BAB I

PENDAHULUAN

Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah (NPB) merupakan nyeri,

ketegangan otot, atau kekakuan yang terlokalisir diantara batas iga bagian bawah

dan lipatan gluteus inferior, dengan atau tanpa penjalaran ke paha dan atau

tungkai.

Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah (NPB) merupakan keluhan

yang sering dijumpai dan umum dalam masyarakat. Hampir setiap orang pernah

merasakan LBP dalam hidupnya. LBP termasuk salah satu gangguan

muskuloskeletal yang sering terjadi dan menyebabkan penurunan produktivitas

kerja dan disabilitas (Sari, 2015). Keluhan LBP dapat menyerang siapa saja, baik

usia muda maupun lansia (Hendri, 2014). LBP merupakan salah satu keluhan

yang dapat menurunkan produktivitas manusia, 80% penduduk di negara industri

pernah mengalami LBP, persentasenya meningkat seiring dengan bertambahnya

usia. Nyeri punggung bawah jarang fatal, namun nyeri yang dirasakan dapat

menyebabkan penderita mengalami keterbatasan fungsional dan banyak

kehilangan jam kerja, sehingga menjadi alasan dalam mencari pengobatan

(Ginting, 2010).

LBP di Indonesia merupakan masalah kesehatan yang nyata. LBP merupakan

penyakit nomor dua pada manusia setelah influenza (Tunjung, 2009). Data untuk

jumlah penderita LBP di Indonesia belum diketahui secara pasti, namun

diperkirakan penderita LBP di Indonesia bervariasi antara 7,6% sampai 37% dari

jumlah penduduk yang ada di Indonesia (Lailani, 2013). Kira-kira 80% penduduk

seumur hidup pernah sekali merasakan LBP. Pada setiap saat, lebih dari 10%
penduduk menderita LBP. Insidensi LBP di beberapa negara berkembang lebih

kurang 15-20% dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri

punggung akut maupun kronik. Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI pada

bulan Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita LBP sebesar 18,37% dari seluruh

pasien nyeri (Meliala, 2004).

Di Amerika Serikat, LBP merupakan penyebab terbanyak karyawan tidak

masuk kerja dan menduduki urutan kedua setelah infeksi pernapasan atas. Di

Inggris, LBP menyebabkan sekitar 12,5% dari seluruh angka ”sakit”. Peluang

seseorang dengan LBP untuk kembali bekerja penuh setelah mengalami sindrom

ini secara bermakna berkurang seiring lamanya menderita LBP (Khumaerah,

2011). Data dari National Health Interview Survey (NHIS) tahun 2009,

didapatkan persentase penderita LBP di Amerika Serikat mencapai 28,5%. Angka

ini berada pada urutan pertama tertinggi untuk kategori nyeri yang sering dialami

kemudian diikuti oleh sefalgia dan migren pada urutan kedua sebanyak 16%

(NCHS, 2010).

Secara temporal, NPB terbagi menjadi akut (<6 mingggu), sub akut (7-12

minggu), kronik ( >12 minggu/3 bulan) dan rekuren. Sebagian besar penderita

NPB mengalami rekurensi, yang sebenarnya merupakan bentuk eksaserbasi akut

pada NPB kronik. Penanganan NPB akut yang tidak cepat dan adekuat akan

berakibat progresifitas keluhan menjadi kronik dan rekuren. Selain itu, faktor

psikologis juga turut meningkatkan resiko kronisitas NPB. Kondisi kronik seperti

ini harus dicegah oleh klinisi yang menangani pasien NPB.

 BAB 2
TINJUAN PUSTAKA

2.1. Tulang Belakang

2.1.1. Anatomi dan Fisiologi Tulang Belakang

Tulang belakang secara medis dikenal sebagai columna vertebralis

(Malcolm jayson, 2006). Menurut Evelyn C. Pearce (2006) rangkaian tulang

belakang adalah sebuah struktur lentur yang dibentuk oleh sejumlah tulang yang

disebut vertebrae atau ruas tulang belakang. Diantara tiap dua ruas tulang

belakang terdapat bantalan tulang rawan. Panjang rangkaian tulang belakang pada

orang dewasa mencapai 57 sampai 67 sentimeter. Seluruhnya terdapat 33 ruas

tulang, 24 buah diantaranya adalah tulang terpisah dan 9 ruas sisanya dikemudian

hari menyatu menjadi sakrum 5 buah dan koksigius 4 buah, seperti yang tertera di

Gambar 1.

