INTERNATIONAL Nomor rumah sakit (bila diketahui)

INDEX OF Nama .................................................................

Tanggal lahir Usia
ERECTILE
Alamat .................................................................
DYSFUNCTION .................................................................
.................................................................
Kuesioner Pasien Telepon .................................................................
Tanggal Kecelakaan .................................................................

Tanggal Operasi ................................................................

Pertanyaan-pertanyaan di bawah ini bertanya mengenai efek/dampak dari masalah ereksi Anda
terhadap kehidupan seksual Anda selama empat minggu terakhir. Mohon coba menjawab
pertanyaan sejujur dan sejelas yang Anda bisa. Jawaban-jawaban Anda akan membantu dokter
Anda untuk memilih penanganan yang paling efektif sesuai dengan kondisi Anda. Dalam
menjawab pertanyaan, definisi-definisi di bawah ini berlaku:

- aktivitas seksual meliputi senggama, sentuhan, pemanasan/foreplay, dan masturbasi

- senggama seksual didefinisikan sebagai penetrasi seksual terhadap pasangan Anda
- stimulasi seksual meliputi situasi seperti pemanasan/foreplay, gambar-gambar erotis,
etc.
- ejakulasi adalah ejeksi semen dari penis (atau perasaan seperti demikian)
- orgasme adalah pemenuhan atau klimaks yang terjadi setelah stimulasi seksual atau
senggama

SELAMA 4 MINGGU TERAKHIR

CENTANG SATU KOTAK SAJA
Seberapa sering Anda bisa 0 Tidak ada aktivitas seksual
Q1
1 Hampir tidak pernah atau tidak pernah
mendapatkan ereksi dalam melakukan
2 Beberapa kali (kurang dari setengah dari
aktivitas seksual?
seluruh aktivitas seksual)
3 Kadang-kadang (sekitar setengah dari
seluruh aktivitas seksual)
4 Sebagian besar waktu (lebih dari setengah
dari seluruh aktivitas seksual)

Ketika Anda mengalami ereksi dengan
Q2
stimulasi seksual, seberapa sering
ereksi Anda cukup keras untuk
penetrasi?
Ketika Anda melakukan senggama,
Q3
seberapa sering Anda bisa melakukan
penetrasi ke pasangan Anda?
Selama senggama seksual, seberapa
Q4
sering Anda dapat mempertahankan
ereksi Anda setelah Anda
mempenetrasi pasangan Anda?
Selama senggama seksual, seberapa
Q5
sulit Anda mempertahankan ereksi
untuk menyelesaikan senggama?
Seberapa sering Anda telah mencoba
Q6
melakukan senggama?
5 Hampir selalu atau selalu
0 Tidak ada aktivitas seksual
1 Hampir tidak pernah atau tidak pernah
2 Beberapa kali (kurang dari setengah dari
seluruh aktivitas seksual)
3 Kadang-kadang (sekitar setengah dari
seluruh aktivitas seksual)
4 Sebagian besar waktu (lebih dari setengah
dari seluruh aktivitas seksual)
5 Hampir selalu atau selalu
0 Tidak mencoba senggama
1 Hampir tidak pernah atau tidak pernah
2 Beberapa kali (kurang dari setengah dari
seluruh aktivitas seksual)
3 Kadang-kadang (sekitar setengah dari
seluruh aktivitas seksual)
4 Sebagian besar waktu (lebih dari setengah
dari seluruh aktivitas seksual)
5 Hampir selalu atau selalu
0 Tidak mencoba senggama
1 Hampir tidak pernah atau tidak pernah
2 Beberapa kali (kurang dari setengah dari
seluruh aktivitas seksual)
3 Kadang-kadang (sekitar setengah dari
seluruh aktivitas seksual)
4 Sebagian besar waktu (lebih dari setengah
dari seluruh aktivitas seksual)
5 Hampir selalu atau selalu
0 Tidak mencoba senggama
1 Sangat sulit (ekstrem)
2 Sangat sulit
3 Sulit
4 Sedikit sulit
5 Tidak sulit
0 Tidak mencoba senggama
1 Satu sampai dua kali
2 Tiga sampai empat kali
3 Lima sampai enam kali
4 Tujuh sampai sepuluh kali
5 Sebelas atau lebih dari sebelas kali
 Ketika Anda mencoba melakukan
Q7
senggama, seberapa sering senggama
tersebut memuaskan bagi Anda?
Seberapa Anda menikmati senggama
Q8
seksual?
Ketika Anda melakukan stimulasi
Q9
seksual atau senggama, seberapa sering
Anda ejakulasi?
Ketika anda melakukan stimulasi
Q10
seksual atau senggama, seberapa sering
Anda merasakan orgasme atau
klimaks?
Seberapa sering Anda merasakan
Q11
hasrat seksual?
0 Tidak mencoba senggama
1 Hampir tidak pernah atau tidak pernah
2 Beberapa kali (kurang dari setengah dari
seluruh aktivitas seksual)
3 Kadang-kadang (sekitar setengah dari
seluruh aktivitas seksual)
4 Sebagian besar waktu (lebih dari setengah
dari seluruh aktivitas seksual)
5 Hampir selalu atau selalu
0 Tidak melakukan senggama
1 Tidak menikmati sama sekali
2 Tidak terlalu menikmati
3 Cukup menikmati
4 Sangat menikmati
5 Sangat menikmati (ekstrem)
0 Tidak melakukan stimulasi atau senggama
1 Hampir tidak pernah atau tidak pernah
2 Beberapa kali (kurang dari setengah dari
seluruh aktivitas seksual)
3 Kadang-kadang (sekitar setengah dari
seluruh aktivitas seksual)
4 Sebagian besar waktu (lebih dari setengah
dari seluruh aktivitas seksual)
5 Hampir selalu atau selalu
1 Hampir tidak pernah atau tidak pernah
2 Beberapa kali (kurang dari setengah dari
seluruh aktivitas seksual)
3 Kadang-kadang (sekitar setengah dari
seluruh aktivitas seksual)
4 Sebagian besar waktu (lebih dari setengah
dari seluruh aktivitas seksual)
5 Hampir selalu atau selalu
1 Hampir tidak pernah atau tidak pernah
2 Beberapa kali (kurang dari setengah dari
seluruh aktivitas seksual)
3 Kadang-kadang (sekitar setengah dari
seluruh aktivitas seksual)
4 Sebagian besar waktu (lebih dari setengah
dari seluruh aktivitas seksual)
5 Hampir selalu atau selalu
 Bagaimana Anda menilai tingkat 1 Sangat rendah atau tidak ada sama sekali
Q12
2 Rendah
hasrat seksual Anda?
3 Sedang
4 Tinggi
5 Sangat tinggi

Seberapa puas Anda dengan 1 Sangat tidak puas

Q13
2 Cukup tidak puas
kehidupan seksual Anda secara
3 Kepuasan dan ketidakpuasan setara
keseluruhan?
4 Cukup puas
5 Sangat puas

Seberapa puas Anda dengan hubungan 1 Sangat tidak puas

Q14
2 Cukup tidak puas
seksual Anda dengan pasangan Anda?
3 Kepuasan dan ketidakpuasan setara
4 Cukup puas
5 Sangat puas

Bagaimana Anda menilai kepercayaan 1 Sangat rendah

Q15
2 Rendah
diri bahwa Anda bisa mendapatkan
3 Sedang
dan mempertahankan ereksi?
4 Tinggi
5 Sangat tinggi

Referensi

1. Rosen R, Riley A, Wagner G, et al. The International Index of Erectile Function (IIEF):
A multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology, 1997, 49:
822-830.