/Nyeri Punggung Bawah

1. Pendahuluan

Nyeri punggung bawah merupakan suatu sindroma nyeri yang sering

dijumpai di dalam praktek sehari-hari. Delapan puluh persen manusia pernah

mengalami nyeri punggung bawah selama hidupnya. Nyeri punggung bawah

merupakan penyebab disabilitas utama karena terjadi pada semua kultur,

mengganggu kualitas hidup dan penampilan kerja, dan menjadi alasan utama

konsultasi medis (Erhlich, 2003; Biyani A, 2004; Casazza, 2012).

Nyeri punggung bawah menempati urutan kelima kasus yang

menyebabkan pasien datang ke dokter. Berdasar data pada poli rawat jalan

Rehabilitasi Medik RSUD dr. Soetomo tahun 2014 nyeri punggung bawah

menduduki peringkat pertama dengan prosentase 14,21%. Penyebab nyeri

punggung bawah tersering adalah cedera muskuloskeletal, penyakit degeneratif,

Hernia nucleus pulposus dan stenosis spinalis. Penyebab yang jarang antara lain

adalah metastasis kanker, infeksi pada tulang belakang, ankylosing spondylitis

dan penjalaran nyeri dari organ viseral. (Karnath, 2003)

2. Anatomi Dan Kinesiologi Tulang Punggung

Tulang belakang terdiri atas 33 ruas vertebra, yaitu 7 Vertebra Cervicalis,

12 Vertebra Thorakalis, 5 Vertebra Lumbalis, 5 Vertebra Sacralis (fusi) dan 4

Vertebra coccygeus (fusi). Masing-masing vertebra berhubungan satu dengan

yang lain melalui diskus intervertebra. Hubungan ini membentuk kurvatura

normal vertebra, lordosis servikal, kifosis thorakal, dan lordosis lumbal. Keadaan

1
ini mengakibatkan posisi L5-S1 membentuk sudut miring terhadap garis

horizontal (sudut lumbosacralis/ Ferguson angle) sebesar 30. Faktor berat badan

dan kemiringan sudut menyebabkan daerah L5-S1 akan selalu terkena tenaga

melebihi tempat lain, makin besar sudut ini, makin besar pula tenaga yang

mengenai L5-S1 (Reyes, 1978).

Tulang belakang berfungsi untuk menegakkan tubuh, sehingga tulang

belakang diperkuat oleh jaringan yang sangat kuat yaitu ligamen dan otot.

Ligamen yang memperkuat vertebra antara lain adalah ligamen longitudinalis

anterior dan posterior yang menghubungkan seluruh vertebra dari ujung ke ujung,

ligamen intertranversum, ligamen flavum, dan ligamen interspinosusm yang

menghubungkan antar ruas vertebra, serta ligamen yang memperkuat hubungan

occiput-C1-C2 dan ligament sacroiliaca. Otot yang penting dalam menjaga

stabilitas tulang belakang antara lain adalah otot dinding perut, otot ekstensor

tulang punggung, otot gluteus maximus, otot fleksor paha, dan otot hamstring.

Korpus vertebra, arkus vertebra, ligamentum, otot, saraf spinalis dan sendi facet

merupakan struktur yang peka dengan rangsang nyeri karena terdapat saraf

sensoris yang merawatnya. Ligamentum flavum dan diskus intervertebralis tidak

peka nyeri karena tidak ada saraf sensoris yang merawatnya (Reyes, 1978;

Santoso, 1980) .

Gerakan tulang punggung ditentukan oleh arah bidang facies

articularisnya. Gerakan utama fleksi dan ekstensi ada para region lumbal karena

facies articularisnya di bidang sagital, terutama pada L5-S1 (75% gerakan).

Pelvic-lumbar rhytm memungkinkan gerakan simultan lumbal dan hip joint untuk

melakukan fleksi lumbal melebihi kemampuan lumbal dalam melakukan gerakan

2
fleksi. Center of gravity / COG merupakan titik imajiner dimana seluruh berat

tubuh terkonsentrasi sedangkan gravity line merupakan garis tegak lurus ke arah

bumi yang melalui COG. Normalnya COG terletak 2,5 cm di depan S2 pada garis

median tubuh. Bila kita berdiri tegak dan COG berada pada tempat normal, maka

posisi tegak ini akan dipertahankan oleh tenaga yang sangat minimal karena tidak

memerlukan kontraksi otot yang berlebihan. Posisi tegak dipertahankan oleh

kekuatan ligamen (Reyes, 1978; Santoso, 1980).

Setiap penyimpangan pada COG akan dikompensasi oleh tubuh dengan

usaha untuk mengembalikan COG ke titik normal dengan menggunakan tenaga

ekstra dari otot-otot tubuh. Bila hal ini terjadi terus menerus dalam waktu yang

lama, akan timbul kelelahan otot yang selanjutnya menimbulkan nyeri (Cailliet,

1962).