Tulang vertebrae merupakan struktur komplek yang secara garis besar

terbagi atas 2 bagian, yaitu segmen anterior dan segmen posterior.

a. Segmen anterior, sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga

badan. Segmen ini meliputi korpus vertebrata dan diskus intervebralis yang

diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior di bagian depan dan

ligamentum longitudinale posterior di bagian belakang. Sejak dari oksiput,

ligamen ini menutup seluruh bagian belakang diskus. Mulai dari L1 ligamen ini

menyempit, hingga pada daerah L5-S1 lebar ligamen hanya tinggal separuh

asalnya.

b. Segmen posterior, dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus

spinosus. Satu dengan lainnya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan

 diperkuat oleh ligamen serta otot.

Struktur lain yang tak kalah penting adalah discus intervertebra. Di

samping berfungsi sebagai penyangga beban, discus berfungsi pula sebagai

peredam kejut. Diskus ini terbentuk oleh annulus fibrosus yang merupakan

anyaman serat-serat fibroelastik hingga membentuk struktur mirip gentong. Tepi

atas dan bawah gentong melekat pada end plate vertebra, sedemikian rupa

sehingga terbentuk rongga antar vertebra. Rongga ini berisi nukleus pulposus,

yaitu suatu bahan mukopolisakarida kental yang banyak mengandung air (Pearce,

2006).

Gambar 2.1 Ruas-Ruas Tulang Belakang

(Sumber: Pearce, 2006)
2.1.2. Pembagian Tulang Belakang

Vertebra dikelompokkan dan dinamai sesuai dengan daerah yang

ditempatinya, yaitu:

2.1.2.1. Vertebrae Servikal

Vertebra servikal terdiri dari tujuh tulang atau ruas tulang leher. Ruas tulang

leher adalah yang paling kecil. Ruas tulang leher pada umumnya mempunyai ciri

badan yang kecil dan persegi panjang, lebih panjang ke samping daripada ke

depan atau ke belakang. Lengkungnya besar, prosesus spinosus atau taju duri

ujungnya dua atau bivida. Prosesus transversus atau taju sayap berlubang-lubang

karena banyak foramina untuk lewatnya arteri vertebralis.

2.1.2.2. Vertebrae Torakal

Vertebra torakal terdiri dari dua belas tulang atau nama lainnya ruas tulang

punggung lebih besar dari pada servikal dan disebelah bawah menjadi lebih besar.

Ciri khasnya adalah badan yang berbentuk lebar lonjong dengan faset atau

lekukan kecil di setiap sisi untuk menyambung iga, lengkungnya agak kecil, taju

duri panjang dan mengarah ke bawah, sedangkan taju sayap yang membantu

mendukung iga adalah tebal dan kuat serta memuat faset persendian untuk iga.

2.1.2.3. Vertebrae Lumbal

Vertebrae lumbal terdiri dari lima ruas tulang atau nama lainnya adalah ruas

tulang pinggang, luas tulang pinggang adalah yang terbesar. Taju durinya lebar

dan berbentuk seperti kapak kecil. Taju sayapnya panjang dan langsing. Ruas

kelima membentuk sendi dan sacrum pada sendi lumbo sakral.

2.1.2.4. Vertebare Sakral

Vertebra sakral terdiri dari lima ruas tulang atau nama lainnya adalah

tulang kelangkang. Tulang kelangkang berbentuk segitiga dan terletak pada

bagian bawah kolumna vertebralis, terjepit diantara kedua tulang inominata. Dasar

dari sakrum terletak di atas dan bersendi dengan vertebra lumbalis kelima dan

membentuk sendi intervertebral yang khas. Tapi anterior dari basis sakrum

membentuk promontorium sakralis. Kanalis sakralis terletak di bawah kanalis

vertebra. Dinding kanalis sakralis berlubang-lubang untuk dilalui saraf sakral.

Taju duri dapat dilihat pada pandangan posterior dan sakrum.

2.1.2.5. Vertebrae Kosigeus

Vertebra Kosigeus nama lainnya adalah tulang tungging. Tulang tungging

terdiri dari empat atau lima vertebra yang rudimenter yang bergabung menjadi

satu (Evelyn C. Pearce, 2006).

Fungsi dari kolumna vertebralis atau rangkaian tulang belakang adalah

bekerja sebagai pendukung badan yang kokoh sekaligus juga bekerja sebagai

penyangga dengan perantaraan tulang rawan cakram intervertebralis yang

lengkungannya memberi fleksibilitas dan memungkinkan membungkuk tanpa

patah. Cakramnya juga berguna untuk menyerap goncangan yang terjadi bila

menggerakan berat seperti waktu berlari dan meloncat, dengan demikian otak dan

susmsum belakang terlindung terhadap goncangan. Gelang panggul adalah

penghubung antara badan dan anggota bawah. Sebagian dari kerangka axial, atau

tulang sakrum dan tulang koksigeus, yang letaknya terjepit antara dua tulang

koxa, turut membentuk tulang ini. Dua tulang koxa itu bersendi satu dengan

lainnya di tempat simfisis pubis (Evelyn C. Pearce, 2006).

