Tidak ada
Fundus Oculi
- Papil edema : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Papil atrofi : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Perdarahan retina : Tidak diperiksa Tidak
diperiksa

N. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

 4

Kanan Kiri
Diplopia : Tidak ada Tidak ada
Celah mata: Normal Normal
Ptosis: Tidak ada Tidak ada

Sikap bola mata

- Strabismus : Tidak ada Tidak ada
- Exophtalmus : Tidak ada Tidak ada
- Enophtalmus : Tidak ada Tidak ada
- Deviation conjugae : Tidak ada Tidak ada
Gerakan bola mata : Normal Normal
Pupil
- Bentuk : Bulat Bulat
- Diameter : Ø 3 mm Ø 3 mm
- Isokor/anisokor : Isokor Isokor
- Midriasis/miosis : Tidak ada Tidak ada
- Refleks cahaya
- Langsung : Positif Positif
- Konsensuil : Positif Positif
- Akomodasi : Positif Positif
- Argyl Robertson : Negatif Negatif

N.Trigeminus
Kanan Kiri
Motorik
- Menggigit : kontraksi otot kuat kontraksi otot kuat
- Trismus : Tidak ada Tidak ada
- Refleks kornea : positif positif

Sensorik
- Dahi : Normal Normal
- Pipi : Normal Normal
 5

- Dagu : Normal Normal

N.Facialis Kanan Kiri

Motorik
- Mengerutkan dahi : Simetris Simetris
- Menutup mata : Logoftalmus negatif Logoftalmus negatif
- Menunjukkan gigi : Normal Sudut mulut tertinggal
- Lipatan nasolabialis : Normal Datar
- Bentuk Muka
• Istirahat : Normal Datar

• Berbicara/bersiul Sudut mulut tertinggal Normal

Sensorik
- 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Otonom
- Salivasi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Lakrimasi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Chvostek’s sign: Negatif Negatif

N. Cochlearis Kanan Kiri

Suara bisikan : Terdengar Terdengar
Detik arloji : Terdengar Terdengar
Tes Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Kiri

Arcus pharingeus : Simetris
Uvula : Ditengah
Gangguan menelan : Tidak ada
Suara serak/sengau : Normal
 6

Denyut jantung : BJ I/ II normal. Reguler

Refleks
- Muntah : Tidak diperiksa
- Batuk : Tidak diperiksa
- Okulokardiak : Tidak diperiksa
- Sinus karotikus: Tidak diperiksa

Sensorik
- 1/3 belakang lidah : Tidak diperiksa

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu : Belum bisa dinilai Tidak ada hambatan
Memutar kepala : Belum bisa dinilai Tidak ada hambatan

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Menjulurkan lidah : Deviasi ke kiri
Fasikulasi : Tidak ada
Atrofi papil : Tidak ada
Disartria : Tidak ada

D. COLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : Tidak ada
Scoliosis : Tidak ada
Lordosis : Tidak ada
Gibbus : Tidak ada
Deformitas : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
Meningocele : Tidak ada
Hematoma : Tidak ada
Nyeri ketok : Tidak ada
 7

E. BADAN DAN ANGGOTA GERAK

FUNGSI MOTORIK
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : Kurang Kurang
Kekuatan : 4 0
Tonus : Eutoni Hipertoni

Refleks fisiologis
- Biceps : Normal Hiperrefleks
- Triceps: Normal Hiperrefleks
- Periost radius : Normal Normal
- Periost ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman Tromner : Negatif Negatif
Trofik : Eutrofik Eutrofik

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan : Kurang Kurang
Kekuatan : 3 0
Tonus : Eutoni Hipertoni
Klonus : Negatif Negatif
- Paha : Negatif Negatif
- Kaki : Negatif Negatif
Refleks fisiologis
- KPR : Normal Normal
- APR : Normal Normal
Refleks patologis
- Babinsky : Positif Positif
- Chaddock : Negatif Negatif
- Oppenheim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
 8

- Schaeffer : Negatif Negatif

- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel Bechterew : Negatif Negatif
- Refleks kulit perut
- Atas : Normal
- Tengah : Normal
- Bawah : Normal
- Tropik : Eutrofik

SENSORIK
Tidak terdapat gangguan sensorik pada lengan sinistra dan tungkai sinistra.