3. Spondylolisthesis

3.1 Definisi

Spondylolisthesis adalah suatu kondisi subluksasi ke depan dari korpus

vertebra dari vertebra di bawahnya, karena berbagai sebab. Spondylolisthesis

berasal dari bahasa Yunani Spondyl berarti vertebrae dan olistheses yang berarti

tergelincir atau jatuh. Kondisi spondylolisthesis tidak terbatas pada segmen

tertentu dari kolumna vertebra, namun paling sering terjadi pergeseran vertebra

lumbal ke-5 (70%) di atas sakrum, 25% terjadi pada lumbal ke-4 dan 4% pada

level yang lebih tinggi (Cailliet, 1981; Barr & Harrast, 2011; Negrini et al, 2010).

3
3.2 Klasifikasi

Spondylolisthesis dapat dikelompokkan menjadi enam kategori yang

berbeda berdasarkan etiologi (Tabel 2)

Tabel 4.2 Klasifikasi spondylolisthesis berdasarkan etiologi (Freeman & Freeman, 2010)

Sedangkan Cailliet (1981) membagi ke dalam 5 tipe, yaitu isthmic, congenital,

degeneratif, pemanjangan pedikel, dan kerusakan akibat penyakit.

3.3.Gejala klinis

Keluhan utama pada spondylolisthesis adalah nyeri punggung diikuti

penjalaran nyeri ke sendi sakroiliaka. Nyeri bisa menjalar ke panggul, paha dan

bahkan ke kaki (10%), namun biasanya gejala terdapat di area punggung bawah

dengan hipoesthesia dan parasthesia di tungkai bawah. Stiffness di punggung,

keterbatasan fleksi ke depan dari vertebra lumbal, dapat ditemukan dari

pemeriksaan. Spasme otot sering ditemukan, dan pasien mengeluh tidak nyaman

saat mengangkat dan menekuk punggung. Pada palpasi teraba depresi diatas

sacrum. Perkusi di atas sendi lumbosakral dapat menimbulkan nyeri. (Cailliet,

1981; Negrini et al, 2010; Barr & Harrast, 2011)

Pada orang muda, usia 11 sampai 17 tahun, spondylolisthesis dapat

berhubungan dengan ketatnya otot-otot hamstring. Pasien menunjukkan gait yang

4
khas karena tilting posterior dari pelvis, lordosis lumbal, stiffness spinal, dan

fleksi panggul dan lutut. Seluruh pasien memiliki keterbatasan straight-leg raising

sampai kira-kira 45 bilateral. Penyebab hamstring tightness tetap belum

diketahui, tetapi berhubungan dengan traksi cauda equina dengan iritasi pada

saraf-saraf ke otot hamstring (Cailliet, 1981).

3.4. Pemeriksaan penunjang

Kondisi arkus neuralis bisa melibatkan defek pars artikularis, fraktur,

elongasi arkus, atau angulasi berat, seluruhnya dapat dilihat pada x-ray polos. X-

ray polos tampak lateral fleksi-ekstensi sangat membantu untuk skrining

presurgical pasien dengan dugaan spondylolisthesis. Pemeriksaan x-ray polos

lateral, derajat subluksasi dapat dinilai dengan derajat 1 sampai 5 (Tabel 3)

(Cailliet, 1981; Barr & Harrast, 2011).

Tabel 4.3 Sistem grading dari Meyerding untuk spondylolisthesis (Barr & Harrast, 2011)

GRADE PERSENTASI SLIP

1 < 25
2 25-49
3 50-74
4 75-99
5 100 (SPONDYLOPTOSIS)

3.5. Pengobatan

Mayoritas kasus spondylolisthesis dapat diobati secara konservatif. Terapi

konservatif dilakukan pada grade 1, 2 dan grade 3 yang tanpa gejala, meliputi

modifikasi gaya hidup dan aktivitas, obat-obatan, dan latihan. Modifikasi gaya

hidup dan aktivitas termasuk kontrol berat badan, istirahat relatif, dan membatasi

kegiatan yang meningkatkan pergeseran. Obat-obatan yang digunakan meliputi

5
analgesik seperti asetaminofen dan NSAID. Pada grade 1 tanpa gejala, pasien

dapat kembali ke aktifitas apapun namun pada grade 2-3 tanpa gejala, dilarang

beraktifitas olah raga kontak. Orthesa dapat digunakan apabila terdapat

peningkatan nyeri meskipun aktivitas telah menurun atau diduga terdapat

peningkatan pergeseran (Cailliet, 1981; Freeman & Freeman, 2010; Barr &

Harrast, 2011).

Program rehabilitasi berfokus pada latihan stabilisasi spinal dan fleksibilitas

hamstring. Program latihan umumnya dirancang untuk mengurangi gaya yang

bekerja pada sendi, yaitu memperbaiki kontrol postural dengan menurunkan

lumbar lordosis yang berlebihan, hal ini dapat dilakukan melalui peregangan hip

fleksor, pelvic tilt, dan dengan melatih otot penyangga tulang belakang (meliputi

otot abdominal dalam, quadratus lumborum, dan gluteal) untuk menstabilkan

pelvis dan menurunkan gaya geser yang potensial terjadi di vertebra lumbal

(Cailliet, 1981; Barr & Harrast, 2011).

Tindakan pembedahan diindikasikan untuk grade 3 dengan gejala, grade 4

dan 5. Intervensi operatif dengan fusi umumnya dipertimbangkan hanya untuk

nyeri yang menetap setelah program rehabilitasi yang sesuai, radikulopati

persisten, atau instabilitas progresif. Tindakan pembedahan melibatkan fusi

posterolateral bilateral atau fusi anterior interbody dengan atau tanpa dekompresi

laminektomi (Cailliet, 1981; Freeman & Freeman, 2010; Barr & Harrast, 2011).