 Terdapat tiga macam gaya yang bekerja pada regio torakolumbal, yaitu

menekuk, kompresi, dan torsi. Gaya menekuk adalah gaya yang bekerja sejajar

dengan discus intervertebralis. Gaya menekuk membuat vertebrae bergerak ke

arah kanan, kiri, depan, dan belakang. Gaya kompresi merupakan gaya yang

berbanding terbalik dengan gaya menekuk. Gaya kompresi arahnya tegak lurus

dengan garis tengah discus intervertebralis. Sedangkan gaya torsi adalah gaya

yang membuat vertebrae berputar pada porosnya(Rathore, 2014).

Gaya-gaya tersebut dapat menimbulkan masalah pada kesehatan manusia

apabila dilakukan secara berlebihan. Contoh gaya menekuk adalah posisi

vertebrae yang hiperekstensi pada saat pronasi. Posisi ini menghasilkan gaya dari

ligamen-ligamen interspinosus sehingga mengakibatkan trauma pada sendi-sendi

di bagian anterior. Sedangkan perpaduan gaya regangan dan tekanan pada saat

duduk bersandar akan menekan discus intervertebralis(Nordin, 2001).

2.2. Nyeri Punggung Bawah

2.2.1. Definisi

Nyeri punggung bawah atau low back pain adalah nyeri pada daerah

punggung bawah yang berkaitan dengan masalah vertebra lumbar, diskus

intervertebralis, ligamentum diantara tulang belakang dengan diskus, medula

spinalis, dan saraf otot punggung bawah, organ internal pada pelvis dan abdomen

atau kulit yang menutupi area lumbar (Medical dictionary, 2012). Menurut

Suma’mur (2009), low back pain adalah rasa nyeri yang dirasakan pada punggung

bawah yang sumbernya adalah tulang belakang daerah spinal (punggung bawah),

otot, saraf, atau struktur lainnya di sekitar daerah tersebut.

 Gambar 2.2 Nyeri Punggung Bawah
(Sumber: Kravitz, 2009)

Sedangkan menurut Kravitz (2009) Low Back Pain mengacu pada nyeri di

daerah lumbosakral tulang belakang meliputi jarak dari vertebra lumbal pertama

ke tulang vertebra sacral pertama. Ini adalah area tulang belakang dimana bentuk

kurva lordotic. Yang paling sering menyebabkan nyeri pinggang adalah di segmen

lumbal 4 dan 5, seperti yang terlihat pada Gambar 2.

2.2.2. Klasifikasi

Secara temporal, NPB terbagi menjadi akut (<6 mingggu), sub akut (7-12

minggu), kronik ( >12 minggu/3 bulan) dan rekuren. Sebagian besar penderita

NPB mengalami rekurensi, yang sebenarnya merupakan bentuk eksaserbasi akut

pada NPB kronik.

Nyeri punggung bawah berdasarkan sumber :

1. Low Back Pain Spondilogenik

Nyeri yang disebabkan karena kelainan vertebrata, sendi, dan jaringan

lunaknya. Antara lain spondilosis, osteoma, osteoporosis, dan nyeri punggung

miofasial.
2. Low Back Pain Viserogenik

Nyeri yang disebabkan karena kelainan pada organ dalam, misalnya kelainan

ginjal, kelainan ginekologik, dan tumor retroperitoneal.

3. Low Back Pain Vaskulogenik

Nyeri yang disebabkan karena kelainan pembuluh darah, misalnya anerisma,

dan gangguan peredaran darah.

4. Low Back Pain Psikogenik

Nyeri yang disebabkan karena gangguan psikis seperti neurosis, ansietas, dan

depresi. Nyeri ini tidak menghasilkazn definisi yang jelas, juga tidak

menimbulkan gangguan anatomi dari akar saraf atau saraf tepi. Nyeri ini

superficial tetapi dapat juga dirasakan pada bagian dalam secara nyata atau

tidak nyata, radikuler maupun non radikuler, berat atau ringan. Lama keluhan

tidak mempunyai pola yang jelas, dapat dirasakan sebentar ataupun bertahun-

tahun. (PERDOSSI)

Nyeri punggung bawah berdasarkan waktu:

1. LBP akut

Nyeri akut yang berpangkal pada tulang, yaitu: metastasis vertebra,

osteoporosis,osteomyelitis vertebra, fraktur.

