BAB I PENDAHULUAN Dalam bahasa Inggris kedokteran, pinggang dikenal sebagai Low Back, secara anatomi pinggang adalah

daerah tulang belakang L1

sampai tulang sacrum dan otot-otot sekitarnya. Daerah pinggang mempunyai fungsi penting pada tubuh manusia, yaitu membuat tubuh berdiri tegak, untuk pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting yang ada didalamnya. Peranan otot-otot erektor truski adalah memberikan tenaga imbangan ketika mengangkat benda (Sidharta Priguna, 1999). Hernia Nucleus Pulposus (HNP) atau herniasi diskus

intervertebralis, yang sering pula disebut sebagai Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral radiculopathies adalah penyebab tersering nyeri pugggung bawah yang bersifat akut, kronik atau berulang (Reni H. Masduchi, 2011). Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana

bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus) mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf (Kevin, 2011; Barbara C.Long, 1996). Penyakit HNP ini bisa terjadi pada seluruh ruas tulang belakang, mulai dari tulang leher sampai tulang ekor (cervical, thorakal, lumbal atau sacrum). Herniasi diskus dapat terjadi pada dua sisi, tetapi lebih sering terjadi pada satu sisi. Keluhan nyeri dapat unilateral, bilateral atau

bilateral tetapi lebih berat ke satu sisi. Daerah sakitnya tergantung di mana terjadi penjepitan, semisal di leher maka akan terjadi migrain atau sakit sampai ke bahu. Bisa juga terjadi penjepitan di tulang ekor, maka akan terasa sakit seperti otot ketarik pada bagian paha atau betis, kesemutan, sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah sesuai dengan

distribusi dermatof

saraf yang terkena terutama pada saat aktifitas

mengangkat beban yang berat dan membungkuk, bahkan bisa sampai pada kelumpuhan. Penderita penyakit ini sering mengeluh hernia diskus lebih banyak terjadi pada daerah lumbosakral, namun juga dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal tetapi kasusnya jarang terjadi. HNP dapat terjadi pada semua usia, rata-rata 35 - 45 tahun (Sidharta Priguna, 1999; Reni H. Masduchi, 2011; Kevin, 2011). Di Amerika hampir 80% dari populasi dewasa pernah mengalami nyeri pinggang dalam kehidupannya (Bose K, Lee EH, 1986). Dari poliklinik unit penyakit saraf RSCM Jakarta dilaporkan bahwa penderita nyeri pinggang bawah pada tahun 1976 sebanyak 5,8% (Judana et all, 1983). Dari poliklinik rematologi RS Sutomo Surabaya pada tahun 1980 sebanyak 17,7% (Effendi et all, 1980). Dari Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta (Suharso et all, 1985) melaporkan penderita nyeri pinggang bawah yang datang berobat ke RSUP Dr. Sardjito sebanyak 190 penderita, 43 diantaranya adalah penderita nyeri pinggang bawah yang disertai nyeri radikuler, ditinjau dari keseluruhan penderita baru (3,75%) maka 190 penderita nyeri pinggang bawah adalah merupakan sebagian kecil saja (5,63%). Tidak dijumpai nyeri pinggang bawah pada pada anak 6-10 tahun, kemudian diikuti 41-50 tahun, kemudian 31-40 tahun dan 5160 tahun. Tahun 1986 didapatkan dari 49 orang penderita nyeri pinggang belakang sebanyak 19 orang menderita HNP (45,24%). HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tetapi kejadiannya meningkat setelah umur 20 tahun. Dengan insidens hernia lumbosakral lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10% (Ratih astarida, 2009).

BAB II PEMBAHASAN

1. Definisi HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang atau dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan. Hernia Nucleus Pulposus (HNP) atau herniasi diskus

intervertebralis, yang sering pula disebut sebagai Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral radiculopathies adalah penyebab tersering nyeri pugggung bawah yang bersifat akut, kronik atau berulang (Reni H. Masduchi, 2011). Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana

bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus) mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf (Kevin, 2011; Barbara C.Long, 1996).