3.6. Penurunan berat badan (bila overweight atau obesity)

ACSM (American College of Sport Medicine) merekomendasikan program

penurunan berat badan sebagai berikut:

6
 Target penurunan berat badan minimal adalah 5-10% dari berat badan awal

selama 3-6 bulan. Target meliputi perubahan pola makan dan exercise secara

terus menerus, karena perubahan yang terus-menerus ini akan menghasilkan

penurunan berat badan yang signifikan dan jangka panjang.

Penurunan energy intake sebanyak 500-1000 kkal/hari untuk menurunkan

berat badan, dengan penurunan intake lemak <30% dari total energy intake.

Secara progresif meningkatkan latihan intensitas moderat sampai minimum

150 menit/minggu untuk mengoptimalkan kebugaran pada pasien dewasa

dengan obesitas.

Untuk mempertahankan kontrol berat badan jangka panjang, tingkatkan

intensitas latihan fisik secara perlahan (misal >250 menit/minggu) (ACSM,

2014).

4. Canal Stenosis

4.1. Patofisologi

Klasifikasi canal stenosis dapat dibagi menjadi kongenital, acquired

(didapat), traumatik, maupun kombinasi. Tipe kongenital dapat terjadi pada awal

kehidupan, dimana canal stenosis terjadi akibat perubahan anatomik kongenital

atau malformasi, contohnya, skoliosis, kurvatura lordotik yang berlebihan,

akondroplasia atau dwarfisme. Selain itu juga bisa diakibatkan oleh gangguan

pertumbuhan pada elemen posterior (Barr KP et al, 2011; Freeman et al, 2010;

Negrini S et al, 2010).

Canal stenosis yang didapat (acquired) bisa terjadi akibat proses

degeneratif maupun iatrogenik atau pasca pembedahan. Tipe degeneratif sering

7
kali disebabkan oleh perubahan artritik : degenerasi diskus, degenerasi dan

hipertrofi facet, spondilolistesis degeneratif, dan hipertrofi ligamentum flavum.

Hal inilah yang akan mengakibatkan stenosis pada canal sentral, lateral recess,

atau neuroforamina dan dapat menyebabkan penjepitan saraf. Pada stenosis canal

sentral, dapat menyebabkan kompresi pada root saraf cauda equina. Sedangkan

stenosis pada lateral recess dan neuroforamina dapat menyebabkan kompresi root

saraf yang akan keluar dari spine. Kompresi atau iskemia pada saraf dapat

menyebabkan sindroma nyeri pada tungkai yang biasanya muncul pada usia 50

tahun. Tipe degeneratif merupakan tipe yang paling sering terjadi, terutama pada

pasien dengan usia lebih dari 50 tahun (Freeman et al, 2010; Negrini S et al,

2010).

4.2. Gejala klinis

Terdapat tiga macam keluhan pada pasien dengan canal stenosis yaitu :

nyeri punggung bawah, keluhan tungkai, dan klaudikasio neurogenik. Nyeri

punggung bawah sulit dibedakan dengan nyeri punggung bawah non spesifik.

Keluhan tungkai disebabkan oleh radikulopati dengan nyeri dan atau rasa

terbakar, rasa tebal, dan parestesia sesuai dengan distribusi dermatomal pada satu

ekstremitas bawah. Yang paling sering terlibat pada canal stenosis daerah lumbal

adalah root saraf L5 (Negrini S et al, 2010).

4.3 Diagnosis

Faktor utama untuk mendiagnosis adanya canal stenosis lumbal

berhubungan dengan usia lanjut, nyeri hebat pada anggota gerak bawah, dan

8
berkurangnya nyeri saat duduk. Sedangkan pemeriksaan fisik yang sangat

mengarah pada diagnosis ini adalah wide base gait, hasil tes Romberg yang

abnormal, nyeri tungkai setelah 30 detik ekstensi lumbal, dan adanya defisit

neuromuskuler. Berjalan pada treadmill juga dapat membantu untuk diagnosis:

dengan menilai waktu timbulnya gejala dan waktu pemulihan setelah berjalan,

atau dengan berjalan menanjak membutuhkan waktu yang lebih lama (Negrini S

et al, 2010).

Untuk mendukung diagnosis ini bisa dilakukan pemeriksaan x-ray dan CT

scan atau MRI. Dari pemeriksaan ini bisa ditemukan adanya osteofit corpus

vertebra yang multipel, hipertrofi ligamen flavum, dan artropati sendi facet. Dari

pemeriksaan CT scan atau MRI, dapat dilihat diameter anteroposterior dari canal.

Diameter kurang dari 10 mm menunjukkan adanya stenosis absolut, sedangkan

diameter 10-13 mm dikatakan sebagai stenosis relatif. Namun diameter canal ini

kurang berhubungan dengan gejala klinis (Freeman et al, 2010; Negrini S et al,

2010).