Nyeri akut yang berpangkal pada otot dan atau syaraf, yaitu: sindroma nyeri

miofasial,nyeri radikuler tanpa kelainan spinal, hernia nucleus pulposus.

2. LBP kronik

a. Nyeri Nosiseptif somatis, misal: proses degeneratif pada spina dan atau diskus,

spondilolisthesis, sindroma nyeri miofasial

b. Nyeri Nosiseptif viseral, misal: nyeri rujukan dari organ pelvis, rongga

retroperitoneal,kandung empedu, kelenjar pankreas.

c. Nyeri neuropatik, misal: spinal stenosis, neoplasma

d. Nyeri Psikogenik, misal: histeris, depresi

e. Failed Low Back Syndrome

f. Nyeri berkepanjangan pasca terapi, secara khusus diartikan sebagai nyeri

berkepanjangan pasca bedah atau komplikasi pembedahan

g. Non cancer chronic back syndrome

h. Nyeri yang disebabkan oleh sebab organik yang berkaitan dengan kesan nyeri

yang abnormal (Ehrlich, 2003)

2.2.3. Etiologi

Pasien yang datang dengan NPB harus dieksplorasi etiologinya, karena

sebenarnya NPB adalah suatu gejala, bukan penyakit. NPB memiliki beberapa
etiologi yang mendasari kondisi patologisnya yang harus ditentukan untuk
tatalaksana dan prognosisnya.
Etiologi Penyakit
Trauma - Hernia diskus intervetebralis lumbal
- Nyeri punggung bawah muskular/fasia
- Nyeri punggung bawah yang berkaitan dengan fraktur ( fraktur
akibat trauma, fraktur akibat osteoporosis)
Infeksi/inflamasi - Spondilitis Tuberkulosis
- Spondilitis purulen
- Ankylosing spondylitis

Tumor - Metastasis spinal

- Mieloma multipel
- Tumor medula spinalis
Degeneratif - Spondylosis deformans
- Degenerasi diskus intervetebralis
- Nyeri punggung bawah artikular intervetebralis
- Spondilolistesis non spondilolitik lumbalis
- Ankylosing spinal hyperostosis
- Stenosis kanalis spinalis lumbalis
- Osteoporosis
- Facet arthrosis
2.2.4. Faktor Risiko

2.3.4.1. Umur

Nyeri pinggang merupakan keluhan yang berkaitan erat dengan umur.

Secara teori, nyeri pinggang atau nyeri punggung bawah dapat dialami oleh siapa

saja, pada umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada

kelompok umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor

etiologik tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya

nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden

tertinggi dijumpai pada dekade kelima.Bahkan keluhan nyeri pinggang ini

semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.

2.3.4.2. Jenis Kelamin

Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri

pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin

seseorang dapat memengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada

wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus

menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan

tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan

terjadinya nyeri pinggang.

2.3.4.3. Indeks Masa Tubuh (IMT)

Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri

pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan

meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang. Tinggi

badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior

maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.

2.3.4.4. Pekerjaan

Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban

berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab

serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli

pasar yang biasa memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban

berat lebih dari 25 kilogram sehari akan memperbesar risiko timbulnya keluhan

nyeri pinggang.

2.3.4.5. Aktivitas dan Olahraga

Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering

tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan.

Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi

yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran

yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau

seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu

menulis.

Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk

ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang

spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang

bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung

membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban

tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.

Selain sikap tubuh yang salah yang seringkali menjadi kebiasaan, beberapa

aktivitas berat seperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam

dalam sehari, melakukan aktivitas dengan posisi duduk yang monoton lebih dari 2
jam dalam sehari, naik turun anak tangga lebih dari 10 anak tangga dalam sehari,

berjalan lebih dari 3,2 km dalam sehari dapat pula meningkatkan risiko timbulnya

nyeri pinggang. (Adelia,Rizma. 2007)

2.3.4.6. Posisi Tubuh

Posisi lumbal yang berisiko menyebabkan terjadinya nyeri punggung bawah

ialah fleksi ke depan, rotasi, dan mengangkat beban yang berat dengan tangan

yang terbentang. Beban aksial pada jangka pendek ditahan oleh serat kolagen

annular di diskus. Beban aksial yang lebih lama akan memberi tekanan pada

fibrosis annular dan meningkatkan tekanan pada lempeng ujung. Jika annulus dan

lempeng ujung utuh, maka beban dapat ditahan. Akan tetapi, daya kompresi dari

otot dan beban muatan dapat meingkatkan tekanan intradiskus yang melebihi

kekuatan annulus, sehingga menyebabkan robeknya annulus dan gangguan diskus

(Nurfaizin, 2015)