2. Anatomi dan Fisiologi Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah dan diantara ruas-ruas dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram sehingga tulang belakang dapat tegak dan membungkuk. Dan disebelah depan dan belakangnya terdapat kumpulan serabut kenyal yang memperkuat kedudukan ruas tulang belakang. Tulang belakang terdiri dari 30 tulang yang terdiri atas : Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil dan lubang ruasnya besar. Pada taju sayapnya terdapat lubang saraf yang disebut foramen transversalis. Ruas pertama disebut atlas yang memungkinkan kepala mengangguk. Ruas kedua disebut prosesus odontoit (aksis) yang memungkinkan kepala berputar ke kiri dan kekanan. Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju durinya panjang dan melengkung. Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan kuat, taju durinya agak picak. Bagian ruas kelima agak menonjol disebut promontorium. Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas. Ruas-ruasnya menjadi satu sehingga menyerupai sebuah tulang. Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan menjadi

sebuah tulang yang disebut os koksigialis. Dapat bergerak sedikit karena membentuk persendian dengan sacrum.

Secara umum struktur tulang belakang tersusun atas dua kolom yaitu : Kolom korpus vertebra beserta semua diskus intervetebra yang berada di antaranya. Kolom elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri atas lamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars artikularis, ligamentum-ligamentum supraspinosum dan intraspinosum, ligamentum flavum, serta kapsul sendi.

Korpus Merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk silindris yang mempunyai beberapa facies (dataran) yaitu : facies anterior berbentuk konvek dari arah samping dan konkaf dari arah cranial ke caudal. Facies superior berbentuk konkaf pada lumbal 4-5

Arcus Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada korpus menuju dorsal pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan ada tonjolan ke arah lateral yang disebut procesus spinosus.

Foramen vertebra Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus bila dilihat dari columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk suatu saluran yang disebut canalis vetebralisalis, yang akan terisi oleh medula spinalis Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif dan

stabilisasi aktif. Untuk stabilisasi pasif adalah ligament yang terdiri dari : Ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap diskus dan anterior korpus vertebra, ligament ini mengontrol gerakan ekstensi. Ligament longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada bagian posterior dikcus dan posterior korpus vertebra. Ligament ini berfungsi untuk mengontrol gerakan fleksi. Ligament flavum terletak di dorsal vertebra di antara lamina yang berfungsi melindungi medulla spinalis dari posterior. Ligament tranfersum melekat pada tiap procesus tranversus yang berfungsi mengontrol gerakan fleksi. (Kapandji, 1990; Snel S. Richard, 1997).

Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior. Bila dilihat dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau lordosis di daerah servikal, torakal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun masing-masing tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah merupakan satu struktur yang elastis,

melainkan satu kesatuan yang kokoh dengan diskus yang memungkinkan gerakan bergesek antar korpus ruas tulang belakang. Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar. Vertebra torakal berlingkup gerakan yang sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk toraks, sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup gerak yang lebih besar dari torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya makin kecil (Langran, 2006; Jong Syamsuhidayat). Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis,

dan sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra yang berdekatan. Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus dipisahkan dari

tulang yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. Discus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai lumbal atau sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber). Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian utama yaitu: Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis: Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per (coiled spring) Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus Daerah transisi.

Nucleus pulposus Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin, nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.

Vertebral endplate Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra,

membentuk batas atas dan bawah dari diskus (Muki Partono, 2009). Diskus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan pada nucleus disebarkan ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya vertebral end plates. Serabut-serabut annulus fibrosus

mempunyai kemampuan cukup untuk bergerak fleksi dan ekstensi sehingga memungkinkan perubahan bentuk dari nukleus pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus dimungkinkan oleh karena adanya (1) kelenturan, (2)

kemampuan memanjang dan (3) adanya lubrikasi atau pelumasan dari lembaran-lemabaran annulus (Reni H. Masduchi, 2011). Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus

berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan atau beban. Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposus adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah : Ligamentum longitudinal anterior Ligamentum longitudinal posterior Corpus vertebrae dan periosteumnya Ligamentum supraspinosum Fasia dan otot Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical yang terbentang dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas : 8 pasang saraf servical. 15 pasang saraf thorakal. 5 pasang saraf lumbal. 5 pasang saraf sacral. 1 pasang saraf cogsigeal. Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian yaitu substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).

Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan membawa saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai area tubuh. Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas trauma yang diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah leher, hal ini dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan seseorang lumpuh pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat sensasi di bawah leher. Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral mengakibatkan sedikit kehilangan fungsi (Langran, 2006).

10

3. Etiologi Penyebab utama terjadinya HNP adalah cidera, cidera dapat terjadi karena terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Pada posisi gerakan tulang belakang yang tidak tepat maka sekat tulang belakang akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang mendorong cukup besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin yang melingkari nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar sehingga disebut hernia nucleus pulposus. Sebenarnya cincin (annulus) sudah terbuat sangat kuat tetapi pada pasien tertentu di bagian samping belakang (posterolateral) ada bagian yang lemah (locus minoris resistentiae).

Contoh kejadian sehari-hari yang dapat membuat terjadinya HNP adalah sebagai berikut: Mengambil benda yang jatuh dilantai.

11

 Mengejar bola yang cukup jauh dengan ayunan langkah yang tidak akurat saat tennis. Mengepel lantai. Tergelincir saat berjalan. Melompat. Mengambil sesuatu di atas lemari. Membungkuk tiba-tiba. Tiba-tiba berlari mengejar sesuatu. Berpijit dan punggungnya di injak-injak. Beberapa contoh kejadian sehari-hari diatas kadang-kadang begitu saja terjadi, tidak disengaja. Sehingga unsur ketidak sengajaan dan tibatiba memainkan peran yang menonjol tercetusnya HNP (Achdiat Agus, 2009). Bisa juga terjadi karena adanya spinal stenosis, ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, pembentukan osteophyte, degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus (Reni H. Masduchi, 2011).

4. Faktor Resiko Faktor risiko yang tidak dapat dirubah: (Yulvitrawasih, 2011) a. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi. b. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita. c. Riwayat cidera punggung atau HNP sebelumnya. Faktor risiko yang dapat dirubah : a. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang serta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir. b. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.

12

c. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah. d. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah. e. Batuk lama dan berulang. Faktor-faktor yang mempengaruhi: a. Beban yang diperkenankan, jarak angkut dan intensitas pembebanan. b. Kondisi lingkungan kerja yaitu licin, kasar, naik atau turun. c. Keterampilan pekerja. d. Peralatan kerja beserta keamanannya. 5. Patofisiologi Melengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan

menyempitnya atau merapatnya tulang belakang bagian depan, sedangkan bagian belakang merenggang, sehingga nucleus pulposus akan terdorong ke belakang. Prolapsus discus intervertebralis, hanya yang terdorong ke belakang yang menimbulkan nyeri, sebab pada bagian belakang vertebra terdapat serabut saraf spinal serta akarnya, dan apabila tertekan oleh prolapsus discus intervertebralis akan menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian pinggang, bahkan dapat menyebabkan kelumpuhan anggota bagian bawah (Sufitni, 1996). Herniasi atau ruptur dari discus intervertebra adalah protrusi nucleus pulposus bersama beberapa bagian anulus ke dalam kanalis spinalis atau foramen intervertebralis. Karena ligamentum longitudinalis anterior jauh lebih kuat daripada ligamentum longitudinalis posterior, maka

herniasi diskus hampir selalu terjadi ke arah posterior atau posterolateral. Herniasi tersebut biasanya menggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu dengan badan diskus, walaupun fragmen-fragmennya kadang dapat menekan keluar menembus ligamentum longitudinalis posterior dan masuk lalu berada bebas ke dalam kanalis spinalis. Perubahan morfologik

13

pertama yang terjadi pada diskus adalah memisahnya lempeng tulang rawan dari korpus vertebra di dekatnya. Pada tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat

sirkumferensial. Karena adanya gaya traurnatik yang berulang, sobekan itu menjadi lebih besar dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya menunggu waktu dan bisa terjadi pada trauma berikutnya. Gaya presipitasi itu dapat diasumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan waktu terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya. Menjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke

korpus tulang belakang di atas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertebralis. Sobekan sirkumferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl atau merupakan kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia atau siatika. Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nucleus pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan berada di sisi lateral. Tidak akan ada radiks yang terkena jika tempat herniasinya berada di tengah. Pada tingkat L2, dan terus ke bawah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi yang berada di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus intervertebral ini mengalami lisis, sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

14

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastis.