Elektromiografi dan studi hantar saraf dapat berguna untuk diagnosis canal

stenosis karena potensial fibrilasi dapat membedakan canal stenosis dengan

kelainan lain yang lebih spesifik dan dapat mendeteksi adanya komorbid lainnya

(Negrini S et al, 2010).

4.4 Penatalaksanaan

Banyak studi yang telah dilakukan untuk mengatasi gejala subyektif yang

berupa nyeri punggung bawah kronis, baik itu berupa obat-obatan, latihan, dan

manipulasi, namun perbaikannya hanya 10-20 poin dari 100 poin visual analogue

9
scale. Banyak klinisi menggunakan terapi multipel sehingga efek kumulatifnya

akan mengurangi nyeri dan perbaikan gejala. Tatalaksana yang bisa diberikan

antara lain edukasi, terapi latihan, obat-obatan, mobilisasi atau manipulasi manual,

traksi, orthosis, transcutaneous electrical stimulation (TENS), massage, hingga

pembedahan (Barr KP et al, 2011).

Untuk tindakan pembedahan bisa dilakukan dekompresi dan/atau

stabilisasi. Tujuan dilakukan pembedahan adalah untuk meningkatkan kualitas

hidup, dan kandidat pembedahan ini adalah pasien dengan keluhan tungkai

persisten dan limitasi fungsional (Freeman et al, 2010; Negrini S et al, 2010).

4.4.1. Terapi latihan

Canal stenosis lumbal bisa disebabkan oleh terbentuknya tulang baru dan

penebalan jaringan lunak. Jika disebabkan oleh penebalan jaringan lunak, masih

dimungkinkan untuk memberikan aliran darah yang lebih baik saat berjalan dan

menghindari (atau memperlambat) terjadinya gejala. Sehingga fokus utamanya

adalah untuk meningkatkan elastisitas jaringan. Tujuan ini bisa dicapai dengan

latihan untuk meningkatkan ROM, proprioseptif, kekuatan, dan ketahanan. Selain

itu dengan koreksi postur dan mempertahankan postur tegak yang baik saat

berjalan, hal ini sekaligus untuk mencegah postur fleksi (Negrini S et al, 2010).

Keluhan nyeri punggung bawah bisa dikurangi dengan melakukan latihan

dimana tujuannya adalah memperbaiki alignment dan postur. Koreksi postur

menjadi penting karena dua hal, yang pertama bahwa latihan lebih efektif jika

dikerjakan pada posisi yang tepat sehingga mendukung pola gerakan dan fungsi

sendi yang optimal. Yang kedua, pasien akan lebih banyak menggunakan

10
waktunya dengan postur yang sudah dilatih saat duduk maupun berjalan,

dibandingkan dengan waktu yang digunakan untuk latihan. Jika postur yang baik

ini bisa mengurangi strain jaringan yang abnormal, maka akan ada kesempatan

yang lebih baik untuk mengurangi nyeri dan mempermudah penyembuhan (Barr

KP et al, 2011).

Program latihan lain yang bisa diberikan adalah latihan aerobik yang akan

meningkatkan uptake oksigen perifer, sehingga akan mengurangi gejala dan

meingkatkan jarak tempuh maksimum. Prosedur latihan lain termasuk body-

weight support treadmill training, latihan dalam air, traksi, dan teknik mobilisasi

neural. Namun bukti mengenai efektifitas prosedur ini masih belum tersedia di

literatur. Penggunaan sepeda lebih dianjurkan daripada berjalan. Dan jika

dibutuhkan, pasien bisa berjalan menggunakan cane (Negrini S et al, 2010).

4.4.2Farmakoterapi

Penderita dengan canal stenosis pada umumnya datang dengan keluhan

nyeri punggung bawah. Obat-obatan yang bisa diberikan untuk kondisi nyeri

punggung bawah akut maupun kronis adalah paracetamol, NSAID, analgesik

opioid atau tramadol, relaksan otot, trisiklik antidepressan, dan anti-konvulsan

(Chou R et al, 2007).

4.4.3 Modalitas

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) bisa digunakan untuk

mengurangi nyeri melalui teori gate control, dimana stimulasi terhadap serabut

aferen yang lebih besar menghambat serabut nosiseptif kecil, sehingga nyeri

11
berkurang. Berbagai macam tipe TENS dapat digunakan, seperti frekuensi tinggi

intensitas sedang, frekuensi rendah intensitas tinggi, dan frekuensi burst (Barr KP

et al, 2011).

4.4.4 Orthosis

Untuk mengobati dan mencegah nyeri punggung bawah bisa digunakan

lumbar support. Terdapat studi yang menunjukkan bahwa pasien yang

menggunakan support dengan rigid insert pada bagian belakang, mempunyai

perbaikan subyektif yang lebih dibandingkan dengan mereka yang tanpa rigid

support (Barr KP et al, 2011).

Mekanisme kerja lumbal support ini adalah melalui pencegahan gerakan

spinal yang berlebihan, baik itu dengan menahan gerakan yang ekstrim secara

fisik maupun dengan memberikan feedback sensoris untuk mengingatkan pasien

supaya tidak bergerak berlebihan. Teori lain yaitu dengan meningkatkan tekanan

intraabdominal tanpa meningkatkan aktivitas otot abdomen, sehingga mengurangi

gaya otot, fatigue, dan beban kompresif pada tulang punggung. Namun bukti

mengenai teori ini masih belum ada (Barr KP et al, 2011).