F. GAMBAR
Bicara Pelo
Lipat nasolabialis kiri
datar

Gerakan : Kurang Gerakan : Kurang

Kekuatan : 0 Kekuatan : 0
Refleks fisiologis : Refleks fisiologis:
Hiperrefleks Hiperrefleks

Gerakan : Kurang Gerakan : Kurang

Kekuatan : 0 Kekuatan : 0
Refleks patologis: Refleks patologis:
Babinsky (+) Babinsky (+)
Chaddock (-) Chaddock (-)
Oppenheim (-) Oppenheim (-)
Gordon (-) Gordon (-)
Schaeffer (-) Schaeffer (-)
Rossolimo (-) Rossolimo (-)
Mendel Bechterew(-) Mendel
Keterangan: Hemiparese Sinistra Tipe Spastik Bechterew(-)

G. GEJALA RANGSANG MENINGEAL

 9

Kanan Kiri
Kaku kuduk: negatif negatif
Kernig: negatif negatif
Lasseque: negatif negatif
Brudzinsky
- Neck : Tidak ada Tidak ada
- Cheek : Tidak ada Tidak ada
- Symphisis : Tidak ada Tidak ada
- Leg I : Tidak ada Tidak ada
- Leg II : Tidak ada Tidak ada

H. GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan
Ataxia : Tidak diperiksa Romberg : Tidak diperiksa
Hemiplegic : Tidak diperiksa Dysmetri :
Scissor : Tidak diperiksa - Jari-jari : Tidak diperiksa
Propulsion : Tidak diperiksa - Jari hidung : Tidak diperiksa
Histeric : Tidak diperiksa - Tumit-tumit : Tidak diperiksa
Limping : Tidak diperiksa - Dysdiadochokinesia : Tidak diperiksa
Steppage : Tidak diperiksa - Trunk Ataxia : Tidak diperiksa
Astasia-abasia : Tidak diperiksa - Limb Ataxia : Tidak diperiksa

I. GERAKAN ABNORMAL
Tremor : Tidak ada
Chorea : Tidak ada
Athetosis : Tidak ada
Ballismus : Tidak ada
Dystoni : Tidak ada
Myoclonic : Tidak ada
 10

J. FUNGSI VEGETATIF
Miksi : Tidak ada kelainan
Defekasi : Tidak ada kelainan
Ereksi : Tidak ada

K. FUNGSI LUHUR
Afasia motorik : Tidak ada
Afasia sensorik : Tidak ada
Afasia nominal : Tidak ada
Apraksia : Tidak ada
Agrafia : Tidak ada
Alexia : Tidak ada

L. SKOR SIRIRAJ
Rumus:
(2,5 x S) + ( 2 x M) + (2 x H) + (0,1 x D) – (3 x A) - 12
(2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90 mmHG ) - (3 x 0) – 12 = -0,5
Interpretasi: perlu pemeriksaan CT-Scan
 11

M. SKOR GAJAH MADA

Rumus:

Nyeri kepala (-), Penurunan kesadaran (+), Refleks Babinski (+).