15

Sela intervertebra lumbal L4-L5 dan L5-S1 adalah yang paling sering terkena, terutama L5-S1. Sedangkan L3-L4 merupakan urutan berikutnya. Ruptur diskus lumbal yang lebih tinggi jarang dan hampir selalu akibat trauma masif. Karena hubungan anatomis pada vertebra lumbal, protrusi diskus biasanya menekan radiks saraf yang muncul satu vertebra di bawahnya. Jika terdapat fragmen diskus bebas, biasanya mengenai radiks yang muncul di atas diskus yang mengalami herniasi. Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena: Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang

berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi

permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nucleus pulpolus melalui anulus dengan menekan akarakar saraf spinal. Pada umumnya herniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih banyak bergerak (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis). Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1. Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar

16

cairan sehingga tekanan intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil (Partono Muki, 2009; Sylvia,1991). Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak langsung pada diskus intervertebralis akan

menyebabkan komprensi hebat dan herniasi nucleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal maka terjadilah herniasi. Protrusi atau ruptur nucleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nucleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cidera.

6. Klasifikasi Macnabs Classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRI menjadi : Bulging Disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati batas diskus tetapi anulus tetap intak. Proalapsed Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang mengalami robekan yang tidak komplit. Extruded Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang mengalami robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak ligamentum longitudinalis posterior. Sequesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus fibrosus yang telah robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos pulposus yang berada didalam diskus dan telah berada dalam kanal. Menurut lokasi penonjolan Nucleous Pulposus, terdapat 3 tipe :

17

Central, tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat menimbulkan gangguan pada banyak akar saraf bila mengenai cauda equina atau nielopati apabila mengenai medula spinalis.

Posterolateral, pada umunya terjadi pada

vertebra lumbalis

sehubungan dengan menipisnya ligamentum longitudalis posterior pada daerah tersebut, misal HNP vertebra L4-L5 akan menimbulkan iritasi pada akar saraf L5. Far-laterall foraminal, tidak selalu didapatkan gejala nyeri punggung bawah. Mengenai akar saraf yang terekat, misal HNP vertebra L4L5 akan mengenai akar saraf L4 (Reni H. Masduchi, 2011). Berdasarkan lesi terkenanya terbagi atas : Hernia Lumbosacralis Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka pada posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nucleus pulposus pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus dapat diam di tempat atau ditunjukkan atau dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya atau jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi extruded dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya terjadi pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai sebuah serabut atau beberapa serabut saraf. Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler. Hernia Servikalis Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang
18

normal menghilang. Otot-otot

leher spastik, kaku kuduk, refleks

biseps yang menurun atau menghilang. Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali dengan beberapa kerusakan kulit. Hernia Thorakalis Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese, kadang-kadang gejala dan mengacu pada

serangannya mendadak dengan paraparese.

7. Manifestasi Klinis

19

Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang terkena. Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual. Sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis kandung kemih, dan kelemahan sfingter ani. Sakit pinggang yang diderita pun akan semakin parah jika duduk, membungkuk, mengangkat beban, batuk, meregangkan badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan analgetik akan menghilangkan sakit yang diderita. Keluhan awal biasanya nyeri punggung bawah (low back pain) yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak, sering intermitten, walaupun kadang-kadang nyeri tersebut onsetnya

mendadak dan berat. Nyeri ini terjadi akibat regangan ligamentum longitudinalis posterior, karena diskus itu sendiri tidak memiliki serabut nyeri. Nyeri tersebut khas yaitu diperhebat oleh aktivitas dan pengerahan tenaga serta mengedan, batuk, atau bersin. Nyeri ini biasanya menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan. Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebra yang menyebabkan nyeri dan membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh. Ada jenis yang akut dan ada jenis yang berlangsung perlahan. Jenis yang berlangsung perlahan kadang-kadang lebih lama sembuhnya. Nyeri bersifat tumpul dan semakin bertambah bila pinggang bergerak, ketika berjalan pasien akan memiringkan tubuh ke arah badan yang sehat