4.4.5. Pembedahan

Canal stenosis lumbal merupakan alasan yang paling sering untuk

dilakukannya pembedahan. Keluhan subyektif yang mengganggu merupakan hal

yang penting sebagai indikasi pembedahan, dikarenakan kelainan anatomi dan

defisit neurologis tidak dapat memprediksi fungsi di kemudian hari (Negrini S et

al, 2010).

12
 Beberapa studi menunjukkan adanya manfaat pembedahan pada kandidat

tertentu. Sekitar 64% pasien yang menjalani pembedahan karena canal stenosis

lumbal dilaporkan mempunyai outcome yang sangat baik. Namun perlu diingat

bahwa angka reoperasi dan kegagalan relatif tinggi, dan lagi pembedahan ini

hanya berguna untuk menghilangkan nyeri pada tungkai dan tidak terlalu

meringankan keluhan nyeri punggung bawah (Negrini S et al, 2010).

Depresi, komorbiditas vaskular, gangguan yang mempengaruhi

kemampuan berjalan, dan skoliosis merupakan prediktour outcome yang lebih

buruk setelah pembedahan, dan hal ini perlu dijadikan pertimbangan saat akan

memutuskan tindakan. Teknik pembedahan yang dilakukan untuk dekompresi

yang adekuat antara lain fenestrasi, laminotomi, dekompresi selektif dan

laminartrektomi (Negrini S et al, 2010).

4.5 Prognosis

Pada suatu studi selama periode 4 tahun yang melibatkan pasien stenosis

lumbal dengan tatalaksana konservatif menunjukkan 70% keluhan tidak berubah,

15% membaik, dan 15% memburuk. Kapasitas berjalan membaik pada 42%

pasien, 32% tidak berubah, dan 26% menurun (Barr KP et al, 2011).

13
 DAFTAR PUSTAKA

Barr, KP and Harrast, MA, 2011. Low Back Pain.In: Braddom, R. L. (ed)
Physical Medicine and Rehabilitation. Fourth ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders.871-98.

Biyani A, Anderson G. 2004. Low Back Pain : patophysiology and management.

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeon 12: 106-115

Cailliet R, 1981. Low Back Pain Syndrome. 3rded, Philadelphia, F.A Davis
Company.187-93.

Casazza, Brian. 2012. Diagnosis and Treatment of Acute Low Back Pain. Am
Fam Physician. 2012;85(4):343-350.

Duthey, Beatrice. 2013. Low Back Pain. Updated on 2004 background paper.
Priority medicine for Europe

Freeman, TL and Freeman, ED, 2010. Musculosceletal medicine. In: Cuccurullo

SJ, editor. Physical Medicine and Rehabilitation Board Review, 2nd Ed,
New York: Demosmedical, 309-11.

Jankey et al. 2007. Overview of the relationship between pain and obesity: what
do we know? Where do we go next? Jornal of Rehabilitation Research and
Development Vol.44(2)

Linda, S (eds.). 2014. ACSMs Guidelines for Exercise Testing and Prescription.
9th Edition. Philadelphia.

Negrini S, Zaina F, Romano M, Atanasio S, Fusco C, and Trevisan C, 2010.

Rehabilitation of Lumbar Spine Disorder : An Evidence-Based Clinical
Practice Approach. In:DeLisa, Joel A, Frontera, Walter R., DeLisas
Physical Medicine and Rehabilitation, principles and practice, 5ed., vol.1,
Lippincott Williams & Wilkins, 865-70.

Reyes. 1978. Kinesiology. 1st ed, pp. 21-49.

Santoso, Bayu. 1980. Patokinesiologi dari sindroma nyeri punggung bawah serta
hubungannya dengan pengobatan fisik dan latihan. Dalam symposium Low
Back Pain Perhimpunan Neurologi, Psikiatri dan Neurochirurgi Indonesia
cabang Jawa Timur, p 50-61

14
 CASE REPORT

1. DATA BASE ( September, 30th 2015 )

1.1. Patients Identity

Name: Mrs. AP

Sex: Female

Age: 38 years old

Address: Jalan Tembok Dukuh 8/8 Surabaya

Occupation: Housewife

Religion: Moslem

Marital Status: Married

Insurance: covered by BPJS

Referred from Orthopedi outpatient clinic with : Spondylolisthesis VL4-VL5

1.2. Chief Complaint

Nyeri punggung bawah

1.3. History of Present Illness

She felt pain at low back area since 3 years ago. The pain was a dull pain

(VAS=6/10) and sometimes radiate to both legs. The pain is accompanied with

tingling sensation at her right buttock until leg. It felt after she walk in a long

distance (+ 300m), when she changed her position from lying to sitting, or when

she had to stand for a long time. She had to take a break for a moment if she has to

walk in a long distance (due to pain and tingling sensation), and then she can

15
continue to walk again. The pain decreased when she took a rest and take some

medicine such as Natrium Diclofenac and Valisanbe from Orthopedic doctor.

No numbness or weakness. There was no complaint about bowel and

bladder disturbances.

She felt disturbed in her daily activities (cooking, cleaning and washing

clothes) and there was no psychological stress. She still can do her daily activity

by her self, but sometimes this condition disturbed her when she doing sholat

especially in standing position.