Interpretasi: Stroke Perdarahan

1.4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hb 14 g/dl 14-16
Hematokrit 42 % 40- 48
Leukosit 13.700 /ul 5.000-10.000
Trombosit 317.000 /ul 150.000-400.000
Hitung jenis
 Basofil 0 % 0-1
 Eosinofil 1 % 1-3
 Batang 1 % 2-6
 Segmen 77 % 50-70
 12

 Limfosit 18 % 20-40
 Monosit 3 % 2-8

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Glukosa sewaktu 205 mg/dl <180
Trigliserida 264 mg/dl <20
Ureum 33 mg/dl 20-40
Creatinine 0.5 mg/dl 0,9-1,3
Natrium 139 mg/dl 135-155
Kalium 3,64 mg/gl 3,6-6,5

Serologi/Imunologi: Tidak diperiksa

Urine : tidak diperiksa
Faeces : Tidak diperiksa
Liquor cerebrospinalis: Tidak diperiksa

1.5. PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium : Tidak diperiksa
Rontgen foto thoraks : Tidak diperiksa
Rontgen foto columna vertebralis : Tidak diperiksa
Electro Encephalo Graphy : Tidak diperiksa
Arteriography : Tidak diperiksa
Electrocardiography : Diperiksa
Pneumography : Tidak diperiksa
Lain-lain (CT-Scan) : Diperiksa
 13

Interpretasi:
- Heart rate 70x/menit regular
- Sinus rythm
- EKG normal

Kesan: Intracerebral Hemorrhagic di Temporoparietal dextra vol sekitar 50 cc.

1.6. RINGKASAN ANAMNESA

 14

Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI karena tidak

bisa berjalan akibat kelemahan pada tungkai dan lengan kiri yang terjadi secara
tiba-tiba.
3 jam sebelum masuk rumah sakit, saat penderita selesai melakukan
aktifitas berat tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada tungkai dan lengan
kiri disertai kehilangan kesadaran selama 30 menit. Saat serangan penderita tidak
merasakan sakit kepala yang disertai mual, muntah, tanpa disertai kejang, tanpa
disertai gangguan rasa pada sisi yang lemah, disertai gangguan rasa baal, nyeri,
kesemutan, dll pada sisi yang lemah. Saat serangan penderita tidak mengalami
jantung berdebar yang disertai sesak nafas. Kelemahan pada tungkai dan lengan
kiri dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja menggunakan tangan
kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan isi fikirannya secara lisan, tulisan
dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang
diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot
ke kiri dan bicaranya pelo.
Riwayat darah tinggi ada sejak 1 tahun yang lalu namun tidak kontrol
teratur. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat trauma disangkal.
Penderita mengalami penyakit ini untuk yang kedua kalinya, pertama kali
terjadi bicara pelo pada 6 bulan yang lalu dan menghilang dalam 24 jam.

PEMERIKSAAN
Kesadaran: E4M6V5

STATUS PSIKIATRIKUS:
Sikap: Kooperatif Ekspresi muka: Wajar

FUNGSI MOTORIK
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : Kurang kurang
Kekuatan : 4 0
Tonus : Eutoni Hipertoni
 15

Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Normal
- Triceps: Hiperefleks Normal
- Periost radius : Normal Normal
- Periost ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman Tromner : Negatif Negatif
Trofik : Eutrofik Eutrofik

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan : Kurang Kurang
Kekuatan : 3 0
Tonus : Eutoni Hipertoni
Klonus : Negatif Negatif
- Paha : Negatif Negatif
- Kaki : Negatif Negatif
Refleks fisiologis
- KPR : Normal Normal
- APR : Normal Normal
Refleks patologis
- Babinsky : Positif Positif
- Chaddock : Negatif Negatif
- Oppenheim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel Bechterew : Negatif Negatif
- Refleks kulit perut
- Atas : Normal
- Tengah : Normal
 16

- Bawah : Normal
- Tropik : Eutrofik

N.Facialis Kanan Kiri

Motorik
- Mengerutkan dahi : Simetris Simetris
- Menutup mata : Logoftalmus negatif Logoftalmus negatif
- Menunjukkan gigi : Normal Sudut mulut tertinggal
- Lipatan nasolabialis : Normal Datar
- Bentuk Muka
• Istirahat : Normal Datar

• Berbicara/bersiul Normal Sudut mulut tertinggal

Sensorik
- 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Otonom
- Salivasi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Lakrimasi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Chvostek’s sign: Negatif Negatif