20

semata-mata bertujuan untuk membuka ruang lebih luas bagi bagian ruas tulang belakang yang bermasalah. Setelah periode waktu tertentu, timbul nyeri pinggul dan sisi

posterior atau posterolateral paha serta tungkai sisi yang terkena, yang biasanya disebut skiatika atau iskialgia. Ada kalanya pasien mengeluh nyeri pada tepi luar telapak kaki (S1) dan tepi luar betis dan paha dalam (L3-L4-L5). Ini semua bergantung pada radian saraf pinggang yang terkena dorongan dari nucleus pulposus yang merosot tersebut. Pasien tidak tahan duduk lama apalagi bila duduk bersila. Sebentar-sebentar pasien akan menjulurkan kaki, gejala ini sering disertai rasa baal dan kesemutan yang menjalar ke bagian kaki yang dipersarafi oleh serabut sensorik radiks yang terkena. Kekuatan otot tungkai pada umumnya tidak terlalu terganggu, namun sensasi raba mungkin dapat berkurang. Pada keadaan yang tidak lazim dimana protrusi diskus sentral terjadi dengan adanya kanalis spinalis yang sempit pada regio lumbal, kompresi kauda ekuina dapat timbul, dengan paraparesis dan hilangnya tonis sfingter. Sindrom klaudikasio palsu telah dilaporkan dengan nyeri tungkai bila beraktivitas, akibat sekunder dari kompresi intermitten kauda ekuina (Achdiat Agus, 2009; Mansjoer Arif et all). Tanda dan gejala yang spesifik pada berbagai jenis HNP adalah (Ratih astarida, 2009) : a. Henia Lumbosakralis Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri

21

tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal. Sindrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri dari: Kekakuan atau ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki. Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks.

b. Hernia Servicalis Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis). Atrofi di daerah biceps dan triceps. Refleks biceps yang menurun atau menghilang. Otot-otot leher spastik dan kaku kuduk.

c. Hernia thorakalis Nyeri radikal. Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis. Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia.

8. Diagnosis 1. Anamnesis Manifestasi klinis yang timbul juga tergantung pada lokasi HNP terjadi: Postero-lateral: disamping nyeri pinggang, juga akan memberikan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Postero-sentral: mengakibatkan nyeri pinggang oleh karena menekan ligamentum longitudinal yang bersifat peka nyeri. Mengingat bahwa medulla spinalis berakhir pada vertebra L1 atau tepi atas L2, maka HNP kearah postero-sentral vertebra L2 tidak akan melibatkan medulla spinalis. Yang mungkin terkena adalah kauda equina, dengan gejala dan tanda berupa rasa nyeri yang dirasakan mulai dari pinggang, daerah perineum, tungkai sampai

22

kaki, refleks lutut dan tumit menghilang yang sifatnya unilateral atau asimetris. Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha bagian belakang, dan tungkai bawah bagian atas). Sifat nyeri disebabkan oleh HNP adalah: Nyeri mulai dari bokong, menjalar ke bagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah. (sifat nyeri radikuler). Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara dua krista iliaka). Nyeri spontan Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat. Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

23

2. Pemeriksaan Fisik Pada posisi berdiri tampak adanya skoliosis. Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi sebagai berikutb: 1. Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus. a. Tes Laseque (straight leg raising = SLR) Dilakukan fleksi tungkai yang sakit dalam posisi lutut ekstensi. Tes normal bila tungkai dapat difleksikan hingga 8090 derajat. Tes positif bila timbul rasa nyeri di sepanjang perjalanan saraf iskhiadikus sebelum tungkai mencapai kecuraman 70 derajat. Tes ini terutama meregangkan saraf spinal L5 dan S1, sedangkan yang lain kurang diregangkan. Beberapa variasi dari tes ini adalah dorsofleksi kaki yang akan menyebabkan nyeri bertambah (Bragards sign) atau dorsofleksi ibu jari kaki (Sicards sign). b. Tes Laseque menyilang / crossed straight leg raising test (Tes OConell). Tes ini sama dengan tes Laseque tetapi yang diangkat tungkai yang sehat. Tes positif bila timbul nyeri radikuler pada