1.4. History of Past Illness

HT (+), controlled with Captopril 1 x 25mg

DM (-)

History of trauma (+) : 8 years ago she slipped and fell down in sitting

position from early position standing on the table, because she wants to

take a luggage from above the wardrobe. No complain at that time.

1.5. Social History

Nowadays patients activity is becoming a housewife. Her activities are

cooking, cleaning and washing clothes.

2 years ago, she worked at Paint Factory (Nippon Paint), and had to lift for

about 50 cans of paint every day. The weight of each can was 25kg. She

had to work 8 hours a day, 5 days a week. She worked for one year, and

has retired one year ago.

16
1.6. Physical Examination

1.6.1. General Status

Compos mentis (GCS 4 5 6), independent ambulation, antalgic gait, right

handed, normal posture
Vital sign : BP : 110/70 mmHg, HR : 84 x/min (regularly) RR : 20 x/min
Body height : 153 cm, Body weight : 63 kg, BMI : 26,9 kg/m2
Head and neck : no anemi, icterus, cyanosis and dyspnoe
Thorax :
Heart : cor configuration normal, S1S2 single, murmur (-), gallops (-)
Lung: vesicular +/+, ronchi -/-, wheezing -/-
Count test: 26
Chest Expansion:
Level Expansion
Axila 4 cm
T4 4 cm
T6 4 cm

Abdomen : supple, meteorismus (-), hepar and lien unpalpable

Extremities : warm acral and no oedem at all extremity

1.6.2. Musculoskeletal Status

Region Movement ROM MMT

Neck Flexion Full (0-45) 5
Extension Full (0-45) 5
Lateral flexion Full/Full (0-45) 5/5
Rotation Full/Full (0-60) 5/5
Trunk Flexion Full (0-80) 5
Extension Full (0-30) 5
Lateral flexion Full/Full (0-35) 5/5
Rotation Full/Full (0-45) 5/5
Shoulder Flexion Full / Full (0-1800) 5/5
Extension Full / Full (0-600) 5/5
Abduction Full / Full (0-1800) 5/5
Adduction Full / Full (0-450) 5/5
Internal Rotation Full / Full (0-900) 5/5
External Rotation Full / Full (0-700) 5/5
Elbow Flexion Full/Full (0-135) 5/5
Extension Full/Full (135-0) 5/5
Pronation Full/Full (0-90) 5/5

17
 Supination Full/Full (0-90) 5/5
Wrist Flexion Full/Full (0-80) 5/5
Extension Full/Full (0-70) 5/5
Radial deviation Full/Full (0-20) 5/5
Ulnar deviation Full/Full (0-35) 5/5
Fingers Flexion Full/Full 5/5
Extension Full/Full (0-30) 5/5
Abduction Full/Full 5/5
Adduction Full/Full 5/5
Hip Flexion Full/Full (0-125) 5/5
Extension Full/Full (0-30) 5/5
Abduction Full/Full (0-45) 5/5
Adduction Full/Full (0-20) 5/5
Internal Rotation Full/Full (0-45) 5/5
External Rotation Full/Full (0-45) 5/5
Knee Flexion Full/Full (0-135) 5/5
Extension Full/Full (135-0) 5/5
Ankle Dorsoflexion Full/Full (0-20) 5/5
Plantarflexion Full/Full (0-50) 5/5-
EvertionInvertion Full/Full (0-15) 5/5
Full/Full (0-35) 5/5
Toes Flexion Full/Full (0-50) 5/5
Extension Full/Full (0-80) 5/5
Big toes Flexion Full/Full (0-25) 5/5
Extension Full/Full (0-80) 5-/5

Myotom and dermatom:

100% 5 L2 5 100%
100% 5 L3 5 100%
100% 5 L4 5 100%
100% 5- L5 5 100%
100% 5 S1 5- 100%

1.6.3. Neurological Status

Cranial nerve N I XII: normal

Deep tendon reflexes: BPR ++/++ KPR ++/++ TPR ++/++APR ++/++

Pathological reflexes: Babinsky -/-, Hoffman -/-, Tromner -/-

Sensory : - Eksteroseptif: Light touch N/N - Pin prick N/N

18
 - Propioseptif : Joint position N/N

1.6.4. Local Status Regio Back:

Inspection : inflammation ( - ), deformity ( - )

Palpation : warmth ( - ), tender point ( + ) at area paralumbal D/S at

L4-L5 region, paralumbal muscle spasm (+), stepp off (-)

Percussion : knock pain (-)

1.6.5. Special Examination

SLR: -/-

Braggard: -/-

Siccard: -/-

Patrick: -/-

Contra Patrick: -/-

Thomas: -/-

Gaenslen: -/-

Hamstring tightness: +/+

Walk on toe : able to do/able to do

Walk on heel: able to do/able to do

Barthel Index :

Feeding 10
Bathing 5
Grooming 5
Dressing 10
Bowels 10
Bladder 10
Toilet use 10
Transfer 15