2.2.5. Patofisiologi

Seperti nyeri pada umumnya, NBP dapat terjadi akibat adanya kerusakan

jaringan saraf dan atau non saraf pada punggung bawah. Disamping saraf,

kerusakan dapat pula mengenai tulang vertebrae, kapsul sendi apofisial, anulus

fibrosus otot dan ligamentum. Peregangan (stretching), robekan (tearing), atau

kontusio jaringan-jaringan tersebut dapat terjadi akibat aktivitas seperti

mengangkat beban berat, gerakan memutar tulang belakang dan whisplash injury.

Patofisiologi yang mendasari NPB berkaitan dengan mekanisme nyeri

nosiseptif dan nyeri neuropatik sebagai akibat kerusakan jaringan. Pada NPB yang

kronik dan rekuren, terdapat proses patologis yang disebut sensitisasi sentral.

1. Nyeri Nosiseptif dan Neuropatik

 Nyeri nosiseptif timbul akibat kerusakan pada jaringan non neural dan

aktivasi nosiseptor. Nyeri ini menyertai aktivasi peripheral receptive terminals

dari neuron aferen primer sebagai respon terhadap stimulus kimiawi, mekanik

atau termal yang berbahaya. Di lain pihak, nyeri neuropatik didefinisikan sebagai

nyeri yang disebabkan karena lesi primer sistem saraf somatosensorik. Secara

klinis, istilah nyeri nosiseptif berarti nyeri yang timbul sebanding dengan input

nosiseptif, berbeda dengan yang terjadi pada nyeri neuropatik.

2. Sensitisasi sentral

Pada orang-orang yang menderita LBP, ditemukan kadar Tumour Necrosis

Factor (TNF-) yang positif dengan kadar lebih tinggi daripada orang yang

tidak menderita LBP (Wang, 2008). Hal ini membuat TNF- berperan menjadi

salah satu alur patofisiologi yang mungkin bagi LBP. Pada penelitian lain juga

ditemukan kemungkinan alur patofisiologi lain, yaitu keluarnya growth factor

saraf dari nukleus pulposus yang mengalami degenerasi sehingga menyebabkan

transimi rasa nyeri (Yamauchi, 2009).

2.2.6. Gejala Klinis

Gejala klinis yang utama pada LBP adalah nyeri. LBP dapat bersifat

sementara atau menetap dan lokal atau menjalar. Nyeri juga dapat bersifat dangkal

atau dalam. Hal ini bergantung pada penyebab dan jenis nyeri. Terdapat berbagai

jenis nyeri punggung:

a. Nyeri lokal, terjadi di area tertentu di punggung bagian bawah, nyeri jenis ini

paling sering terjadi. Penyebabnya biasa karena terkilir atau keseleo atau

cedera lainnya.Nyeri biasanya menetap,atau terkadang hilang timbul.Nyeri

 lokal dapat berkurang atau bertambah dengan perubahan posisi. Punggung

bawah dapat sakit saat dipegang, dapat terjadi spasme otot.

b. Nyeri yang menjalar, nyeri bersifat tumpul dan terasa menjalar daripunggung

bawah ke tungkai. Nyeri dapat diikuti dengan nyeri tajam, biasanya hanya

mengenai satu sisi tungkai daripada seluruh tungkai.

c. Nyeri dapat terasa sampai ke kaki atau hanya sampai lutut. Nyeri yang

menjalar biasanya menandakan adanya penekanan pangkal saraf, misalnya

karena HNP, osteoartritis, atau stenosis tulang belakang. Batuk, bersin,

mengedan atau membungkuk sambil menjaga kaki agar tetap lurus dapat

memicu munculnya nyeri. Jika terdapat penekanan berat pada pangkal saraf,

atau jika korda spinalis tertekan, maka akan timbul rasa seperti ditusuk jarum,

atau bahkan mati rasa dan hilangnya fungsi pengendalian berkemih dan

pencernaan (inkontinensia).

d. Referred pain, nyeri dirasakan pada lokasi berbeda dari lokasi penyebab nyeri

sebenarnya. Misalnya, pada pasien dengan serangan jantung, nyeri dirasakan

pada lengan kiri. Nyeri jenis ini pada punggung bawah cenderung bersifat sakit

dan dalam, dan sulit untuk menentukan lokasi asal nyeri. Pergerakan tidak

memperberat nyeri tersebut. (Cianflocco,2013)