24

tungkai yang sehat (biasanya perlu sudut yang lebih besar untuk menimbulkan nyeri radikuler dari tungkai yang sakit). 2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal. a. Tes Naffziger Dengan menekan kedua vena jugularis selama 2 menit atau dengan melakukan kompresi dengan ikatan

sfigmomanometer selama 10 menit tekanan sebesar 40mmHg sampai pasien merasakan penuh di kepala. Dengan penekanan tersebut mengakibatkan tekanan intrakranial meningkat yang akan diteruskan ke ruang intratekal sehingga akan

memprovokasi nyeri radikuler bila ada HNP. b. Tes Valsava Dalam berbaring atau duduk, pasien disuruh mengejan. Nyeri timbul ditempat lesi yang menekan radiks spinalis daerah lumbal. 3. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan radiologis (Achdiat Agoes, 2009; Mansjoer Arif et all) Foto polos vertebrae Sebaiknya dilakukan dari 3 sudut pandang yaitu AP, lateral dan oblique. Informasi yang diperoleh dari pemeriksaan ini adalah: Adanya penyempitan ruang intervertebralis dapat

mengindikasikan adanya HNP. Pada HNP dapat juga dilihat skoliosis vertebra kesisi yang sehat dan berkurangnya lordosis lumbalis Dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan patologis lainnya seperti proses metastasis, fraktur kompresi. Mielografi Mielografi adalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat struktur kanalis spinalis dengan memakai kontras.

25

Bahan kontras dibagi atas kontras negatif yaitu udara dimana sekarang sudah tidak dipakai lagi dan kontras positif yang larut dalam air (misal: Dimer-X, Amipaque, Conray 280). Adapun prosedur mielografi adalah sebagai berikut: Mielografi asendens: Zat kontras disuntikkan kedalam ruang subarachnoid melalui pungsi lumbal. Pada fluroskopi kolom zat kontras tampak jelas karena tidak tembus oleh sinar rontgen, sehingga terlihat radiopak. Dengan merendahkan ujung rostral kolumna vertebralis, maka kolom zat kontras akan bergerak ke rostral. Apabila ruang subarachnoid tersumbat oleh karena proses desak ruang ekstradural atau intradural-ekstrameduler

menindih medulla spinalis, maka kolom zat kontras terhalang (berhenti). Mielografi desendens: Zat kontras dimasukkan kedalam sisterna serebromedularis melalui pungsi oksipital. Dengan fluoroskopi kolom zat kontras diikuti pengalirannya kearah kaudal bila ujung kaudal kolumna vertebralis direndahkan. Blok yang diperlihatkan berarti batas atas proses desak ruang yang menghasilkan sindrom kompresi medula spinalis. Zat kontras yang ditindihi oleh masa secara langsung atau tak langsung memperlihatkan bentuk yang khas sesuai sifat kompresi tersebut. Konfigurasi defek kontras memberikan informasi mengenai lokasi proses desak ruang yang menindihi medula spinalis. Foto-foto yang diambil dalam posisi: prone dengan sinar AP, lateral, oblik (kalau perlu), prone dengan sinar horizontal (kalau perlu). Gambaran khas pada HNP adalah terlihat adanya indentasi pada kolom zat kontras di diskus yang mengalami herniasi. HNP yang besar dapat menyebabkan blokade total kanalis spinalis sehingga sering dicurigai sebagai tumor. Kelainan yang ditemukan pada

26

mielografi yaitu HNP, tumor ekstra dan intradural, kelainan kongenital serta arakhnoiditis. Magnetic Resonance Imaging Keunggulan MRI adalah: Sangat sensitif untuk menilai morfologi jaringan lunak Mampu menghasilkan penampang dalam berbagai arah potongan tanpa mengubah posisi pasien Tidak menggunakan sinar radiasi Dapat membedakan antara jaringan padat, lemak/non lemak, cairan, umur perdarahan dan pembuluh darah Tidak invasive

Pada MRI, dapat terlihat gambaran bulging diskus (annulus intak), herniasi diskus (annulus robek) dan dapat mendeteksi dengan baik adanya kompresi akar-akar saraf atau medula spinalis oleh fragmen diskus.