19
 Mobility 15
Stairs 10
Total 100 (independent)

1.6.6. Balance Test :

Sitting balance (static & dynamic): good

Standing balance (static& dynamic): good

TUG test: 10,55 second

Tandem walking: able

1.7 Supporting Examination

1.7.1. X-Ray Lumbosacral AP/Lat (September 18th 2015)

Alignment normal
Trabekulasi tulang normal
Corpus dan pedicle normal
Celah dan permukaan sendi normal
Intervertebral space dan end plate baik
Tidak tampak fraktur
Tampak Lysthesis VL4 terhadap VL5
Kesimpulan :

Spondylolisthesis VL4 terhadap VL5

20
1.7.2. MRI (September 22nd 2015)

Results :

Tampak listhesis VL5 terhadap VL4 ke posterior sebesar <25%

Tak tampak perubahan intensitas bone marrow
Tampak loss of intense pada discus intervertebralis L4-5, L5-S1
Level Th12-L1, L1-2, L2-3, L3-4, L5-S1 : tampak baik
Level L4-5 : tampak symmetrical bulging disc disertai hipertrofi facet joint
kanan kiri, joint efusion kanan dan penebalan ligamentum flavum kanan
kiri menyebabkan penyempitan berat central canal dan penyempitan berat
foramina kanan kiri
Tak tampak lesi hipo / hiperintense abnormal intramedulla dan
intermedulla
MR Myelografi : tampak hambatan aliran liquor cerebrospinalis setinggi
L4-5

KESAN : Listhesis VL5 terhadap VL4 ke posterior grade I yang

menyebabkan translokasi diskus L4-5 menyebabkan severe
central canal stenosis dan severe bilateral foraminal stenosis

21
1.7.3. EMG & NCV Finding (16 November 2015) :
Impression :

Left axonal radiculopathy of the L4-L5 without signs of denervation at

muscle samples
Right nerve root irritation of L5

2. PROBLEM LIST

Medical:

Low back pain ec Spondilolisthesis VL4-VL5 grade I + Canal Stenosis

VL4-VL5 + Overweight + Controlled Hypertension

Surgical: -

Rehabilitation Medicine :

R1(Mobilization):
Disturbance in transfer (lying to sitting) and ambulation ( if she had to

walk for a long distance + 300 m she had to stop for a moment than

continue to walk again )

Antalgic gait

R2 (ADL) :

Difficulty in doing housework (drying the clothes, cooking some meals,

and cleaning her house because she had to stand for more than 10

minutes)

Unable to perform sholat normally, disturbance especially in standing

position, also when changing position from ruku and sujud to standing

position

R3 (Communication) : -

22
 R4 (Psychological) : -

R5 (Social Economy): -

R6 (Vocational) : -

R7 (Others) :

Low back pain (VAS 6/10)

Tender point ( + ) at area paralumbal D/S L4-L5 region

Paralumbal muscle spasm (+)

Hamstring tightness (+)

HT (controlled)

Overweight

Spondilolisthesis VL4-VL5

Canal Stenosis VL4-VL5

3. ASSESMENT

DIAGNOSIS :

LBP ec Spondylolisthesis VL4-L5 grade 1 (M43.16) + Canal Stenosis

VL4-VL5 (M84.06) + Overweight (E66) + HT (controlled) (I10)

FUNCTIONAL DIAGNOSIS

Impairment:

Low back pain VAS 6/10

Paralumbal muscle spasm

Hamstring tightness

Spondylolisthesis VL4-L5 Gr.I

23
 Canal Stenosis VL4-VL5

Overweight

Controlled Hypertension

Disability:

Pain when changing position from lying to sitting

Pain when walking for a long distance, had to stop for a moment before

continue walking

Pain when standing for a long time

Difficulty when doing daily activities such as drying the clothes,

cooking some meals, and cleaning her house

Handicap:

Unable to perform sholat normally at the mosque caused by pain when

she has to do sholat in standing position or changing position from ruku

or sujud to standing position

ICF CLASSIFICATION:

Body Structure:

S76002 lumbar vertebral column : spondylolisthesis gr.I

S7601 muscles of trunk : paralumbal muscles spasm

S75002 muscle of the thigh : hamstring tightness

S4101 arteries : increase of blood pressure

Body Function

b28013 pain in back: pain in low back area with VAS 6/10

24
 b 7101 mobility of several joint: difficulty in forward bending

b 7801 sensation of muscle spasm : paralumbal muscle spasm and

hamstring tightness

b 4202 maintenance of blood pressure function : HT controlled

Activity Limitation and Participation Restriction

d 2101 undertaking a complex task : difficulty to do housework

d 410 changing body position : forward bending difficulties

d 630 preparing meals : difficulty to cook

d 640 doing housework: difficulty cleaning the house

d 9301spirituality : unable to perform sholat normally

Environment

e 155 design, construction and building product and technology of

building for private use : inproper arrangement of household utensil

4. TREATMENT GOALS

a. Short term goals :

Reducing pain

Improve mobility of the trunk

b. Long term goals :

Pain free of the back area on activity daily living

Prevent reccurence of the low back pain

Maintain normal blood pressure

25
5. PROGNOSA

Vitam : ad bonam

Fungsionam : ad bonam

Sanationam : ad bonam

6. PLANNING

Medical:

o P. Dx: -

o P. Tx:

Medication : Continue the medication from Orthopedic Departments :