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Menjulurkan lidah : Deviasi ke kiri
Fasikulasi : Tidak ada
Atrofi papil : Tidak ada
Disartria : Tidak ada

DIAGNOSA KLINIK : Hemiparese Sinistra Tipe Spastik + Parese

Nervus VII Sinistra Tipe Sentral dan
Nervus XII Sinistra Tipe Sentral
DIAGNOSA TOPIK : Lesi di capsula interna
DIAGNOSA ETIOLOGI : Cardio Vasculer Disease Hemmoragik
 17

V. PENGOBATAN
• IVFD RL gtt. 15 x/menit

• Inj. Citicoline 100 mg

• Inj. Ranitidin 1 amp.

• Inj. Kalnex 500 mg

• Sucralfat 2 ccc

• Pronalges supp

• Herbessr 100 mg

VI. PROGNOSA
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad malam
Quo ad sanasionam : dubia ad malam
1.8.LEMBAR FOLLOW UP
TANGGAL /
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI
PUKUL
28 Maret Keluhan: kelemahan pada lengan kiri • IVFD RL gtt. 15
2019 dan tungkai kiri. x/menit
Pukul 06.30 Status Generalis • Inj. Citicoline 100 mg
WIB • Kesadaran : E4M6V5
• Inj. Ranitidin 1 amp.
• TD : 130/90 mmHg
• Inj. Kalnex 500 mg
• N : 70 x/menit, regular
• Sucralfat 2 cc
• RR : 20 x/menit
• Pronalges supp
• Temp : 36,1 C o
• Herbesser 100 mg
Nervi Cranialis
N.I: Tidak Ada Kelainan
 18

N.II: Tidak Ada Kelainan

N.III, IV, VI: Tidak Ada Kelainan
N.V: Tidak Ada Kelainan
N.VII: Parese sinistra tipe sentral
N. VIII: Tidak Ada Kelainan
N.IX, X: Tidak Ada Kelainan
N.XI : sulit di nilai
N.XII: Parese sinistra tipe sentral
Columna Vertebralis: tidak diperiksa

Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : Kurang kurang
Kekuatan : 4 0
Tonus :Eutoni Hipertoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Normal
- Triceps : Hiperefleks Normal
- P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T : Negatif Negatif
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : Kurang Kurang
Kekuatan : 3 0
Tonus :Eutoni Hipertoni
Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : Normal Normal
 19

- APR : Normal Normal

Refleks patologis
- Babinsky : Positif Positif
- Chaddock : Negatif Negatif
- Oppenheim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel B : Negatif Negatif
Gejala rangsang meningeal : (-)
Fungsi luhur : Normal
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: Normal
Defekasi:Normal
Ereksi: tidak diperiksa

Diagnosis Klinik :
Hemiparese sinistra tipe spastik +
Parese N.VII sinistra tipe central dan
N.XII sinistra tipe sentral
Diagnosis Topik :
Lesi di capsula interna hemisferium
cerebri sinistra
Diagnosis Etiologi :
CVD hemoragik
Diagnosis Tambahan :
-
 20

29 Maret Keluhan: kelemahan pada lengan kiri • IVFD RL gtt 15

2019 dan tungkai kiri.
• Inj. Citicoline 2x500
Pukul 06.30 Status Generalis
mg
WIB • Kesadaran : E4M6V5
• Inj. Radin
• TD : 130/80 mmHg
• Fenofibrat 1x300 mg
• N : 70 x/menit, regular
• Herbesser 100 g
• RR : 22 x/menit
• Inj. Asam Traneksamat
• Temp : 36oC 500 mg
Nervi Cranialis • Neurodex 1 tab
N.I: Tidak Ada Kelainan
• Cetirizine 1x1 10 mg
N.II: Tidak Ada Kelainan
N.III, IV, VI: Tidak Ada Kelainan
N.V: Tidak Ada Kelainan
N.VII: Parese sinistra tipe sentral
N. VIII: Tidak Ada Kelainan
N.IX, X: Tidak Ada Kelainan
N.XI : sulit di nilai
N.XII: Parese sinistra tipe sentral
Columna Vertebralis: tidak diperiksa

Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : Kurang kurang
Kekuatan : 4 0
Tonus :Eutoni Hipertoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Normal
- Triceps : Hiperefleks Normal
- P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal
 21

Refleks patologis
- Hoffman T : Negatif Negatif
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : Kurang Kurang
Kekuatan : 3 0
Tonus :Eutoni Eutoni
Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : Normal Normal
- APR : Normal Normal
Refleks patologis
- Babinsky : Positif Positif
- Chaddock : Negatif Negatif
- Oppenheim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel B : Negatif Negatif
Gejala rangsang meningeal : (-)
Fungsi luhur : Normal
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: Normal
Defekasi:Normal
Ereksi: tidak diperiksa

Diagnosis Klinik :
Hemiparese sinistra tipe spastik +
Parese N.VII sinistra tipe central dan
 22

N.XII sinistra tipe sentral

Diagnosis Topik :
Lesi di capsula interna hemisferium
cerebri sinistra
Diagnosis Etiologi :
CVD hemoragik
Diagnosis Tambahan :
-
30 Maret Keluhan: kelemahan pada lengan kiri • IVFD RL gtt 15
2019 Pukul dan tungkai kiri.
• Inj. Citicoline 500 mg
07.00 WIB Status Generalis
• Inj. Ranitidine 1 amp
• Kesadaran : E4M6V5
• Inj. Asam Traneksaat
• TD : 150/80 mmHg
500 mg
• N : 71 x/menit, regular
• Pronalges supp 1x
• RR : 27 x/menit
• Neurodex 1 tab
• Temp : 36,8oC
• Herbesser 100 mg
Nervi Cranialis
• Fenofibrat 300 mg
N.I: Tidak Ada Kelainan
• Sucralfat syr 2 cc
N.II: Tidak Ada Kelainan
N.III, IV, VI: Tidak Ada Kelainan
N.V: Tidak Ada Kelainan
N.VII: Parese sinistra tipe sentral
N. VIII: Tidak Ada Kelainan
N.IX, X: Tidak Ada Kelainan
N.XI : sulit di nilai
N.XII: Parese sinistra tipe sentral
Columna Vertebralis: tidak diperiksa

Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
 23

Gerakan : Kurang kurang

Kekuatan : 4 0
Tonus :Eutoni Hipertoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Normal
- Triceps : Hiperefleks Normal
- P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T : Negatif Negatif
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : Kurang Kurang
Kekuatan : 3 0
Tonus :Eutoni Eutoni
Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : Normal Normal
- APR : Normal Normal
Refleks patologis
- Babinsky : Positif Positif
- Chaddock : Negatif Negatif
- Oppenheim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel B : Negatif Negatif
Gejala rangsang meningeal : (-)
Fungsi luhur : Normal
Gerakan abnormal : tidak ada
 24

Fungsi vegetatif:
Miksi: Normal
Defekasi:Normal
Ereksi: tidak diperiksa

Diagnosis Klinik :
Hemiparese sinistra tipe spastik +
Parese N.VII sinistra tipe central dan
N.XII sinistra tipe sentral
Diagnosis Topik :
Lesi di capsula interna hemisferium
cerebri sinistra
Diagnosis Etiologi :
CVD hemoragik
Diagnosis Tambahan :
-
31 Maret Keluhan: kelemahan pada lengan kiri • IVFD RL gtt 15
2019 Pukul dan tungkai kiri.
• Inj. Citicoline 500 mg
08.00 WIB Status Generalis
• Inj. Ranitidine 1 amp
• Kesadaran : E4M6V5
• Inj. Asam Traneksaat
• TD : 140/70 mmHg
500 mg
• N : 64 x/menit, regular
• Pronalges supp 1x
• RR : 21 x/menit
• Neurodex 1 tab
• Temp : 36,1 C o
• Candesartan 1x8 mg
Nervi Cranialis
• Herbesser 2x100 mg
N.I: Tidak Ada Kelainan
• Fenofibrat 1x300 mg
N.II: Tidak Ada Kelainan
N.III, IV, VI: Tidak Ada Kelainan • Sucralfat syr 2 cc
N.V: Tidak Ada Kelainan • Cetirizine 1x1
N.VII: Parese sinistra tipe sentral
 25