27

b. Pemeriksaan neurofisiologi Pemeriksaan EMG dapat membedakan lesi radiks dengan saraf perifer atau iritasi radiks dengan kompresi radiks. Pada iritasi radiks akan terlihat potensial yang besar dan polifasik dengan durasi yang melebar pada otot-otot segmen yang bersangkutan. Sedangkan pada kompresi radiks, selain temuan seperti diatas juga terlihat adanya fibrilasi dengan atau tanpa positif sharp waves pada otot-otot segmen yang bersangkutan atau pada otot-otot

paravertebral. Menghilangnya H-refleks pada satu sisi atau perbedaan H-refleks >1,5 milidetik pada kedua sisi menunjukkan adanya kompresi radiks. c. Pemeriksaan laboratorium Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa darah perlu diperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang metabolik, tumor metastasis pada vertebra dan mononeuritis diabetika dapat menimbulkan gejala menyerupai gejala HNP.

28

d. Pungsi lumbal Manfaat tindakan ini tidak terlalu bermakna. Bila terjadi blokade total maka dijumpai peningkatan kadar protein LCS dan tes Queckenstedt positif 9. Diagnosis Banding a. Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang berprotein tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi. b. Spondylolisthesis
Spondylolisthesis adalah kelainan yang disebabkan perpindahan ke depan (masuk; tergelincir) satu bodi vertebra terhadap vertebra di bawahnya. Tersering L4-L5.

c. Spondylosis
Spondylosis adalah kelainan degeneratif yang menyebabkan hilangnya suktur dan fungsi normal spinal. Walaupun peran proses penuaan adalah penyebab utama, lokasi dan percepatan degenerasi bersifat individual. Proses degeneratif pada regio cervical, thorak, atau lumbal dapat mempengaruhi discus intervertebral dan sendi facet.

d. Arthiritis. e. Anomali colum spinal. (Kalim et al, 1996)

10. Penatalaksanaan Penatalaksanaan hernia nucleus pulposus dapat dilakukan beberapa terapi antara lain: (Achdiat Agoes, 2009; Mansjoer Arif et all) Terapi Konservatif Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf,

memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa
29

persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan. Terapi konservatif meliputi: a. Tirah baring Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang. b. Medikamentosa 1. Analgetik dan NSAID 2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot 3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan 4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi. 5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis c. Terapi fisik Traksi pelvis Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan. Diatermi/kompres panas/dingin Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

30

Korset lumbal Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme. Latihan Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat. Proper body mechanics Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut: Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung. Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri. Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul. Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan. Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban

31

diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada. Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan. Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit. Terapi Operatif Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: Defisit neurologik memburuk. Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual). Paresis otot tungkai bawah.

Laminectomy Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina

vertebralis, dapat dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit oleh protrusi nukleus pulposus.

32

 Discectomy Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy

dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery). Mikrodiskectomy Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan ray dan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut

chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu.

33

Larangan Peregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali mengangkat benda atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan membungkuk. Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya gejala setelah episode awal.

BENAR

34

35

Saran Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan tempat tidur harus dipasang papan atau plywood agar kasur jangan melengkung. Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Penderita diperbolehkan untuk tidur miring dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut. Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa penderita tidak boleh bangun untuk mandi dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar orang sakit diperbolehkan meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan kecil di pot sambil berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal lebih berat lagi. Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri. Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai, setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan sambil berbaring terlentang atau miring harus diajurkan. Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat dilakukan pelvic traction, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara pelvic traction, sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak menjemukan penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang cukup lama bahkan terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion excersise dan abdominal excersise. Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan. Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika, maka orang sakit
36

diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh. Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan

analegtika serta nasehat untuk jangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap membungkuk. Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri radikuler penting artinya. Dengan demikian ia datang kembali dan sakit pinggang yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik.

11.

37