Natrium Diclofenac 50mg 2x1, Valisanbe 2,5mg 1x1

Consult to nutrition department to decrease body weight (Reduce body

weight 6 kg in 3-6 months with reduce energy intake 500 1000 kkal/day)

and maintain normal blood pressure

o P. Mx: clinical symptoms, VAS, Blood Pressure

o P. Ex: Home education:

Explain about the disease

Drink medication for hypertension properly (Captopril 1 x 25mg)

Follow the diet instruction from nutrition department

Surgical: -

Rehabilitation Medicine:

R1 (Ambulation)

o PDx: -

26
o PTx:

Modality :

High TENS at tender point (L4-L5 area) with frequency 100 Hz,

intensity as patient tolerance, treatment duration 30 minutes,

frequency 3x/week

USD 1-2 watt/cm with frequency 1 MHZ duration 10 minutes,

continue with gentle stretching at hamstring area

Therapeutic exercise :

Aerobic exercise, with prescription :

Frequency 5 d/w of light exercise ( 2 d/w at hospital, 3-5 d/w at
home)
Intensity Light-to-moderate intensity, initially with light intensity
with THR (Target Heart Rate) = [(HRmax HRrest) x
40-60%] + HR rest
THR = [(181-84) x 40-60%] + 84 = 122 142 bpm

Time minimum 30 min/d. (Progressively increase to a

minimum of 150 min/w for weight loss)
Type Aerobic exercise with static Cycle

Core stability exercise (each repetition for 10 count, 5 repetition, 2-3

x/ day, 3-5 days/week)

William Flexion Exercise (Pelvic tilt, Single and Double Knee To

Chest, Hamstring Stretch / SLR Modification Exercise)

Ortesa :

Lumbosacral Corset

o P. Mx : clinical symptoms, VAS, blood pressure, body weight

o P. Ex : Home education and home exercise program :

Explain about the disease

27
 Continue exercise at home (aerobic exercise, core exercise, SLR

modification/hamstring stretch exercise)

Proper back mechanic

Icing at tender point area, with duration 15-20 minutes , 4-6x/day

Routinely control at PMR Department

R2 (ADL) :

o P. Dx: ( - )
o P. Tx: (-)
o P. Mx: ability to perform ADL

o P. Ex: Home education:

Explain about the disease

Proper back mechanic (while get up from lying in bed, sitting, and standing)

Sholat with sitting position due to the pain

R3 (Communication): (-)
R4 (Social economic): (-)

R5 (Psychological) : (-)

R6 (Vocational) : (-)

R7 (Others) :

o P. Dx : (- )

o P. Tx :

Modality :

High TENS at tender point (L4-L5 area) with frequency 100 MHz,

duration 30 minutes 3x/week

USD 1-2 watt/cm with frequency 1 MHZ duration 10 minutes,

continue with gentle stretching at hamstring area

28
 Therapeutic exercise :

Aerobic exercise, with prescription :

Frequency 5 d/w of light exercise ( 2 d/w at hospital, 3-5 d/w at
home)
Intensity Light-to-moderate intensity, initially with light intensity
with THR (Target Heart Rate) = [(HRmax HRrest) x
40-60%] + HR rest
THR = [(181-84) x 40-60%] + 84 = 122 142 bpm

Time minimum 30 min/d. (Progressively increase to a

minimum of 150 min/w for weight loss)
Type Aerobic exercise with static Cycle

Core stability exercise (each repetition for 10 count, 5 repetition, 2-3

x/ day, 3-5 days/week)

William Flexion Exercise (Pelvic tilt, Single and Double Knee To

Chest, Hamstring Stretch / SLR Modification Exercise)

Ortesa :

Lumbosacral Corset

o P. Mx : clinical symptoms, VAS, blood pressure, body weight

o P. Ex : Home education and home exercise program :

Explain about the disease

Continue exercise at home (Aerobic exercise, Core stability exercise,

William Flexion Exercise)

Proper back mechanic

Icing at tender point with duration 15-20 minutes , 4-6x/day

Diet for weight reduction as suggested from Nutrition Department

29
VII. RESUME

Female 38 years old complaint about low back pain since 3 years ago,

with VAS 6. Pain radiating until both of her legs. The pain is accompanied

with tingling sensation at her right buttock until leg. It felt after she walk in

a long distance (+ 300m), when she changed her position from lying to

sitting, or when she had to stand for a long time. She had to take a break for

a moment if she has to walk in a long distance (due to pain and tingling

sensation), and then she can continue to walk again.. From the examination

we got BMI 26,3 kg/m, Paralumbal Muscle Spasm, and Hamstring

Tightness. Supported by X-Ray Lumbosacral that found Spondilolisthesis

VL4-L5, MRI examination found Listhesis with Canal Stenosis and from

EMG-NCV result shows right nerve root irritation L5. We diagnose this

patient with LBP ec Spondylolisthesis VL4-L5 + Canal Stenosis VL4-VL5

+ Overweight + Hypertension (controlled). Then we gave William Flexion

Exercise, Core Stability Exercise, Aerobic exercise, and supported by LS

Corset. And then the pain relieved, manual muscle test improve after 3

months, she can reduce 2 kg of her body weight, and the patient has been

satisfied enough with the improvement and she can do her daily activity.

30