N. VIII: Tidak Ada Kelainan

N.IX, X: Tidak Ada Kelainan
N.XI : sulit di nilai
N.XII: Parese sinistra tipe sentral
Columna Vertebralis: tidak diperiksa

Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : Kurang kurang
Kekuatan : 4 0
Tonus :Eutoni Hipertoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Normal
- Triceps : Hiperefleks Normal
- P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T : Negatif Negatif
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : Kurang Kurang
Kekuatan : 3 0
Tonus :Eutoni Eutoni
Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : Normal Normal
- APR : Normal Normal
Refleks patologis
- Babinsky : Positif Positif
- Chaddock : Negatif Negatif
 26

- Oppenheim : Negatif Negatif

- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel B : Negatif Negatif
Gejala rangsang meningeal : (-)
Fungsi luhur : Normal
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: Normal
Defekasi:Normal
Ereksi: tidak diperiksa

Diagnosis Klinik :
Hemiparese sinistra tipe spastik +
Parese N.VII sinistra tipe central dan
N.XII sinistra tipe sentral
Diagnosis Topik :
Lesi di capsula interna hemisferium
cerebri sinistra
Diagnosis Etiologi :
CVD hemoragik
Diagnosis Tambahan :
-
1 April 2019 Keluhan: kelemahan pada lengan kiri • IVFD RL gtt 15x/m
Pukul 06.45 dan tungkai kiri.
• Inj. Citicoline 100 mg
Status Generalis
• Inj. Ranitidine 1 amp.
• Kesadaran : E4M6V5
• Inj. Kalnex 500 mg
• TD : 140/70 mmHg
• Sucralfat 2 ccc
• N : 64 x/menit, regular
• Pronalges supp
 27

• RR : 21 x/menit • Herbesser 100 mg

• Temp : 36,1oC
Nervi Cranialis
N.I: Tidak Ada Kelainan
N.II: Tidak Ada Kelainan
N.III, IV, VI: Tidak Ada Kelainan
N.V: Tidak Ada Kelainan
N.VII: Parese sinistra tipe sentral
N. VIII: Tidak Ada Kelainan
N.IX, X: Tidak Ada Kelainan
N.XI : sulit di nilai
N.XII: Parese sinistra tipe sentral
Columna Vertebralis: tidak diperiksa

Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : Kurang kurang
Kekuatan : 4 0
Tonus :Eutoni Hipertoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Normal
- Triceps : Hiperefleks Normal
- P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T : Negatif Negatif
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : Kurang Kurang
Kekuatan : 3 0
Tonus :Eutoni Eutoni
 28

Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : Normal Normal
- APR : Normal Normal
Refleks patologis
- Babinsky : Positif Positif
- Chaddock : Negatif Negatif
- Oppenheim : Negatif Negatif
- Gordon : Negatif Negatif
- Schaeffer : Negatif Negatif
- Rossolimo : Negatif Negatif
- Mendel B : Negatif Negatif
Gejala rangsang meningeal : (-)
Fungsi luhur : Normal
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: Normal
Defekasi:Normal
Ereksi: tidak diperiksa

Diagnosis Klinik :
Hemiparese sinistra tipe spastik +
Parese N.VII sinistra tipe central dan
N.XII sinistra tipe sentral
Diagnosis Topik :
Lesi di capsula interna hemisferium
cerebri sinistra
Diagnosis Etiologi :
CVD hemoragik
 29

Diagnosis Tambahan :
-

1.7 Diskusi Kasus

DIAGNOSA BANDING
I. Diagnosis Banding Topik

1) Lesi di subkorteks hemisferium serebri Pada penderita ditemukan gejala:

- Hemiparese (defisit motorik) sama berat - Hemiparese sama berat
- Ada afasia motorik subkortikal - Tidak ada afasia motorik subkortikal

Jadi, kemungkinan lesi di subkorteks hemisferium serebri dapat disingkirkan.

Pada penderita ditemukan gejala:

2) Lesi di korteks hemisferium serebri - Tidak ada kejang pada sisi yang
- Gejala iritatif (kejang pada sisi yang lemah) lemah
- Hemiparese tidak sama berat -Hemiparese sama berat
- Gejala defisit sensorik pada sisi yang lemah - Tidak ada defisit sensorik pada sisi
- Afasia motorik kortikalis yang lemah
- Tidak ada afasia motorik kortikalis
Jadi, kemungkinan lesi di korteks hemisferium cerebri dapat disingkirkan.

Pada penderita ditemukan gejala:

3) Lesi di kapsula interna hemisferium serebri
- Hemiparese sama berat
- Ada hemiparese/hemiplegia sama berat
- Parese N. VII tipe sentral
- Parese N. VII tipe sentral
- Parese N. XII tipe sentral
- Parese N. XII tipe sentral

Jadi, kemungkinan lesi di kapsula interna hemisferium serebri dapat ditegakkan.

 30

Kesimpulan Diagnosis topik :

Lesi di kapsula interna hemisferium serebri
II. Diagnosis Banding Etiologi
1) Emboli Serebri Pada penderita ditemukan gejala :
- Tidak ada penurunan kesadaran - Ada penurunan kesadaran
- Tidak ada atrial fibrilasi
- Ada atrial fibrilasi
- Terjadi saat aktifitas.
- Terjadi saat aktifitas
Jadi, kemungkinan etiologi emboli serebri dapat disingkirkan karena hanya
memenuhi 1 kriteria dari 3 kriteria.
2) Trombosis Serebri
Pada penderita ditemukan gejala :
- Tidak ada penurunan kesadaran
- Biasa nya terjadi saat bangun tidur - Ada penurunan kesadaran
- Sering didahului TIA
- Terjadi saat aktivitas

- Gejala mendadak

Jadi, kemungkinan etiologi trombosis serebri dapat disingkirkan karena tidak

memenuhi salah satu dari 3 kriteria.

Pada penderita ditemukan gejala

- Ada penurunan kesadaran

3) Hemoragik Serebri - Terjadi saat aktivitas
- Penurunan kesadaran - Tidak ada sakit kepala, mual dan muntah
- Terjadi saat aktivitas
- Didahului sakit kepala, mual - Riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang
dan atau muntah lalu.
- Riwayat hipertensi
Jadi, kemungkinan etiologi hemoragik serebri dapat ditegakkan karena memenuhi
3 kriteria dari 4 kriteria.
Kesimpulan Diagnosis Etiologi :
CVD Hemoragik
III. Diagnosis Banding Tipe Kelemahan
1) Flaksid Pada penderita ditemukan
- Hipotonus - Hipertonus
 31

- Hiporefleks - Hiperefleks
- Refleks patologis (-) - Refleks Patologis (+) Babinsky
- Atrofi otot (+) - Atrofi Otot (-)
2) Spastik Pada penderita ditemukan
- Hipertonus - Hipertonus
- Hiperefleks - Hiperefleks
- Refleks patologi (+) atau (-) - Refleks Patologis (+) Babinsky
- Atrofi otot (-) - Atrofi Otot (-)
Jadi, kemungkinan tipe kelemahan pada kasus yaitu tipe spastik